Revisión del plan de actuación en urgencias frente a hemorragias masivas

AUTORES

1. Javier Cervera Pastor. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Sevil Aguareles. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.  
3. Aitor Sagastagoya Martínez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Pablo Muñoz Torrealba. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Omar Gómez García. Diplomado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. María Nieves Mirón Sierra. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia masiva es una patología frecuente que representa un problema a nivel mundial y se estima que supone 1.9 millones de muertes por año. La causa mayoritaria son los traumatismos, responsables de un 50% de las muertes en las primeras 24 horas. Otras causas frecuentes a destacar son las hemorragias intra y postoperatorias, así como las hemorragias postparto y gastrointestinales, siendo éstas últimas una de las principales causas de muerte potencialmente reversibles.

Cuando una hemorragia es rápida, la hemorragia es importante, disminuye el transporte de oxígeno a la sangre, y se agotan temporalmente los factores de coagulación, dando lugar a una hemorragia difícil de parar. La extensión de la hipovolemia se encuentra entre el volumen de la pérdida hemática total y el volumen de sangre circulante, que en un adulto sano es aproximadamente el 7,5% del peso ideal, por lo que una pérdida de sólo un 20% de ese volumen dará lugar a signos y síntomas de shock¹.

PALABRAS CLAVE hemorragia masiva, shock hipovolémico, shock hemorrágico, hemoderivados, hemorragia, deterioro hemodinámico.

ABSTRACT

Massive bleeding is a common pathology that represents a worldwide problem and is estimated to account for 1.9 million deaths per year. The majority cause is trauma, responsible for 50% of deaths in the first 24 hours. Other common causes of note are intra- and postoperative hemorrhages, as well as postpartum and gastrointestinal hemorrhages, the latter being one of the leading causes of potentially reversible death. When bleeding is rapid, bleeding is significant, oxygen transport to the blood decreases, and coagulation factors are temporarily depleted, resulting in bleeding that is difficult to stop. The extent of hypovolemia lies between the volume of total blood loss and the volume of circulating blood, which in a healthy adult is approximately 7.5% of ideal weight, so a loss of only 20% of that volume will result in signs and symptoms of shock¹.

KEY WORDS

Massive bleeding, hypovolemic shock, haemorrhagic shock, hemorrhage, hemorrhage, haemodynamic deterioration.

INTRODUCCIÓN

Shock hipovolémico vs shock hemorrágico:

El shock hipovolémico se produce debido a una disminución brusca o rápidamente progresiva del volumen intravascular, y por ende del retorno venoso. Este, según las leyes descritas en la ecuación de Frank-Starling, repercute negativamente en el volumen eyectivo y finalmente en el gasto cardiaco. El contexto clínico sugerente es el trauma, parto, sangrado digestivo, embarazo ectópico roto, deshidratación severa y otras patologías que impliquen pérdida de volumen circulante efectivo de cualquier tipo. En este tipo de shock, antes de iniciar tratamiento hay que descartar que la causa se deba a un taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o contusión miocárdica².

El shock hemorrágico es un ejemplo de shock hipovolémico derivado de una hemorragia masiva, y una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos y en pacientes de trauma. A pesar de los avances en el conocimiento y manejo del sangrado masivo, el shock hemorrágico da cuenta de la mayoría de las muertes potencialmente prevenibles, del 80% de las muertes intraoperatorias y de la mitad de las muertes en el primer día de hospitalización después de un trauma^3,4.

Por tanto , cuando se habla de shock hipovolémico es un concepto más general y

hay que tener en cuenta el mecanismo que ha causado el shock para adoptar la medida más correcta, y en el shock hemorrágico la principal medida será el control de la hemorragia y la reposición de líquidos⁵.

El sangrado gastrointestinal y los traumatismos son las causas más comunes de hemorragia. Otras causas de shock hemorrágico incluye: rotura de aneurisma aórtica abdominal, sangrado espontáneo por anticoagulación y sangrado posparto secundario a placenta previa o desprendimiento de placenta⁶.

Hemorragia masiva:

Las definiciones de hemorragia masiva que más se utilizan en la literatura científica, y que pueden tener el valor de iniciar la logística de aplicación de un protocolo específico de hemorragia masiva son:

• Atendiendo a parámetros clínicos:
  • Pérdidas de sangre evidentes niveles III y IV de la clasificación de American College of Surgeons: Hipotensión (PAS < 85 mmHG), taquipnea (> 30 respiraciones/minuto) y alteraciones del sistema nervioso central (bajo nivel de conciencia, paciente confuso o letárgico).
  • Cualquier pérdida importante de sangre provoca shock hemorrágico.
  • Puntuación mayor de 2 en la escala ABC (Assessment of Blood Consumptions).
• Atendiendo a la temporalidad:
  • Pérdidas medibles de sangre ≥ 150 mL/min durante 10 minutos o más.
  • Pérdida del 50% del volumen sanguíneo en unas tres horas.
  • Cuatro unidades de concentrado de hematíes en 1 hora y siguen sangrando⁷.

Ante la presencia de un paciente con una hemorragia masiva el equipo multidisciplinar del servicio de Urgencias tiene que establecer un proceso organizativo en el manejo de la transfusión masiva, a la par que se establecer pautas generales para intentar detener la hemorragia, revertir cualquier anticoagulación previa, corregir alteraciones en la coagulación, establecer pautas en la resucitación, y en la administración de fluidos y componentes sanguíneos incluyendo derivados plasmáticos.

Transfusión masiva:

La transfusión masiva es definida como la administración de 10 CH en 24 horas, en caso de sangrado masivo⁸. Otras definiciones incluyen el uso de 3 unidades globulares en una hora o 4 unidades de productos sanguíneos en 30 minutos^9,10.

La activación del Protocolo de transfusión masiva se realizará cuando se cumplan ciertos criterios :

• Pacientes con pérdidas sanguíneas que cumplan requisitos de Shock Hemorrágico grado III-IV (más de 1,5L o del 30% del volumen sanguíneo) más sangrado evidente o sospechado en cualquier momento de su evolución.
• Aquellos pacientes que han sido transfundidos o se prevé la transfusión de 4 unidades de Concentrados de Hematíes en menos de 4 horas y que se encuentran hemodinámicamente inestables con o sin sangrado esperado continuo.

OBJETIVOS
Generales:

Identificar grado y origen de la hemorragia para poder detener la hemorragia en el menor tiempo posible, mantener la oxigenación tisular y evitar la triada mortal, así como detener la hiperfibrinolisis, asegurar la formación del coágulo, aumentar la producción de trombina y asegurar la funcionalidad plaquetaria.

Específicos:

Conocer el procedimiento de actuación ante una hemorragia masiva para alcanzar los objetivos clínicos de :

• Tº corporal > 35ºC ( usando calentadores de infusión para fluidos y sistemas de calentamiento externos si hay hipotermia severa).
• Hipotensión permisiva ( TAS 80-100 mmHg), evitando una reposición de volumen muy agresiva que pueda causar serios problemas tales como:
  • Edema, el síndrome compartimental y la lesión pulmonar aguda.
  • Empeoramiento de la anemia, trombocitopenia y coagulopatía derivada de la hemodilución.
  • Exacerbación del sangrado por una posible disrupción de los coágulos.
• Normoventilación : Saturación de oxígeno > 92%, en lesión cerebral aguda.

> 94%. Se asegurará en todo momento un adecuado soporte ventilatorio. Se recomienda la normoventilación con un volumen/minuto de 8-10 ml/kg/min, a la par que se controla la normocapnia.

MATERIAL Y MÉTODO

La actualización del tema se ha realizado con una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos:

SCIELO, PUBMED, ELSEVIER, CUIDEN.

RESULTADOS

El tratamiento de una hemorragia masiva persigue los objetivos / resultados de mantener la oxigenación tisular, detener la hemorragia y evitar el “diamante letal”: Hipotermia – Acidosis – Coagulopatía – Hipocalcemia.

Estos son procesos retroalimentados que incrementan el sangrado y agravan el pronóstico.

Tras el diagnóstico se debe:

Pedir sangre desesperada y fibrinógeno a Banco de sangre, y CCP (concentrados de complejo protrombínico) a farmacia. Seguidamente se inicia el 1º escalón.

1^o ESCALÓN:

• Reanimación ABC y control del sangrado:
• Oxígeno con mascarilla a 15 lpm. (FiO2 100% y alto flujo)
• Canalización de 2 vías de calibre grueso.( 14-16G) o centrales 8-9 F.
• Sondaje vesical.
• Monitorización : TA, FC, FR, sat O2, Tª.
• Mantener la Presión de Perfusión. Limitar el objetivo tensional: TAS 85-90 y TAS mayor de 100 si TCE, Cardiopatía isquémica y ancianos ( hipotensión permisiva). No se recomienda el uso de fármacos vasopresores inicialmente como sustituto de la fluidoterapia. Sólo cuando no se consigue alcanzar adecuada TA o hay un breve compromiso circulatorio.
• Administrar volumen para restaurar volemia usando dispositivos que permitan fluidoterapia de alto flujo y calentamiento de los mismos.
• Máximo 2 litros de cristaloides o 1 litro coloides, para evitar coagulopatía. Se realizará con suero salino 0.9 % o RL a dosis 20-25 ml / kg a pasar en 20 min. Tras la sobrecarga inicial con cristaloides, alternar con coloides para mantener objetivos clínicos y hemodinámicos^(12-13).
• Realización de Pruebas de laboratorio: hemograma (Hb, Hto,Plaquetas,leucocitos); bioquímica (lactato, iones incluyendo calcio iónico, función renal); coagulación (TP, TTPa y fibrinógeno) , gasometría (pH, exceso Bases) y pruebas cruzadas para solicitar petición de transfusión.
• Monitorización de Iones : Con el objetivo guía de conseguir Ca iónico >0.9 mmol/L, INR < 1.5, un Ph > 7,2 , Lactato < 4 mmol/L y un EB> -6.
• Administrar:
  • Ácido tranexámico (Amchafibrin 30 mg/kg) derivado sintético de la lisina que inhibe competitivamente la plasmina y el plasminógeno. Existe evidencia sólida para su uso en todos los pacientes politraumatizados con hemorragia significativa (estudio CRASH)⁽¹⁴⁾ así como su uso en cirugías electivas. Con el estudio WOMAN, también se recomienda su uso en pacientes con hemorragia obstétrica¹⁵. Evitar su uso en hemorragias subaracnoideas y hematuria de origen renal.
  • Fibrinógeno (FBN) 25-50mg/kg: La hipofibrinogenemia es habitual en la coagulopatía que acompaña a la hemorragia masiva. Existen dos fuentes de fibrinógeno: el plasma fresco congelado ( PFC) y el concentrado de fibrinógeno. Siempre se han de administrar por una vía diferente al ácido tranexámico.
  • ClCa (GluCa) 10 ml cada 2-3 CH: Para alcanzar Ca ++ > 1.1mmol/L.

El gluconato de calcio es la forma preferida de calcio intravenoso, ya que el cloruro de calcio tiende a causar irritación local cuando se usa por vía periférica y debe administrarse por vía venosa central. Si existen signos de hiperpotasemia o de hipocalcemia la administración se debe realizar en bolo, siendo indispensable la monitorización electrocardiográfica por el riesgo de aparición de arritmias. La dosis recomendada para tratar la hipocalcemia si hay hemorragia que requiere transfusión de hemocomponentes es de 5-10 mg/kg de cloruro de calcio o de 15 a 30 mg/kg de gluconato de calcio¹⁶.

• • Vitamina K (konakion 10 mg): Se recomienda la administración de vitamina K intravenosa (10 mg) en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K. Se recomienda no administrar en un contexto similar en aquellos pacientes con un anticoagulante oral de acción directa.

2º ESCALÓN:

Concentrados de complejos protrombínico (CCP) (PROTHROMPLEX 600 UI, BERIPLEX 500 UI, OCTAPLEX 500 UI): El concentrado de complejo protrombínico contiene factores de coagulación vitamina K dependientes, además también contiene citrato de sodio, heparina sódica y antitrombina III.

3º ESCALÓN:

Si el paciente no mejora con carga inicial, cuando hay una pérdida severa o activa de sangre y, una vez descartado otro tipo de shock (4T; Taponamiento cardíaco, neumotórax a Tensión, Tóxicos y TEP/IAM. 4H; Hipotermia, Hipoxemia, Hipovolemia, Hiper/hipopotasemia). Se inicia la transfusión masiva. Se realizará según régimen transfusional para conseguir Hb 7-9g/dl , plaquetas > 50000/ui y para aportar, con el PFC,factores de coagulación, fibrinógeno, incluyendo procoagulantes, anticoagulantes, albúmina e inmunoglobulinas¹⁷.

Una vez finalizado el PHM se debe de notificar a Banco de Sangre y devolver los fármacos a farmacia y los hemoderivados al Banco, tras confirmar que los CH y PFC han estado fríos, y las plaquetas a temperatura ambiente.

CONCLUSIONES
Es evidente que el profesional de enfermería juega un papel primordial durante todo el proceso de Reanimación de la hemorragia masiva, tanto en la realización de técnicas invasivas y no invasivas que se le realiza al paciente, control de constantes vitales del paciente, administración de fármacos y hemoderivados, así como, la correcta gestión y coordinación con servicios como Banco de Sangre y Farmacia, para que haya una eficiente y rápida actuación.

Por lo tanto, es importante que el personal de Enfermería esté entrenado y tenga los conocimientos necesarios para que la práctica se lleve a cabo de una forma óptima y segura, y que brinde bienestar al paciente.

En esta práctica se pueden presentar riesgos de efectos adversos, por lo tanto, es necesario que el equipo de salud encargado tenga conocimiento claro y cumpla estrictamente los protocolos establecidos en cada institución, de modo que no pongan en riesgo la salud e integridad de la persona.

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