Técnica Roviralta. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
2. Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista. España.
3. Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
4. María Alcalá Millán. Óptico Optometrista. España.
5. Gabriela De la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria. España.

RESUMEN

Los hematomas subcutáneos son heridas agudas cerradas o abiertas, que se producen como consecuencia de un traumatismo. Existe una ruptura de vasos sanguíneos, que filtran el contenido en el tejido blando que se encuentra bajo la piel. Cuando hay afectación de vasos más grandes, el volumen de sangre acumulado es mayor, aumentando la presión a nivel dérmico y subdérmico, lo que puede provocar isquemia y necrosis de zonas adyacentes.

Dicha necrosis puede abrirse al exterior provocando una lesión ulcerada que implica mayor tiempo de resolución, aumento de costes económicos y disminución de la calidad de vida del paciente.

Por ello es muy importante el abordaje temprano, para evitar posibles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Hematoma, heparina, tejido subcutáneo, heridas y traumatismo, drenaje.

ABSTRACT

Subcutaneous hematomas are closed or open acute wounds that occur as a result of trauma. There is a rupture of blood vessels, which leak the contents into the soft tissue under the skin. When larger vessels are affected, the accumulated blood volume is greater, increasing pressure at the dermal and subdermal level, which can cause ischemia and necrosis of adjacent areas.

This necrosis can open to the outside, causing an ulcerated lesion that implies a longer resolution time, increased economic costs and decreased quality of life for the patient.

Therefore, early treatment is very important to avoid possible complications.

KEY WORDS

Hematoma, heparin, subcutaneous tissue, wounds and injuries, drainage.

INTRODUCCIÓN

En 2008 Santiago Roviralta, enfermero referente en heridas del Servicio Gallego de Salud y miembro del Grupo nacional para estudio y el asesoramiento de úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP), describió el abordaje de los hematomas subcutáneos con una técnica que a día de hoy es una alternativa terapéutica frente al abordaje tradicional. El resultado es una reducción considerable del tiempo en el que se resuelve el hematoma y los tiempos de cicatrización global, así como la reducción en la aparición de complicaciones¹. Además, hay que tener en cuenta la presencia de dermatoporosis, término que define la insuficiencia cutánea que aparece en personas a partir de los 60 años y que condiciona la aparición de heridas y hematomas ante mínimos traumatismos².

La técnica Roviralta consiste en realizar una incisión para extraer el hematoma y después irrigar la cavidad con 4000-6000 UI de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) para disolver los restos del hematoma. Posteriormente se coloca un drenaje, que puede ser penrose, “dedo de guante estéril” para continuar aplicando irrigaciones de heparina ya que es preciso realizar curas diarias hasta la resolución.

En principio esta técnica se ha descrito para hematomas encapsulados. Aunque parece que existe posibilidad de aplicar en heridas abiertas con restos hemáticos³.

A continuación, se expone el abordaje de hematomas según la técnica Roviralta tal y como describe el propio Santiago Roviralta en su trabajo de investigación: Hematoma subcutáneo. Resolución con Heparina de bajo peso molecular (BPM) 0,4-0,6 mg⁴.

“1. Desinfectar el área afectada con un antiséptico del tipo de la povidona yodada.

2. Infiltración de la zona con anestésico local sin vasoconstrictor al 2%.

3. Realizar incisión hasta llegar al hematoma.

4. Separar los bordes de la herida (con pinza de Adson) y realizar extracción del hematoma; a continuación, con heparina de BPM 0.4 o 0.6 (previamente retirada la aguja) se irriga la zona.

5. Se introduce un drenaje tipo penrose, en teja, o “dedo de guante estéril”, fijado con un punto de sutura si la incisión es pequeña (unos 2 cm); si ésta es amplia, se introduce punta de apósito estéril. Al retirar los apósitos suele drenar abundante colección hemática y serosa, que no debemos confundir con una hemorragia (es por dilución)⁴.”

Tras el drenaje, se realizan curas en ambiente húmedo para conseguir una cicatrización por segunda intención. Además, previa realización de índice tobillo-brazo y descartando una enfermedad arterial periférica, se coloca terapia compresiva para acelerar el proceso de cicatrización⁵.

La HBMP produce una estimulación de los neutrófilos, degradando el hematoma liberando factores de crecimiento³. Además de tener propiedades anticoagulantes, la HBPM ayuda en el proceso de cicatrización porque estimula la angiogénesis. Y además, inhibe proteínas como la catepsina G y la elastasa, que actúan degradando la matriz extracelular. Por todo ello, mejora el proceso de epitelización y granulación^6,7.

ABORDAJE TRADICIONAL:

El abordaje tradicional de los hematomas subcutáneos, trata de un desbridamiento cortante (habitualmente en quirófano) para procurar posteriormente el cierre por segunda intención. La técnica Roviralta incluye la irrigación con HBPM para acelerar el proceso de disolución de coágulos y la cicatrización.

Lo que sí está claro es que, aunque hay diversas técnicas para el drenaje de los hematomas, debe hacerse de forma urgente en el momento de captación del paciente^8,9.

TÉCNICA ROVIRALTA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS:

La HBPM aplicada de forma local en pacientes con tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante, no produce alteración de la coagulación sistémica, por lo que puede ser aplicada sin contraindicación¹⁰.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 75 años, en situación de dependencia parcial para las actividades básicas de la vida diaria, precisando ayuda para el vestido y el aseo, y camina con ayuda de andador. Vive en su domicilio con su mujer y tienen una ayuda externa de un cuidador todos los días de la semana durante 3 horas al día.

Como antecedentes personales destacan una arritmia completa por fibrilación auricular en tratamiento con Apixaban 5 mg/12 horas y Bisoprolol 2.5 mg/24 horas, diabetes mellitus tipo 2 controlada con antidiabéticos orales, hipertensión arterial en tratamiento con Valsartán 160 mg 1/24 horas, insuficiencia venosa crónica con alteraciones tróficas de la piel e hipertrofia benigna de próstata tratada con Silodosina 8 mg/24 horas.

El paciente acude a su centro de salud por una lesión de origen traumático por un golpe con el andador en la zona tibial anterior de la extremidad inferior derecha que se había hecho el día anterior. A la exploración física, presenta un hematoma subcutáneo en cara anterior de tibia, de 4×3 cm, acompañado de dolor intenso y bultoma con colección hemática.

Dada la clínica y los antecedentes de anticoagulación del paciente se decide abordar la lesión realizando drenaje mediante técnica Roviralta, para evitar la progresión de la lesión hacia una úlcera.

Con medidas de asepsia se realiza incisión longitudinal del hematoma, evacuándolo en parte. Posteriormente se irriga el resto del hematoma con heparina de bajo peso molecular para favorecer su disolución. Tras el abordaje del hematoma, se colocó una hidrofibra de hidrocoloide y una espuma no adhesiva, para favorecer una cura en ambiente húmedo y una correcta gestión del exudado. Además, se colocó un vendaje compresivo de tracción corta. A las 24 horas, la cantidad de contenido hemático había disminuido, aunque no en su totalidad, por lo que se decide volver a realizar una irrigación con HBPM y continuar realizando cura en ambiente húmedo. En las posteriores curas en su enfermera de atención primaria, se aprecia una lesión con lecho en tejido de granulación sin restos hemáticos, que continuando, aplicando curas en ambiente húmedo y vendaje compresivo, consigue la resolución completa a los 25 días.

CONCLUSIONES

La técnica Roviralta disminuye el tiempo de resolución puesto que la HBPM acelera los tiempos de cicatrización, siendo una técnica poco agresiva que puede realizarse en hematomas encapsulados como en heridas con restos hemáticos.

Pese a que se trata de un procedimiento novedoso y con poca bibliografía disponible todavía, los estudios disponibles evidencian que la aplicación de dicha técnica para el abordaje de hematomas subcutáneos y las técnicas de cura avanzada, permiten que el lecho de la herida esté en condiciones óptimas para conseguir el cierre completo por segunda intención de la lesión en un menor tiempo, mejorando la calidad de vida del paciente, disminuyendo la sobrecarga asistencial y los costes sanitarios.

En el caso clínico expuesto anteriormente, se consigue una resolución del hematoma subcutáneo mediante la técnica Roviralta a los 25 días.

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