AUTORES
- Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Irene León Romera. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova Zaragoza.
- Noemí Martín Aznar. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Patricia Santos Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Sara Monzón Martín. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Javier Vicente Guillén. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
RESUMEN
Objetivos: El objetivo principal del trabajo es detectar los síntomas del síndrome de abstinencia del tabaco desde la perspectiva del paciente, para adecuar las intervenciones de enfermería en la deshabituación tabáquica.
Metodología: El tipo de estudio es descriptivo y transversal. Se selecciona una muestra de 133 pacientes (77 mujeres, 56 hombres) de la consulta de APTA (Asociación de Prevención del Tabaquismo en Aragón) de Zaragoza. Los pacientes llevan una semana sin fumar y se les pregunta sobre si han padecido alguno de los síntomas del síndrome de abstinencia del fumador (insomnio, irritabilidad, ansiedad, inquietud, dificultad en la concentración, ánimo depresivo, aumento del apetito) a la semana de dejar de fumar. Los pacientes valoran el grado de intensidad del síntoma en una escala del 0 al 3 siendo 3 el grado máximo de sensación del síntoma.
Resultados: Haciendo la media de las puntuaciones que los pacientes asignan al grado del síntoma que padecen se obtienen los siguientes resultados: insomnio 0’50, irritabilidad 0’64, ansiedad 0’88, inquietud 0’66, dificultad en la concentración 0’39, ánimo depresivo 0’52, aumento del apetito 0’86.
Conclusiones: El síntoma más prevalente es la ansiedad, seguido muy de cerca del aumento del apetito. Mientras que el síntoma que menos padecen este grupo de pacientes es la dificultad en la concentración. En las mujeres el síntoma que más padecen es la ansiedad con 0,99 de puntuación media, mientras que los hombres el más prevalente es el aumento del apetito con 0,89 puntos.
PALABRAS CLAVE
Tabaco, abstinencia del fumador, nicotina, deshabituación tabáquica, ansiedad.
Objectives: The main objective of the paper is to describe the withdrawal symptoms of snuff from the patient’s perspective.
Methods: A sample of 133 patients (77 women, 56 men) of the query APTA (Association for Smoking Prevention in Aragon) from Zaragoza. Patients wear a week without smoking and are asked whether they have had any of the withdrawal symptoms of smoking (insomnia, irritability, anxiety, restlessness, difficulty concentrating, depressed mood, increased appetite) a week quit. Patients assessed the intensity of the symptom on a scale of 0 to 3 with 3 being the maximum degree of symptom sensation.
Results: Using the average of the scores assigned to patients suffering symptom level out the following results: 0.50 insomnia, irritability 0’64, 0’88 anxiety, restlessness 0.66, difficulty concentrating 0’39, depressed mood 0.52, 0.86 increased appetites.
Conclusions: The most prevalent symptom is anxiety, closely followed increased appetite. While the symptom least have this group of patients is the difficulty in concentration. In women who suffer most from the symptom is anxiety with average score of 0.99, while men the most prevalent is the increased appetite with 0.89 points.
KEY WORDS
Snuff, abstinence from smoking, nicotine, smoking cessation, anxiety.
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es la gran epidemia, prevenible, más importante del último siglo, en los países desarrollados. El agente causal “el tabaco” es el responsable directo de múltiples patologías en la población capaces de producir enfermedad, discapacidad y muerte. Para hacerle frente los Gobiernos de los diferentes países adoptan medidas en materia de prevención tomando especial relevancia a la implicación de los profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales para minimizar el impacto en la salud y evitar, en la medida de lo posible, el inicio del consumo.
El tabaco es la principal causa de morbimortalidad evitable y el factor de riesgo de 6 de las 8 causas principales de muerte en el mundo, hasta el punto de que la OMS (Organización Mundial de la Salud) considera “la lucha antitabaco como la medida preventiva más útil para la prolongación de la vida y la mejora de la salud”. El tabaco mata en Europa alrededor de 700.000 personas y la previsión es que matará a más de 175 millones de personas en todo el mundo en el periodo comprendido entre los años 2005-20301.
Reseñar que el humo exhalado por el fumador y el proveniente del propio cigarro en combustión en el ambiente es inhalado involuntariamente por las personas ocasionando el denominado tabaquismo pasivo y que la evidencia científica ha demostrado que también provoca problemas graves de salud.
Las políticas de prevención y control del tabaquismo, son necesarias para hacer frente a esta epidemia. Actualmente en el Parlamento Europeo se está discutiendo las nuevas Directivas de los Productos del Tabaco, con la finalidad reseñada anteriormente y no exenta de dificultades por las presiones del lobby de la potente industria del tabaco2. En lo referente a las medidas en materia legislativa y sanitaria, se está demostrando que son eficaces en la consecución de ambientes libres de humo de tabaco. La regulación de la publicidad a través de estos procesos legislativos están haciendo frente al comienzo de consumo y posterior adicción, que comienza en el 80% de los casos antes de los 18 años de edad, el objetivo prioritario de estas medidas es proteger al no fumador y evitar o minimizar al inicio del consumo de tabaco.
El tabaquismo, según la última edición de la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE-10), publicada por la OMS, es una enfermedad crónica de carácter adictivo producida por la dependencia al tabaco y exposición ante el mismo. Esta adicción es producida por una de las principales sustancias del tabaco: la nicotina. El proceso que ocasiona esta adicción es muy parecido a la que determina la adicción a otras dogas como la cocaína o la heroína.
La nicotina no es el único elemento que interviene en la dependencia al tabaco, lo hace junto con otros componentes químicos (más de 4500 descritos). Los factores conductuales (aceptación social, publicidad, accesibilidad, disponibilidad, presión para el consumo…) y psicológicos (creencias, expectativas, oralidad, manualidad, cotidianidad…) también favorecen el aumento de la dependencia.
En la época actual el tratamiento contra el tabaquismo es multicomponente, esto quiere decir que este tratamiento considera fundamental la relación de los componentes anteriormente mencionados para dar con una solución a todos de manera conjunta utilizando diferentes métodos terapéuticos, no solo farmacológicos sino también los psicológicos, sobre todo los implicados en la conducta y dependencia de fumar3.
Según la OMS el síndrome de abstinencia es el “conjunto de síntomas con grado de intensidad y agrupamiento variables que aparecen al suspender o reducir el -consumo de una sustancia psicoactiva que se ha consumido de forma repetida, habitualmente durante un período prolongado o/y en dosis altas. El síndrome puede acompañarse de signos de trastorno fisiológico”5. En el caso del fumador el síndrome de abstinencia constituye un conjunto de síntomas ocasionados por nuestro organismo para responder a la falta de administración de nicotina. Algunos de estos síntomas pueden ser: irritabilidad, frustración o ira, inquietud, insomnio, dificultad en la concentración, depresión, aumento del apetito, etc. En cualquier caso estos síntomas no se cronifican y no son una excusa para volver a fumar6.
En ocasiones el síndrome de abstinencia se confunde con el síndrome de dependencia que según la OMS es “el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognitivos y fisiológicos que pueden desarrollarse tras el consumo repetido de una sustancia. Normalmente, estos fenómenos comprenden: un poderoso deseo de tomar la droga, el deterioro del control de su consumo, el consumo persistente a pesar de las consecuencias perjudiciales, la asignación de mayor prioridad al consumo de la droga que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia y una reacción de abstinencia física cuando se deja de consumir la droga”5.
IMPACTO DEL TABACO SOBRE LA SALUD:
Tras diversas investigaciones clínicas y epidemiológicas la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer y la OMS han declarado que el humo ambiental del tabaco es un agente cancerígeno del grupo “A” y el principal contaminante de los espacios cerrados7.
El tabaco mata cada año en Europa alrededor de 700.000 personas.. Comparando las cifras del tabaco con otras causas de muerte como los accidentes de tráfico (43.000 personas) o el consumo de drogas (38.000), observamos el gran problema que abarca2.
La prevalencia del consumo del tabaco en la mayoría de países europeos es mayor en hombres que en mujeres de edades medias (El 44% de los consumidores de tabaco son mujeres y el 56% hombres). El 70% se inicia en el tabaco antes de los 18 años, el 90% antes de los 25. Y esta cifra se ve aumentada año tras año. Aunque en algunos países se ha empezado a estabilizar o incluso a disminuir. Pero la realidad es que, a nivel mundial, por el aumento de consumo en los países del tercer mundo, promovido por la industria del tabaco, cada vez hay un mayor número de fumadores y fumadoras, y los que fuman, fuman más cigarrillos8. Las principales razones para abandonar el tabaco son la salud (60%), el precio (35%) y por presión social (30%)2.
La producción de las empresas tabaqueras es de 5 billones de cigarrillos al año (casi 1000 cigarrillos por cada hombre, mujer y niño que habitan el planeta). El mayor país consumidor de cigarrillos en el mundo es China (con aproximadamente 1350 billones de cigarrillos al año.). Así cada día se fuman en el mundo unos 15.000 millones de cigarrillos.
En cuanto a los jóvenes de 15 años de edad que fuman al menos una vez por semana en la población de Europa, España está situada en cuanto a varones en la media y sin embargo presenta unas cifras muy altas en mujeres. En este rango de edad la prevalencia del consumo tabáquico está, generalmente, aumentando8.
La prevalencia del tabaquismo varía según los países. En porcentajes inferiores al 25% están países como Italia y Portugal. Del 25 al 30% Francia, Alemania, Reino Unido. A más del 30 % se sitúa a España, Polonia y Grecia2.
En referencia a España el tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2011, la prevalencia del consumo de cigarrillos es del 24.0%, descenso significativo en referencia a 2006, en la que la cifra de fumadores era del 26,4%, siendo la cifra más baja de los últimos 25 años. El patrón de consumo de tabaco varía según el sexo. La prevalencia más alta se da en hombres 31,6% frente a un 21,5 en mujeres9.
El tabaquismo continúa produciendo estragos en la salud pública de España, en 2001 se estimó que 54.000 personas murieron debido al consumo del tabaco. La mortalidad atribuible al tabaquismo en adultos de 35 años y más en España aumentó de 37.259 en 1978 a 54.233 en 2001, lo que indica que existe un incremento relativo en el número de muertes atribuibles al tabaquismo en ese período de años8.
Se han establecido hasta 25 enfermedades distintas causadas por el consumo de cigarrillos, pero sólo 4 de ellas son las responsables de los dos tercios de los fallecimientos: cáncer de pulmón, EPOC, cardiopatía isquémica, ACV. El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente y el que provoca mayor morbimortalidad10.
Por otro lado, la principal causa de EPOC es el consumo de tabaco, se estima que el 80-90% de los pacientes que padecen EPOC son fumadores y que esta es la causa responsable de su enfermedad. Esta enfermedad es responsable del 20% de los fallecimientos a causa del consumo del tabaco.
El tabaquismo está considerado por la OMS una enfermedad crónica y como en todas las enfermedades crónicas existen niveles de atención al fumador que dependen de las características clínicas del paciente y de las características del entorno sanitario. Una comunicación fluida entre los distintos niveles sanitarios y unos protocolos de actuación claramente establecidos permitirán optimizar los recursos y ampliar y mejorar la asistencia a los fumadores.
Las medidas de prevención y control del tabaquismo, deben ir acompañadas de unas políticas asistenciales y legislativas eficaces. Para conseguir esto, en España se aprobó la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de Medidas Sanitarias frente a Tabaquismo y Reguladora de la Venta, el Suministro, el Consumo y la Publicidad de los Productos del Tabaco. Esta Ley contiene varios capítulos dedicados a “la regulación de las disposiciones generales, las limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco, la regulación de su publicidad, promoción y patrocinio, medidas de prevención del tabaquismo, de promoción de la salud y de facilitación de la deshabituación tabáquica, así como el régimen de las infracciones y sanciones11.”
La ley 28/2005 a pesar de ser innovadora en lo que respecta a la exposición al humo ambiental se mejoró para elevar el nivel de protección de la población, por ello fue modificada por la ley 2010 del 30 de diciembre12.
NIVELES ASISTENCIALES EN TABAQUISMO:
Como en todas las enfermedades crónicas, existen niveles de atención al fumador que dependerán de las características clínicas del paciente y de las características del entorno sanitario. Una comunicación fluida entre los distintos niveles sanitarios y unos protocolos de actuación claramente establecidos permitirán optimizar los recursos y ampliar y mejorar la asistencia a los fumadores.
Consulta antitabaco en atención primaria:
Alrededor del 70% de la población acude a la consulta de atención primaria al menos una vez al año, y que los fumadores lo hacen más frecuentemente que los no fumadores. Este hecho ofrece una oportunidad para que los profesionales sanitarios promuevan la deshabituación tabáquica y proporcionen ayuda eficaz a la gente que ha decidido dejar de fumar13.
Las consultas médicas especializadas y el ingreso hospitalario:
En una consulta especializada la intervención básica que se maneja es el consejo antitabaco, es necesario que lo realicen todos los profesionales ya que se ha mostrado muy eficaz tanto para la población que acude a consultas externas como la población que está ingresada en el hospital por un problema secundario al tabaquismo14.
La intervención consiste en recomendar seriamente al paciente que deje de fumar. Esta recomendación debe ser acompañada de un documento y emplear 3-5 minutos para que sea efectiva. Es el método con mejor relación coste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar15.
En las consultas de los médicos especialistas y en los ingresos hospitalarios de que atienden a pacientes con enfermedades derivadas del tabaco, además de una intervención que incluya un diagnóstico avanzado del grado de tabaquismo que tiene el paciente (motivación y dependencia), es preciso establecer un plan de seguimiento y tratamiento.
La deshabituación tabáquica se afronta según en la etapa en la que se encuentre inmerso el fumador, pasando desde la intervención breve que consiste en preguntar al paciente sí fuma, aconsejarle a abandonar el hábito tabáquico, valorar qué disponibilidad y motivación tiene el paciente para dejarlo, y fijar citas para continuar el seguimiento. Este tipo de intervenciones está abierto a todo fumador que se plantea abandonar el hábito.
Toda intervención intensiva debe incluir estrategias conductuales y cognitivas y tratamiento farmacológico. La tasa de éxito de dejar de fumar con el tratamiento farmacológico es del 40% mientras que sin tratamiento es del 5%.
La consulta especializada en tabaquismo:
La existencia de unidades especializadas en tabaquismo con dedicación plena al estudio de esta enfermedad facilitará el desarrollo de nuevas técnicas y de nuevos fármacos capaces de controlar esta epidemia.
Hay un porcentaje importante de fumadores que quieren dejar de fumar, que lo hacen por sí mismos por eso algunos piensan que existen tendencias que no terminan de ver clara la idoneidad de este tipo de consultas. Pero muchos estudios indican que las intervenciones sanitarias intensas son mucho más eficaces y con un porcentaje mayor de abandonos en el tiempo16.
Los fumadores que acudan a este tipo de consultas deben hacerlo después de haber sido atendidos por un profesional sanitario que haya valorado sus características de tabaquismo y haya considerado que derivarlo a este tipo de consultas puede resultar beneficioso para su tratamiento. La consulta no debería atender a fumadores que acuden sin derivación específica de un profesional sanitario. Los criterios de derivación a la unidad especializada en tabaquismo establecidos son17:
Personas fumadores en fase de preparación que tras haber realizado varios intentos serios de abandono del consumo del tabaco correctamente tratados por un profesional sanitario, no han logrado dejar de fumar.
Personas fumadoras con enfermedades psiquiátricas que estando controladas deseen abandonar el tabaco.
Personas fumadoras con enfermedades graves cuyo tratamiento requiera un seguimiento intenso y la realización de exploraciones específicas (cardiopatía isquémica descompensada o de menos de tres meses de evolución, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) con complicaciones, hipertensión arterial descompensada, arritmias cardíacas graves no controladas, etc.
Personas fumadoras con otros trastornos adictivos.
Fumadoras embarazadas que deseen dejar de fumar y no puedan conseguirlo sin ayuda especializada.
Este tipo de asistencia sanitaria debe proporcionar tres tipos de formato: individualizada, grupal y telefónica.
En el caso de las consultas individualizadas, los pacientes serán vistos en no menos de siete ocasiones y cada una de ellas durará no menos de 15 minutos.
Objetivos de la visita basal (20-40 min): Realizar la historia clínica, realizar la historia de tabaquismo, elección del día D, consejos para la fase de preparación, explicación de los síntomas del síndrome de abstinencia, prescripción del tratamiento.
Exploraciones en la visita basal: cooximetría, ECG (electrocardiograma) si procede, espirometría si procede, determinación de niveles de cotinina si procede.
Objetivos de la visita de seguimiento (15-20 min): explicar la importancia de guardar abstinencia completa, control de la evolución de los síntomas del síndrome de abstinencia, control de la utilización del tratamiento farmacológico, individualización del tratamiento psicológico y provisión de soporte social intratratamiento.
Exploraciones en la visita de seguimiento: cooximetría, y determinación de los niveles de cotinina si procede.
En las consultas grupales, los pacientes serán atendidos a lo largo de 7-9 sesiones de grupo que tendrán una duración de entre 45-90 minutos.
Objetivos de la terapia grupal en la sesión de preparación: presentación de los miembros del grupo y de los terapeutas, información sobre el programa de tratamiento, elección del día D, consejos para la fase de preparación, explicación de los síntomas de abstinencia.
Objetivos de la sesión del día D: explicar la importancia de guardar abstinencia completa, información sobre el tratamiento farmacológico prescrito, consejos sobre técnicas de afrontamiento, provisión de soporte social intratratamiento, explicación de los síntomas del síndrome de abstinencia.
Objetivos de las sesiones de seguimiento: control de la evolución de los síntomas del síndrome de abstinencia, control de la utilización del tratamiento farmacológico, preparación para el próximo período de tiempo.
Objetivos de la sesión final: Discutir situación de alto riesgo, aconsejar técnicas de afrontamiento, recomendar abstinencia completa.
La asistencia telefónica debería prestarse en aquellos casos en los que el paciente tiene dificultades para acudir a consulta, en aquellos en los que solo es necesario una intervención menos intensa, o en aquellos en los que una intervención puntual y directa se hace necesaria18.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO:
Uno de los aspectos más importantes a considerar es el de detectar en qué etapa se encuentra inmerso el fumador antes de administrar el tratamiento adecuado; es de utilidad para todos los niveles asistenciales el estudio realizado y posterior establecimiento de las fases por Prochaska y Diclemente que evidencian que el paso de ser consumidor a abstinente se realiza en varias fases. Las describieron de la siguiente manera:
– Etapa precontemplativa: los fumadores no ven necesario dejar de fumar porque creen que no les supone ningún beneficio.
– Etapa contemplativa: los fumadores se plantean la posibilidad de dejar de fumar, aunque no hagan nada objetivo al respecto.
– Etapa de decisión y acción: las personas deciden dejar de fumar y realizan acciones para ello, por ejemplo acudiendo a consulta para que le ofrezcan ayuda. Aquí las actividades terapéuticas surtirán mayor efecto ya que el paciente está predispuesto a dejar de fumar.
– Etapa de mantenimiento: El paciente se encuentra en abstinencia tabáquica evitando recaídas.
– Etapa de recaída: Esta etapa estuvo considerada muchos años un fracaso en el tratamiento de tabaquismo. En otras enfermedades crónicas que también presentan recaídas en su evolución como HTA, diabetes, etc. Estas no son consideradas como un fracaso en el tratamiento. El resultado del mismo depende de lo que se haga con las recaídas, por ello son consideradas una etapa más del proceso. Hay que evitar que se den, evidentemente, pero cuando suceden hay que saber reevaluar y ver qué mecanismo de la terapia ha fallado19.
Tratamiento conductual. Coaching.
El coaching es una herramienta muy útil para que el paciente deje de fumar. “El coaching es un proceso de cambio personal que ayuda a pasar de una situación actual a una deseada. Un cambio de pensamientos, de actitudes, de conducta. En definitiva, obtener mejoras de una manera rápida y eficiente20”.
Es una técnica que están empleando muchos sanitarios en pacientes con enfermedades crónicas.
En cuanto a tratamiento farmacológico, actualmente, existen 3 terapias: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), tratamiento con bupropión, tratamiento con vareniclina.
La primera consiste en la administración de nicotina por una vía diferente al consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia. Hasta la actualidad se han utilizado diferentes vías: chicles, parches transdérmicos, vaporizadores nasales, inhaladores o vaporizadores orales, comprimidos, bolsitas y tabletas sublinguales. La cantidad administrada de nicotina deberá ser suficientemente reducida, para no crear dependencia21.
El bupropión es un antidepresivo monocíclico, y es el primer tratamiento contra el tabaquismo que no introduce la nicotina. El bupropión ha demostrado aumentar la tasa de éxito en los intentos de abandono del tabaco18. El bupropión es un polvo cristalino, blanco, de sabor amargo, que es muy soluble en agua y puede producir anestesia local en la mucosa oral. En España (Zyntabac®) está disponible en comprimidos de liberación controlada de 150 mg. El bupropión actúa de la misma manera que la nicotina liberando dopamina en determinadas áreas del cerebro que estimula la recompensa placentera y da lugar al uso y a la dependencia continuada de la sustancia, aunque el bupropión actúa de manera menos intensa que la nicotina, su acción es igual de eficaz en el tratamiento de la dependencia al tabaco22.
La vareniclina es el tercer medicamento específico para dejar de fumar aprobado en España, tras la TSN y el bupropión. Diversos estudios afirman que la vareniclina es más eficaz que el bupropión, aunque tiene más efectos adversos, sobre todo problemas psiquiátricos.
Existen numerosas técnicas alternativas relacionadas con el abandono del tabaco. Estas alternativas utilizan diferentes medios de acción: técnicas de relajación, acupuntura, hipnosis, ondas electromagnéticas, rayos infrarrojos, homeopatía. Estas técnicas están alejadas del mundo de la medicina y psicología y por lo tanto no tienen una base científica en la que apoyar su teoría. La evidencia desaconseja su utilización ya que algunas pueden ser perjudiciales para la salud. La eficacia de estas técnicas siempre dependerá de si verdaderamente el paciente tiene la voluntad necesaria para dejar de fumar23.
El uso de cigarrillos electrónicos:
Los cigarrillos electrónicos son dispositivos que segregan pequeñas dosis de nicotina mediante un proceso de calentamiento electrónico sin combustión. Su eficacia y seguridad no está claramente definida en la actualidad.
Existen estudios que concluyen que pueden ser eficaces para dejar de fumar como el publicado en 2011 en el American Journal of Preventive Medicine24.
Otro estudio realizado por Polosa R. et al; señala que el uso del cigarrillo electrónico puede reducir el consumo de tabaco en fumadores que no quieren dejar de fumar25.
Son pocos los estudios realizados sobre la eficacia para dejar de fumar y/o disminuir el consumo de tabaco mediante los cigarrillos electrónicos, por lo que no hay suficiente evidencia científica para recomendar su uso.
Un reciente posicionamiento del European Network of Smoking Prevention (ENSP) basado en un documento reciente de la OMS, nos da luz sobre el papel del cigarrillo electrónico:
-No debe ser considerado como un producto comercial ordinario.
– Si se permiten en el mercado, debe ser regulado.
– Si se comprueba su eficacia científicamente como un método para dejar de fumar seguro y efectivo, debe tener una licencia como un producto médico por la Agencia Europea del Medicamento26.
Otra forma de ver el tema es la que expone la organización británica Action on Smoking and Health ASH que en un documento reciente de enero de 2013 concluye que los cigarrillos electrónicos, convenientemente regulados para asegurar su eficacia y seguridad, podrían usarse dentro de una estrategia de reducción del daño causado por el consumo de tabaco. Para aquellos fumadores que no quieran o puedan dejar de fumar, inhalar nicotina puede ahorrarles los demás compuestos tóxicos que lleva un cigarrillo27.
La abstinencia del tabaquismo constituye la mejor medida profiláctica frente a las enfermedades ocasionadas por el consumo del tabaco.
El profesional de enfermería deberá identificar los patrones de consumo del tabaco, los trastornos relacionados con este hábito y las tentativas previas del abandono del mismo. También instruirá a los pacientes acerca de la naturaleza adictiva de la nicotina y le explicará los síntomas que genera la abstinencia (ansiedad, irritabilidad, cefalea, alteraciones del sueño…) elaborando un plan en colaboración con el paciente.
Para elaborar dicho plan nos será de utilidad saber en qué fase se encuentra inmerso el fumador.
En la fase de precontemplación, los fumadores no tienen intención de dejar de fumar y evitan toda información que les ayude, tomando una actitud defensiva ante el profesional de enfermería. Se debe dar al fumador una información breve a modo de consejo, aclarando qué dejar de fumar le va a suponer una mejora en la calidad de vida.
En la fase de contemplación se puede dar a los pacientes una colaboración terapéutica que les motive a dejarlo. Son receptivos a los consejos que les proporcionamos y buscan información negativa sobre el tabaco.
En la fase de acción el fumador ha dejado de fumar y la situación se prolonga hasta el sexto mes. El fumador tiene más riesgo de caer y el profesional de enfermería es muy importante en este aspecto, en la superación de los momentos de debilidad, proponiendo habilidades y procedimientos para reforzar su autoestima.
En la fase de mantenimiento el fumador lleva seis meses sin fumar y ha superado el síndrome de abstinencia a la nicotina, consiguiendo un estilo de vida saludable. “Es importante que los fumadores comprendan que progresar desde un fumador actual hasta ser considerado un exfumador, es un largo proceso y no un hecho puntual28,29”.
Una vez valorado al paciente, el profesional de enfermería emitirá uno o varios diagnósticos de enfermería, los 3 diagnósticos NANDA más habituales relacionados con este tema son:
– Mantenimiento ineficaz de la salud (00061) derivado del consumo del tabaco.
– Afrontamiento inefectivo (00069) relacionado con el consumo del tabaco.
– Negación ineficaz (00072) relacionada con el no reconocimiento del consumo abusivo y la dependencia a la nicotina.
Estos diagnósticos nos dirigirán a la elaboración del plan de cuidados, en el que obtendremos unos resultados esperados (NOC) a través del establecimiento de una serie de intervenciones de enfermería (NIC), teniendo siempre en cuenta las necesidades del paciente fumador30.
Tras analizar aspectos clínicos, epidemiológicos y sociológicos, este estudio pretende reforzar la hipótesis de que es necesario mejorar el control, la promoción y venta del tabaco para conseguir una reducción del consumo entre los jóvenes. Otros puntos importantes serían aumentar la información sobre las consecuencias del tabaquismo pasivo e introducir un circuito adecuado de asistencia al fumador con programas integrales que incluyan la financiación.
Partiendo de la premisa; el tabaco es una enfermedad, la enfermería asume un papel muy importante en la prevención y el tratamiento contra el tabaquismo.
Los profesionales de enfermería deben educar al paciente a llevar una vida saludable abandonando el hábito tabáquico y concienciar a la población sobre los factores de riesgo que este hábito implica.
También deberán asumir su papel como terapeutas en la consulta de deshabituación tabáquica siendo un ejemplo para sus pacientes en el estilo de vida en cuanto a salud.
¿Por qué el fumador no abandona el hábito? Porque tiene que afrontar el síndrome de abstinencia. El papel del profesional de enfermería es muy importante para ayudar al paciente a superar este síndrome. Las recaídas son la principal dificultad que se puede encontrar el profesional de enfermería y el propio fumador. Por eso es muy importante evitarlas.
Por todo lo expuesto, se deduce que el profesional de enfermería debe implicarse en proceso de deshabituación tabáquica para ayudar al paciente afrontar el síndrome de abstinencia, principal factor implicado en las recaídas y así, con los medios existentes para ello ayudarle en el proceso.
Reseñar que tras una exhausta búsqueda bibliográfica no se hallaron estudios parecidos por parte del profesional de enfermería. Por lo tanto este es un estudio inédito para aportar la necesaria implicación de enfermería ante el síndrome de abstinencia tabáquico.
Describir los signos y síntomas del síndrome de abstinencia del tabaco desde la perspectiva del paciente, para adecuar las intervenciones de enfermería.
Describir la importancia del papel de enfermería en la deshabituación tabáquica para mejorar la atención sobre los pacientes que quieren dejar de fumar.
Explicar cuáles son los síntomas del síndrome de abstinencia.
Valorar al paciente que padece tabaquismo.
Explicar los cuestionarios para identificar a los pacientes.
Describir los resultados obtenidos tras la valoración de los síntomas.
El tabaquismo se debe abordar de una manera preventiva, captar fumadores y hacerles un plan de seguimiento en la consulta de deshabituación tabáquica.
La prevención debe abordar 3 elementos del problema: el tabaco, el consumidor y el entorno. Existen varias estrategias para que puedan realizarse:
Las actuaciones sobre el entorno son responsabilidad de los Gobiernos, éstos aprueban medidas legislativas que ayudan a proteger la salud en el medio ambiente.
Otras estrategias consisten en disminuir la demanda del tabaco mediante información general. Las personas que realizan este tipo de información suelen ser las que trabajan en el ámbito sanitario; las dedicadas a la enseñanza y personas que salen en los medios de comunicación. La educación sanitaria es el elemento con mayor capacidad preventiva en salud. Los profesionales de la sanidad son las personas más influyentes (positiva o negativamente) para que las personas adopten actitudes y conductas sanitarias18.
A pesar de los efectos adversos que produce el tabaquismo y las medidas implantadas por los gobiernos para disminuir la incidencia de esta enfermedad, existen personas que no quieren dejar de fumar o tienen dificultad para hacerlo.
El estudio es del tipo cuantitativo descriptivo transversal.
ÁMBITO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN:
Pacientes que acuden en el año 2012 a la consulta especializada de deshabituación tabáquica APTA de Zaragoza.
La consulta de APTA en Zaragoza está situada en el centro de salud de Muñoz Fernández en paseo Sagasta. Los terapeutas (médicos, enfermeros y psicólogos) valoran al paciente fumador y los síntomas del síndrome de abstinencia además de promover la deshabituación tabáquica con los fumadores que quieren dejar de serlo y así constituir junto con ellos un plan de seguimiento y tratamiento.
La consulta de APTA es un organismo independiente del Sistema Nacional de Salud.
Muestra de 133 pacientes de la población anteriormente mencionada que acuden por segunda vez a consulta llevando al menos una semana sin fumar.
El paciente se pone en contacto con la consulta de APTA mediante llamada telefónica. Tras la llamada se le cita el primer día y se le envía a su domicilio el cuestionario (ver anexo 1) que aportará en su primera cita y el cual es recogido y almacenado en una base de datos para uso del personal sanitario de la consulta.
Los pacientes psiquiátricos sólo inician la deshabituación tabáquica con autorización del psiquíatra, ya que el tratamiento para dejar de fumar puede ser contraproducente con el tratamiento indicado por su médico.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN.
– Fumadores mayores de 18 años que acuden a la consulta de APTA.
– Llevar una semana sin probar el tabaco.
– Ser menor de 18 años.
– No dejar de fumar la semana previa a la valoración de los síntomas.
– Recaer en el hábito tabáquico la semana previa a la valoración de los síntomas.
– Sexo (variable cualitativa), la muestra está compuesta por 77 mujeres y 56 hombres.
– Edad (variable cualitativa); se divide a los participantes de la muestra en 6 grupos de edad. (18 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años, 60 a 69 años y mayores de 70 años). La edad media de los pacientes de la muestra es de 47,98.
– Insomnio (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de insomnio a la semana de dejar de fumar.
– Irritabilidad (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de irritabilidad a la semana de dejar de fumar.
– Ansiedad (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de ansiedad a la semana de dejar de fumar.
– Inquietud (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de inquietud a la semana de dejar de fumar.
– Dificultad en la concentración (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de dificultad para concentrarse a la semana de dejar de fumar.
– Ánimo depresivo (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de ánimo depresivo a la semana de dejar de fumar.
– Aumento del apetito (variable cuantitativa), el paciente valora de 0 a 3 su grado de aumento del apetito a la semana de dejar de fumar.
A los pacientes se les pregunta de manera oral si han padecido alguno de los siguientes síntomas: Insomnio, irritabilidad, ansiedad, inquietud, falta de concentración, alteración del estado de ánimo y aumento de apetito. Se utilizará la aplicación de una escala enumerada del 0 al 3, siendo 0 el grado mínimo de sensación del síntoma y 3 el grado máximo en el que se percibe el síntoma.
En este trabajo se basará en los criterios de abstinencia nicotínica (DSM-IV TR). Estos criterios son los más clarificantes para saber qué síntomas son los que aparecen más frecuentemente en las personas que acuden a esta consulta cuando llevan una semana sin fumar.
Cuestionario de selección de pacientes.
En el cuestionario se recogen los datos del paciente (nombre, teléfono, domicilio, correo electrónico, profesión, edad, estado civil, nivel educativo), las medidas antropométricas del paciente (altura, peso), preguntas sobre su historia con el tabaco (inicio del consumo, consumo actual, intentos anteriores a éste de dejar de fumar, beneficios propios que piensa conseguir abandonando el tabaco), preguntas sobre el entorno tabáquico del paciente (pareja o familiar fumador, ámbito laboral, ocio, medicaciones) y preguntas sobre las medidas de reducción del consumo del tabaco (publicidad, medidas legislativas, educación sanitaria).
Además el cuestionario contiene varios test útiles para el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.
– El test de Richmond sirve para averiguar el grado de motivación que tiene el paciente para dejar de fumar.
– Test de Glover-Nilsson: este cuestionario nos informa sobre el comportamiento del fumador. Consta de 11 ítems que se puntúan en una escala de 0 a 4. Las preguntas 1,4 y 5 miden la dependencia psicológica, las preguntas 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10 miden la dependencia gestual, y la pregunta 11 mide la dependencia social. Si el paciente saca una puntuación del 0 al 11 tiene dependencia leve, si la puntuación es de 12 a 22 dependencia moderada, de 23 a 33 dependencia fuerte y de 34 a 44 dependencia muy fuerte. El objetivo de este cuestionario no orienta sobre el tipo de terapia conductual a realizar con cada paciente sino la intensidad de la intervención. Cuanta mayor puntuación más intensiva será la terapia.
– Test de Fagerström: es el test más difundido para el estudio del tabaquismo. Es un cuestionario sencillo y breve que consta de seis preguntas con respuesta múltiple. Cada respuesta lleva asociada una puntuación que oscila de 0 a 10, de manera que, a mayor puntuación, mayor dependencia. Fagerström propone la siguiente clasificación de dependencia física de la nicotina:
– Dependencia muy baja, si se obtiene una puntuación de 0 a 1.
– Dependencia baja, si la puntuación es de 2-3 puntos.
– Dependencia moderada, si la puntuación es de 4 a 5 puntos.
– Dependencia alta, si la puntuación es de 6-7 puntos.
– Dependencia muy alta cuando la puntuación es de 8-10 puntos.
Es una herramienta muy útil para clasificar la dependencia a la nicotina y para establecer o modificar pautas terapéuticas.
El síntoma principal que más afecta a los pacientes de la muestra tras una semana sin fumar es la ansiedad. Con una media de 0,88 puntos según la escala de valoración. Seguido muy de cerca está el aumento de apetito con 0,86 puntos de media. Según un estudio de Cícero Guerrero A. et al29 la ansiedad la padecen el 30-65% de los fumadores y suele aparecer a los 2-3 primeros días de abandonar el consumo del tabaco, manteniéndose hasta las 4 semanas.
El síntoma que menos sufren los pacientes es la disminución en la concentración con una media de 0,39 puntos según la escala de valoración. El insomnio, según el estudio de Cícero Guerrero A. et al.29, es el síntoma más asociado con la abstinencia del tabaco en los primeros días, sin embargo en este estudio es el segundo síntoma que menos padecen los pacientes con 0,50 puntos de media.
Diferenciando datos respecto al sexo, comprobamos que a las mujeres les afecta más el síndrome de abstinencia ya que sacan mayor puntuación en todos los síntomas excepto en el aumento del apetito. El síntoma que en mayor grado afecta a las mujeres es la ansiedad con una media de 0,99 puntos según la escala de valoración. Sin embargo, el síntoma que más afecta a los hombres es el aumento del apetito con 0,89 de media.
Para las mujeres el síntoma más significativo es la dificultad en la concentración con 0,43 de media mientras que en los hombres es el ánimo depresivo con 0,25 puntos de media.
El síntoma que más difieren hombres y mujeres es el ánimo depresivo, los hombres sacan un 0,25 de media y las mujeres un 0,69. Hay que tener en cuenta que estos datos siguen el patrón normal ya que el índice de depresión en las mujeres es mayor que en hombres según el estudio de Pendino R. et al.30.
Diferenciando datos respecto a la edad. Se ha considerado dividir a los participantes en 6 grupos de edad que se reflejan en la figura 5. Las tablas que la siguen muestran las medias de cada uno de los síntomas por separado según la edad:
Insomnio: las personas del estudio comprendidas entre 50 y 59 años son las que más insomnio sufren la primera semana de dejar de fumar. Los que menos insomnio padecen son los pacientes del estudio que tienen entre 60 y 69 años.
Irritabilidad: afecta en mayor medida a las personas del estudio que tienen entre 30 y 39 años mientras que las personas con edades comprendidas entre 60 y 69 y los mayores de 70 son las que menos irritabilidad sufren tras una semana sin fumar.
Ansiedad: el grupo de edad comprendido entre 40 y 49 años es el que más ansiedad presenta a la semana de dejar de fumar, superando el 1 en puntuación media. Los pacientes mayores de 70 años son los que menos padecen ansiedad.
Inquietud: también los pacientes del estudio que tienen entre 40 y 49 años son los que más inquietud presentan a la semana de dejar de fumar. En el lado contrario tenemos a los más jóvenes (18-29) y a los más mayores (>70) que tienen una puntuación de 0,4 en la media de inquietud y que por lo tanto son los grupos de edad que menos padecen este síntoma.
Dificultad en la concentración: el grupo de edad comprendido entre 40 y 49 años es el que más dificultad tiene para concentrarse sin probar un cigarrillo en la última semana mientras los que menos padecen este síntoma son los pacientes que se encuentran en el grupo de edad de 18 a 29 años.
Ánimo depresivo: son los más jóvenes los que más sienten que su ánimo está depresivo mientras que los pacientes con edades comprendidas entre 50 y 59 años son a los que menos les afecta este síntoma tras estar una semana sin fumar.
Aumento del apetito: las personas entre 60 y 69 años son las que más padecen este síntoma mientras que las personas mayores de 70 años son las que menos lo sufren a la semana de dejar de fumar.
Los síntomas del síndrome de abstinencia del tabaco son valorados desde la perspectiva del paciente utilizando una escala del 0 al 3 (siendo 3 el máximo grado de intensidad y 0 el mínimo) en cada uno de estos.
Los pacientes fueron seleccionados mediante un cuestionario proporcionado en su primera visita a la consulta de APTA.
El papel de enfermería es muy importante para que los pacientes puedan superar los síntomas del síndrome de abstinencia. El profesional de enfermería debe valorar al paciente según sus necesidades y de acuerdo con estas elaborar un diagnóstico de enfermería para conseguir los resultados esperados aplicando las intervenciones de enfermería que sean necesarias.
Los síntomas del síndrome de abstinencia son: insomnio, irritabilidad, ansiedad, inquietud, dificultad en la concentración, ánimo depresivo, aumento del apetito.
Los síntomas más prevalentes en la muestra del estudio son la ansiedad y el aumento del apetito. Los menos prevalentes son el insomnio y la dificultad en la concentración.
En las mujeres el síntoma más prevalente es la ansiedad y el menos prevalente la dificultad en la concentración mientras que en los hombres el aumento del apetito es el más prevalente y el ánimo depresivo el menos prevalente.
Respecto a los grupos de edad. El insomnio es el más prevalente en pacientes entre 50-59 años, la irritabilidad en pacientes entre 30-39 años, la ansiedad, la inquietud y la dificultad en la concentración en pacientes entre 40-49 años, el ánimo depresivo en pacientes entre 18-29 años y el aumento del apetito en pacientes entre 60-69 años.
Los profesionales de enfermería antes de abordar el proceso de deshabituación tabáquica tendrán en consideración los datos obtenidos, en referencia a los síntomas más prevalentes del síndrome de abstinencia, para hacerles frente promoviendo modificaciones de conducta y reforzar el tratamiento con sustitutivos de nicotina, si fuera preciso, ya que son fármacos OTC (Over The Counter) de distribución libre en farmacias sin necesidad de prescripción médica desde 1996, y evitar en lo posible los riesgos de recaídas y así poder afrontar con mayor posibilidad de éxito el proceso en el cual se encuentra inmerso el fumador.
Este trabajo es un estudio que valora los síntomas iniciales del síndrome de abstinencia en un momento puntual (a la semana de dejar de fumar), pero está concebido para seguir investigando en esta línea y poder valorar los síntomas al mes, a los dos meses, a los tres meses, a los cuatro meses, a los seis meses y al año de dejar de fumar. De este modo pasaría a convertirse en un estudio longitudinal en vez de transversal.
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