Sistemas de asistencia ventricular de corta duración.

AUTORES

1. María Torralba Elía. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Marta Villagrasa Alloza. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sara Torralba Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Jesica Sanz Rosa. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Virginia Beatriz Heredia Diez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lucía Torralba Elía. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

En una sociedad en la que la incidencia de los pacientes con enfermedad cardiaca se ha incrementado por el aumento de la esperanza de vida y dónde han disminuido los donantes para trasplantes cardiacos, los dispositivos de asistencia ventricular juegan un papel importantísimo en el soporte circulatorio. Estos dispositivos han evolucionado a pasos agigantados para dar respuesta a las necesidades actuales, estabilizando a los pacientes con una insuficiencia cardiaca masiva y facilitando su recuperación o ejerciendo de puente al trasplante cardiaco o, incluso, de terapia destino.

PALABRAS CLAVE

Asistencia ventricular, shock cardiogénico, asistencia mecánica circulatoria, Impella® Levitronix-Centrimag®, trasplante cardiaco.

ABSTRACT

In a society in which the incidence of patients with heart disease is increased by increasing life expectancy and where donors for heart transplants have decreased, ventricular assist devices play an important role in circulatory support. These devices have evolved by leaps and bounds to respond to current needs, stabilizing patients with massive heart failure and facilitating their recovery or acting as a bridge to heart transplantation or even target therapy.

KEY WORDS

Ventricular assist device, cardiogenic shock mechanical circulatory assistance Impella®, Levitronix-Centrimag®, heart transplant.

DESARROLLO DEL TEMA

La insuficiencia cardiaca (IC) es uno de los grandes problemas de salud pública en el mundo occidental. Se estima que en Europa la prevalencia es de un 2% y en España se eleva hasta un 5%, convirtiéndose en la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años. El aumento que han ido sufriendo estos datos se debe a las mejoras experimentadas en el tratamiento y al envejecimiento de la población. Los pacientes que sufren de IC ven mermada su calidad de vida de manera significativa y suponen una gran carga económica para los sistemas de salud^1,2,3.

La IC está definida como una alteración en la función o en la estructura cardiaca que deriva en un suministro de oxígeno inferior a las necesidades de los tejidos pese a mantener unas presiones de llenado normales¹.

Dentro de los tratamientos para la IC, encontramos la cirugía cardiaca y el trasplante cardiaco, que ha pasado a convertirse en el tratamiento principal en pacientes con IC terminal. Con el fin de aumentar la supervivencia de dichos pacientes hasta que se pueda realizar el trasplante cardiaco, hemos visto en los últimos años un gran avance en dispositivos de asistencia ventricular (DAV), que los mantienen estables y facilitan la recuperación de la disfunción orgánica. Estos DAV también juegan un papel importante en las intervenciones estructurales cardiacas o de revascularización para facilitar la recuperación del paciente³. En los casos de un paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con un shock cardiogénico, el DAV forma parte del tratamiento “óptimo” fundamental, siendo los tres pilares del tratamiento: 1. Revascularización cardiaca mediante intervención coronaria percutánea (ICP), 2. Uso de drogas vasoactivas, 3. Implantación de un DAV⁴.

Fue en 1953 cuando John Gibbon consiguió desviar la circulación cardiopulmonar mediante una máquina que permitiría entonces realizar cirugías a corazón abierto, dando comienzo a la historia de los DAV. Desde ese momento, se ha mejorado la tecnología de estos dispositivos y han aumentado sus indicaciones⁵.

Podemos dividir los DAV en función de su duración. Dentro de los DAV de larga duración, los que se usan comúnmente son DAV izquierda como Heartmate ™ y HeartWare ™ y, con menos frecuencia, el corazón artificial total. Son empleados en pacientes con IC avanzada como puente a un trasplante cardiaco o a la recuperación del paciente en un periodo de meses e incluso años³.

En este artículo nos vamos a centrar en los DAV de corta duración. Con el uso de estos dispositivos se pretende estabilizar hemodinámicamente a pacientes con shock cardiogénico, que precisan un tratamiento rápido y eficaz. Pueden ser sustituidos, más adelante, por DAV de larga duración. Entre los dispositivos de corta duración usados con mayor frecuencia encontramos: el balón de contrapulsación intra-aórtico, el dispositivo Impella®, TandemHeart®, ECMO y Centrimag Levitronix®^3,5.

BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO (BCPIAo)

Este dispositivo consigue aumentar la perfusión coronaria, mejorar el flujo sistémico mediante un aumento del gasto cardíaco adicional de 0.5 litros por minuto, disminuir el trabajo cardiaco y el consumo miocárdico de oxígeno a través del desplazamiento del volumen sanguíneo en el interior de la aorta^2,4,5. El aumento del gasto cardiaco que provoca el BCPIAo es menor al que pueden producir otros dispositivos, ya que no es capaz de movilizar la sangre independientemente de la contracción cardiaca⁵.

Es el dispositivo más utilizado por su bajo coste y su fácil manejo y por ser el DAV menos traumático, llegando a utilizarse como tratamiento rutinario en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves^4,5.

Su mayor limitación es que requiere un gasto cardíaco basal mínimo para obtener beneficios, pierde efectividad frente a arritmias cardiacas y con hipotensión marcada. No produce un aumento del gasto cardíaco global. Pese a estas limitaciones, a día de hoy, es el DAV con un mejor porcentaje de supervivencia, para pacientes con una asistencia superior a 12 horas y que presenten un índice cardíaco mayor de 2 l/min/ms2⁵.

Su implantación se realiza a través de la arteria femoral de forma percutánea, dejando el balón situado en la aorta descendente proximal debajo de la salida de la arteria subclavia izquierda. El inflado del balón, sincronizado con el electrocardiograma (con las ondas R y T) y/o la presión arterial del paciente, en la diástole (onda R) provoca una mayor perfusión diastólica en las arterias coronarias y su desinflado activo en la sístole (onda T) consigue la descarga cardiaca al disminuir la poscarga del ventrículo izquierdo^3,5.

El BCPIAo no está diseñado para soportar y asumir todo el gasto cardiaco, su acción está enfocada a descargar y recuperar el corazón desfalleciente. Entre las indicaciones más frecuentes para su uso encontramos: 1. IAM con shock cardiogénico, con rotura septal, con insuficiencia mitral aguda o con insuficiencia cardiaca refractaria sin shock. 2. Angina inestable refractaria. 3 Angioplastia de alto riesgo⁵.

IMPELLA®:

Este dispositivo, basado en el principio básico del tornillo de Arquímedes, consigue un soporte hemodinámico que reduce el trabajo ventricular gracias a una bomba de flujo axial no pulsátil^5,6. El Impella tiene un rotor que gira a 5000 revoluciones por minuto, conduciendo el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta de manera que aumenta el gasto cardiaco^5,6.

Está indicado en aquellos pacientes que presenten un fallo cardiaco con shock cardiogénico, en los que consigue una tasa de recuperación significativa, en los que han sufrido un IAM masivo y, también, como dispositivo de soporte en las ICP de alto riesgo^5,6. Otra de sus indicaciones es para ganar tiempo a la espera de un trasplante cardiaco en aquellas personas con IC terminal. Se considera que este DAV está a medio camino de un corazón artificial, proporcionando una asistencia circulatoria de emergencia⁵.

El sistema de Impella es de fácil uso, se inserta percutáneamente de manera sencilla y rápida desde la arteria femoral y a través de la válvula aórtica hasta llegar al ventrículo izquierdo, aumentando el gasto cardiaco entre 2,5-5 litros por minuto (en función del tamaño de la bomba utilizado). El sistema Impella Recover® LP 2.5 se implanta en una sala de hemodinámica sobre un introductor de 13 Fr., mientras que, el sistema Recover® LP 5.0 puede, además, ser implantado con cirugía cardiaca directamente en aorta⁵.

Aparte de aumentar el gasto cardíaco, mejora el flujo coronario y el sistémico, disminuye la presión diastólica final del ventrículo izquierdo haciendo que el consumo de oxígeno miocárdico sea menor.

El Impella requiere anticoagulación continua lo que dure su uso, que se encuentra limitado a 7-10 días tras los que, si no se ha recuperado la función cardiaca, se recomienda la implantación de un DAV de larga duración^5,6.

Este dispositivo no precisa estar sincronizado con el electrocardiograma ni requiere una presión arterial mínima. Tampoco se ve influido por las arritmias cardiacas⁵.

TANDEMHEART®:

El dispositivo TandemHeart es un DAV temporal que proporciona un flujo continuo de 4 litros/minuto.

Es externo y es el único DAV creado para atravesar el septo intrauricular mediante una cánula de 21 Fr que se queda en la aurícula izquierda. Desde ahí, el sistema succiona la sangre oxigenada y la devuelve con ayuda de una bomba extracorpórea, con un flujo continuo, a través de la arteria femoral (12 Fr) o de la arteria ilíaca (15-17 Fr)^2,3.

Consigue obtener un gasto cardiaco de hasta 4 litros/minuto, pero no aumenta la perfusión coronaria y presenta un riesgo mayor de complicaciones vasculares ante otros DAV. Otra de las limitaciones de su uso es que requiere experiencia en la punción transeptal².

Este sistema está contraindicado en personas con insuficiencia en el ventrículo derecho, con enfermedad vascular periférica y con defecto del septo ventricular con insuficiencia aórtica².

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO):

El sistema ECMO consigue dar un soporte cardiaco y respiratorio temporal con una bomba extracorpórea. Consiste en un circuito veno-arterial, una bomba centrífuga y un oxigenador de membrana^2,3.

Estaría indicado en insuficiencia cardiaca o respiratoria que no responde a los tratamientos de primera línea (incluido el BCPIAo). Su objetivo final es la recuperación del paciente, ejercer de puente al trasplante cardiaco o la implantación de un SAV de larga duración o, en el caso de la asistencia respiratoria, como puente al trasplante pulmonar o la recuperación⁷.

Su inserción se lleva a cabo por vía percutánea (habitualmente femoral) o por cirugía (con esternotomía media). Su cánula venosa va extraer la sangre no oxigenada de la aurícula derecha al oxigenador de membrana, donde tiene lugar el intercambio gaseoso y es devuelta, a través de la cánula arterial, la sangre ya oxigenada².

El ECMO es uno de los DAV más económicos que existen hoy en día y puede proporcionar soporte univentricular o biventricular, además del soporte pulmonar⁷. A pesar de sus beneficios, puede aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y el estrés parietal por un aumento en las presiones de llenado, pudiendo provocar un aumento en la demanda de oxígeno miocárdica².

LEVITRONIX CENTRIMAG®:

Es un DAV que consta de una bomba centrífuga paracorpórea que funciona por levitación magnética, lo que consigue minimizar el contacto con la sangre consiguiendo así disminuir la hemólisis y la tromboembolia. Los requerimientos de anticoagulación son menores que en otros DAV. Su propósito es mantener un adecuado índice cardiaco^8,9.

Proporciona 3 modos de asistencia ventricular: izquierda, derecha o biventricular. Permite, además, intercalar un oxigenador si existieran problemas de oxigenación^3,8.

La Levitronix Centrimag® puede permanecer teóricamente hasta 30 días después de su inserción y se utiliza como puente a la recuperación, a la decisión y al trasplante cardiaco. Su implante se realiza a través de cirugía cardiaca mediante esternotomía, aunque ya existen casos de su colocación mediante cirugía mínimamente invasiva⁸.

BIBLIOGRAFÍA

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