Síndromes postgastrecotmía

 

AUTORES

1. Damià Perelló Llabrés. Residente de 3º año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
2. Raúl Latorre Tomey. Residente de 5º año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
3. Silvia Rufas Luis. Enfermera Hospitalización Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
4. Irene Baniandrés Rodríguez. Enfermera de hospitalización Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
5. Paula Martínez Sarasa. Enfermera de Hospitalización. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
6. Sara Sasal Pérez. Enfermera de hospitalización Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

 

RESUMEN

Los síndromes postgastrectomía son complicaciones tardías que ocurren después de una cirugía gástrica, siendo la cirugía bariátrica una de las causas más frecuentes debido a su creciente prevalencia¹. Estas intervenciones alteran tanto la anatomía como la fisiología del estómago, lo que favorece el desarrollo de diversas complicaciones. Entre los síndromes relacionados con alteraciones motoras, destacan la gastroparesia, el síndrome de dumping y la gastritis por reflujo alcalino^1,2. Aunque el síndrome de asa aferente sigue presente, su frecuencia ha disminuido en la actualidad.

Por otro lado, entre los síndromes obstructivos más comunes se encuentran los fitobezoares, la estenosis de la anastomosis, la torsión del asa y las hernias internas. Estos trastornos pueden causar obstrucciones intestinales, lo que agrava la situación clínica del paciente.

La identificación de estos síndromes es crucial, ya que afectan considerablemente la calidad de vida de los pacientes y requieren un manejo adecuado por parte de los profesionales médicos para prevenir complicaciones adicionales y mejorar el bienestar de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Gastrectomía, síndrome dumping, gastritis, obstrucción intestinal.

ABSTRACT

Post-gastrectomy syndromes are late complications that occur after gastric surgery, with bariatric surgery being one of the most common causes due to its growing prevalence¹. These interventions alter both the anatomy and physiology of the stomach, which promotes the development of various complications. Among the syndromes related to motor disturbances, gastroparesis, dumping syndrome, and alkaline reflux gastritis are the most notable^1,2. Although afferent loop syndrome is still present, its frequency has decreased in recent years.

On the other hand, among the most common obstructive syndromes are phytobezoars, anastomotic stenosis, afferent loop torsion, and internal hernias. These disorders can cause intestinal obstructions, worsening the patient’s clinical condition.

The identification of these syndromes is crucial, as they significantly affect the patients’ quality of life and require proper management by healthcare professionals to prevent further complications and improve patients’ well-being.

KEY WORDS

Gastrectomy, dumping syndrome, gastritis, intestinal obstruction.

DESARROLLO DEL TEMA

Los síndromes postgastrectomía son un conjunto de complicaciones que pueden ocurrir tras intervenciones quirúrgicas en el estómago, como resultado de cirugías bariátricas o gastrectomías realizadas debido a problemas como úlceras gástricas o neoplasias^1,2.

Estas cirugías pueden alterar la fisiología del sistema digestivo, ya que provocan trastornos como la pérdida de la función de reservorio del estómago, la interrupción del mecanismo del esfínter pilórico y la resección parcial del nervio vago. Aunque generalmente estas alteraciones no producen síntomas a largo plazo, algunos pacientes pueden experimentar trastornos digestivos y cardiovasculares, que se asocian con los síndromes postgastrectomía. Por lo tanto, es fundamental identificar la causa de los síntomas y ofrecer el tratamiento adecuado^1,2.

El tipo de complicación también dependerá del tipo de resección (subtotal o total) y del tipo de reconstrucción empleada (Billroth I, Billroth II, Y de Roux). Algunos trastornos obedecen a factores mecánicos y deben ser tratados quirúrgicamente, mientras que otros son de tipo fisiológico y pueden responder a un tratamiento no quirúrgico y, eventualmente, pueden requerir cirugía¹.

Los síndromes postgastrectomía pueden clasificarse en:

• ALTERACIONES MOTORES:
  • Gastroparesia.
  • Síndrome de dumping.
  • Gastritis por reflujo.
  • Síndrome del asa aferente.
• SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS:
  • Fitobezoar.
  • Estenosis de la anastomosis.
  • Torsión de asa.
  • Hernias internas.

 

ALTERACIONES MOTORAS:

GASTROPARESIA:

Definición: La gastroparesia es un trastorno caracterizado por un retraso en el vaciamiento gástrico sin presencia de obstrucción mecánica. Es uno de los síndromes más comunes después de una gastrectomía, ya que más del 50% de los pacientes desarrollan atonía gástrica, la cual generalmente se resuelve de forma espontánea. La principal causa de esta condición es la denervación del remanente gástrico debido a la sección de las ramas del nervio vago^1,2.

En sospechar de gastroparesia se pueden realizar diversas pruebas complementarias; en una radiografía de abdomen, se observa dilatación del remanente gástrico. Una endoscopia digestiva alta puede mostrar un estómago atónico y dilatado con restos alimenticios, pero sin evidencias de obstrucción en el tracto de salida. Además, es crucial descartar otras posibles causas, como diabetes, enfermedades neuromusculares o el uso de ciertos medicamentos^1,2.

Tratamiento:

• Corregir alteraciones hidroelectrolíticas.
• Control de glucemia.
• Dieta líquida/semilíquida fraccionada sin alto contenido en fibra.
• Procinéticos y antieméticos.
• Medidas posturales como sentarse erguido después de las comidas o dar un paseo.
• Si persisten los síntomas puede ser necesario la descompresión mediante SNG y administrar NPT.
• Reintervención quirúrgica: indicada si persisten los síntomas de retraso en el vaciamiento gástrico y afecta a la calidad de vida del paciente.

 

SÍNDROME DE DUMPING:

Definición: El síndrome de dumping es un conjunto de molestias que ocurren después de las comidas y que pueden generar problemas nutricionales. La mayoría de los pacientes experimentan síntomas leves que mejoran con el tiempo, y solo alrededor del 1% de ellos continúan con síntomas después de los 6 meses. La principal causa de este trastorno es el vaciamiento gástrico rápido hacia el intestino, debido a la falta de regulación del esfínter pilórico^1,3.

Entre el 20% y el 50% de los pacientes pueden experimentar dumping, aunque solo entre el 1% y el 5% desarrollan síntomas lo suficientemente graves como para ser discapacitantes. El diagnóstico se realiza principalmente de forma clínica y se clasifica en dos tipos: dumping precoz y dumping tardío, dependiendo del tiempo en que ocurren los síntomas después de la ingesta de alimentos^1,3.

Dumping precoz:

Es más frecuente y se asocia a la reconstrucción tipo Billroth II. Ocurre a los 15-30 minutos tras ingesta. Es provocado por el paso rápido de contenido hiperosmolar al yeyuno que ocasiona un desplazamiento brusco de líquido del espacio vascular con la consiguiente disminución del volumen plasmático por lo que provoca taquicardia y disminución de la presión arterial. Clínicamente se manifiesta como un dolor epigástrico asociado a náuseas y diarrea explosiva. Pueden aparecer síntomas vasomotores como debilidad, mareo o palpitaciones y el paciente tiende a presentar una pérdida de peso por el miedo al comer.

Dumping tardío:

Es menos frecuente y aparece 1-2h tras la ingesta. La entrada y absorción de una carga alta y rápida de hidratos de carbono hiperosmolares en el intestino estimula un exceso de glucagón, lo que inicialmente produce hiperglucemia, que desencadena una respuesta exagerada de insulina y catecolaminas con la consecuente hipoglucemia e hipopotasemia. Clínicamente se caracteriza por temblores, sudores fríos, dificultad para concentrarse y una disminución del nivel de consciencia.

 

Tratamiento:

• Medidas higienicodietéticas:
  • Comer pequeñas cantidades de comida repartidas en 6-8 tomas.
  • Comidas con elevado contenido calórico-proteico y pobres en grasas.
  • Comer despacio y masticar bien.
  • Evitar exceso de carbohidratos de absorción rápida.
  • No beber durante las comidas ni los 30 minutos siguientes.
  • Evitar bebidas alcohólicas, con gas o excitantes y tabaco.
• Si persisten los síntomas se puede utilizar un análogo de somatostatina que produce efectos inhibitorios sobre la insulina y provoca un retraso del tiempo de tránsito intestinal.
• La cirugía de revisión está raramente indicada (únicamente en casos graves, con síntomas invalidantes y persistentes en el tiempo).

 

GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO:

La gastritis crónica es común en más del 70% de los pacientes sometidos a una reconstrucción tipo Billroth II, debido al reflujo biliar que causa daño en la mucosa gástrica. Sin embargo, actualmente es menos frecuente, ya que muchos cirujanos prefieren realizar reconstrucciones tipo Y de Roux. La mayoría de los pacientes con esta condición son asintomáticos, pero cuando presentan síntomas, suelen incluir ardor y dolor epigástrico persistente, vómitos biliosos y pérdida de peso^1,3.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial con el síndrome de asa aferente, ya que ambos trastornos pueden presentar síntomas similares. Sin embargo, en la gastritis crónica, el dolor es constante y los vómitos no suelen aliviar los síntomas, a diferencia del síndrome de asa aferente, donde los vómitos explosivos pueden aliviar temporalmente el dolor^1,3.

El tratamiento para la gastritis crónica asociada a la reconstrucción tipo Billroth II generalmente implica intervención quirúrgica, realizando una conversión de la reconstrucción de Billroth II a una reconstrucción tipo Y de Roux para mejorar el vaciamiento gástrico y reducir el reflujo biliar.

SINDROME DE ASA AFERENTE:

Definición: Este trastorno, poco frecuente, ocurre debido a una evacuación inadecuada del asa aferente, causada por compresión o atrapamiento debido a adherencias postoperatorias, hernias internas, estenosis por ulceración, enteritis radical, recurrencia de cáncer o bezoares. Como resultado, se produce una acumulación de secreciones biliopancreáticas y dilatación del asa aferente, lo que favorece la proliferación bacteriana. Esta proliferación bacteriana, a su vez, ocasiona diarrea, malabsorción y pérdida de peso².

Desde el punto de vista clínico, los pacientes experimentan una sensación progresiva de malestar y dolor abdominal, que suele aliviarse temporalmente con vómitos explosivos y abundantes, sin restos alimenticios. El diagnóstico se confirma mediante un TAC abdominopélvico. El tratamiento consiste en realizar una anastomosis en Y de Roux o una anastomosis de pie de asa tipo Braun para corregir la disfunción^1,2.

ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS:

FITOBEZOARES:

Definición: Los bezoares son acumulaciones de fibras no digeridas, pieles y semillas de vegetales que se forman en el estómago y luego migran hacia el intestino, donde pueden causar obstrucción intestinal. La principal causa de su formación es la disminución de la actividad motora y la secreción ácida tras una cirugía gástrica. En hasta un 25% de los pacientes gastrectomizados, los bezoares pueden ser visualizados por endoscopia, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos⁴.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes pueden presentar síntomas como anorexia, distensión abdominal, saciedad precoz, dispepsia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. El diagnóstico de bezoares generalmente se realiza mediante un TAC abdominopélvica, donde se observa una masa intraluminal bien definida con un patrón moteado de gas, lo que indica la presencia de material no digerido atrapado en el tracto gastrointestinal⁴.

Tratamiento:

• Disolución con Coca-cola.
• Fragmentación–extracción-lavado por endoscopia.
• Cirugía.
• El mejor tratamiento es la prevención evitando el alto consumo de fibras vegetales y masticando adecuadamente las comidas.

 

ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS:

La estenosis de la anastomosis esófago-yeyunal suele presentarse entre los 3 y 6 meses posteriores a una cirugía gástrica. El factor de riesgo más significativo para su aparición es la fuga anastomótica postoperatoria, aunque también deben considerarse otros factores como el tipo de sutura utilizada y el diámetro de la sutura mecánica circular empleada¹.

Cuando un paciente gastrectomizado presenta disfagia, es fundamental realizar una endoscopia junto con biopsias para descartar una recidiva neoplásica. Si se confirma que la estenosis es benigna, el tratamiento de elección será la dilatación endoscópica. En cuanto al uso de endoprótesis recubiertas, su papel sigue siendo un tema de debate en la literatura médica.

TORSIÓN DE ASA:

La torsión del asa aferente es más común cuando el asa se coloca en una posición transmesocólica y es redundante. Este trastorno es más frecuente en pacientes con reconstrucción tipo Billroth II, y sus síntomas son similares a los del síndrome de asa aferente. Para el diagnóstico, son útiles tanto los estudios radiológicos con contraste oral como la endoscopia. El TAC es especialmente valioso para descartar otras causas de obstrucción. El tratamiento definitivo para la torsión del asa aferente es quirúrgico, y generalmente implica corregir la posición del asa o realizar una reconstrucción adecuada para prevenir la torsión¹.

HERNIAS INTERNAS:

La cirugía laparoscópica gástrica se asocia con un mayor riesgo de desarrollar hernias internas debido a dos factores principales: el menor índice de formación de adherencias postoperatorias y la mayor dificultad técnica para cerrar los orificios mesentéricos. Estas hernias pueden presentarse de manera leve, con episodios ocasionales de dolor cólico autolimitado (causados por oclusión intestinal incompleta), o de forma aguda, como una obstrucción intestinal que puede conllevar un posible sufrimiento isquémico, afectando en muchos casos una gran parte del paquete intestinal^1,2.

El diagnóstico suele realizarse mediante tomografía computarizada (TC), aunque el tránsito baritado puede ser útil en situaciones no agudas. Las hernias internas pueden originarse en tres localizaciones principales: a través del defecto mesentérico en la anastomosis yeyuno-yeyunal, a través del ojal en el mesocolon transverso (cuando el asa se asciende en posición retrocólica) o en el espacio de Petersen (por detrás del asa alimentaria en la reconstrucción tipo Y de Roux). La incidencia de hernias es menor cuando el asa se asciende en posición antecólica en lugar de retrocólica^1,2.

Para prevenir estas hernias, se recomienda cerrar de forma sistemática todos los defectos mesentéricos utilizando sutura no absorbible durante el abordaje laparoscópico. En cuanto al tratamiento, este es quirúrgico, y si la cirugía gástrica previa fue realizada laparoscópicamente, generalmente se puede abordar nuevamente por la misma vía, siempre y cuando el cirujano tenga la experiencia necesaria para ello.

CONCLUSIÓN

Hoy en día, identificar estos síndromes es crucial debido al auge de la cirugía bariátrica. Se caracterizan por ser complicaciones que surgen en el postoperatorio tardío y que pueden impactar significativamente la salud del paciente. El diagnóstico temprano por parte del médico es fundamental, ya que estos síndromes pueden afectar considerablemente la calidad de vida de quienes los padecen.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Parada González P, Lesquereux Martínez L, Asensio Gallego JI. Síndromes posgastrectomía y otras secuelas tras cirugía del estómago. En: Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Cirugía esofagogástrica. 2ª ed. Capítulo 37. Madrid: Arán Ediciones S.L.; 2017.
2. Quirós Portuguez P, Calderón Vega I, Vargas Mena R. Síndromes post gastrectomía: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento. Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos. 2020;5(6):33-42. doi: 10.34192/cienciaysalud.v5i6.363.
3. Bolton JS, Conway WC. Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am. 2011;91(5):1105-22.
4. Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, Inaba T, Kusumoto C, Imagawa A, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(4):336-45.

 

ANEXOS

 

Ilustración 1. Conversión de un Billroth II a una Y de Roux¹.

 

Ilustración 2. Conversión de un Billroth II a una Y de Roux o pie de asa tipo Braun¹.

Ilustración 3. Localizaciones principales de hernias internas: 1. Espacio de Petersen. 2. Espacio mesentérico de la yeyuno-yeyunostomía. 3. Espacio transmesocólico en la variante retrocólica¹.