Trastornos hipertensivos en el embarazo, artículo monográfico.

AUTORES

1. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las causas más importantes de morbimortalidad materno- neonatal. Según la OMS, cerca del 10% de las gestantes en el mundo los presentan, e incluyen alteraciones cuyo signo común es la hipertensión arterial (HTA). Se clasifican en: Preeclampsia, Eclampsia, Hipertensión crónica, Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada e Hipertensión gestacional^13,14, cada una con unas características y tratamiento específico.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, embarazo, preeclampsia, eclampsia.

ABSTRACT

Hypertensive disorders of pregnancy are one of the most important causes of maternal-neonatal morbidity and mortality. According to the WHO, about 10% of pregnant women in the world present them, and they include alterations whose common sign is high blood pressure. They are classified as: Preeclampsia, Eclampsia, Chronic high blood pressure, Chronic high blood pressure with super aggregated preeclampsia, and Gestational high blood pressure^13,14, each with specific characteristics and treatment.

KEY WORDS

High blood pressure, pregnancy, preeclampsia, eclampsia.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos o estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las principales causas de morbimortalidad materna y neonatal. Según la OMS, cerca del 10% de las gestantes en el mundo presentan trastornos hipertensivos¹. En África y Asia, casi un 10% de los fallecimientos maternos se relacionan con estos trastornos, y en América Latina, suponen una cuarta parte de estos^1. Junto con el sangrado postparto y la enfermedad tromboembólica, la preeclampsia/eclampsia es una de las 3 causas más frecuentes de mortalidad en la mujer gestante.²

Se calcula que alrededor del 7% de los embarazos desarrollarán preeclampsia El 5% de estas evolucionarán a eclampsia, pudiendo llegar a complicarse como un síndrome de HELLP hasta en un 19%²

Los factores que influyen en la aparición de estos trastornos son muy amplios, ya que abarcan desde la raza o la nutrición maternal hasta los factores inmunológicos o climatológicos, siendo el clima húmedo y frío predisponente a sufrirlos. También influyen el nivel socioeconómico y la pertenencia a zonas en las que hay mayor predisposición a sufrir enfermedades cardiovasculares.^1,2

El pronóstico materno vendrá condicionado por la presencia de problemas a nivel del sistema nervioso central, renales o hepáticos. El pronóstico neonatal dependerá de la edad gestacional a la que se interrumpa la gestación, y de la existencia o no de abruptio placentae o crecimiento intrauterino retardado.²

DEFINICIÓN

Los Trastornos o estados hipertensivos del embarazo (EHE) incluyen una amplia gama de alteraciones cuyo signo común es la hipertensión arterial (HTA). La clasificación más aceptada es aquella que propuso el ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología) en 2013, que clasifica los estados o trastornos hipertensivos del embarazo en: Preeclampsia, Eclampsia, Hipertensión crónica, Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada e Hipertensión gestacional^3-5,6

La SCOG (Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología), además de estos trastornos, menciona una nueva categoría: “otros efectos hipertensivos”, que incluyen^7:

• Efecto hipertensivo transitorio: La tensión arterial elevada puede deberse a estímulos ambientales o al dolor del parto.
• Efecto hipertensivo de bata blanca: La tensión arterial está elevada en el consultorio (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg) pero es consistentemente normal fuera del consultorio (<135/85 mmHg)
• Efecto hipertensivo enmascarado: La tensión arterial es normal en el consultorio (PAS <140 mmHg o PAD <90 mmHg) pero está elevada fuera del consultorio (≥135 / 85 mmHg)

Además, La SOCG al determinar los criterios diagnósticos para los Trastornos hipertensivos del embarazo, destacó que es necesario diagnosticar primero la HTA en el embarazo y una vez diagnosticada, buscar otras patologías como la preeclampsia⁵.

CLASIFICACIÓN

Para la clasificación, tendremos en cuenta la propuesta por la ACOG en 2013 que es la más aceptada a nivel mundial por las sociedades y colegios de ginecología y obstetricia, como la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)³

HIPERTENSIÓN CRÓNICA:

Según la ACOG, se define como “hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación”. También se clasifica como hipertensión crónica aquella que persiste a las 12 semanas postparto y que ha sido diagnosticada después de la semana 20^3,6

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

La ACOG la define como la “aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación” ^3,6

PREECLAMPSIA:

Según la ACOG, se define como una “hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria”.

Esta puede aparecer antes de la semana 20 de gestación en casos muy excepcionales, como en hidrops o enfermedad trofoblástica gestacional^3,6

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en Embarazo (ISSHP) en 2014 modificó los criterios diagnósticos de preeclampsia. La ISSHP define la preeclampsia como la “hipertensión de inicio después de las 20 semanas de gestación combinado con proteinuria (>300 mg/día), otras disfunciones de órganos maternos tales como insuficiencia renal, falla hepática, neurológica o hematológica, disfunción útero-placentaria o restricción del crecimiento fetal”.⁵

Dado que ya no es necesaria la proteinuria como signo obligatorio para diagnosticar una preeclampsia, se tratarán como dos categorías distintas la preeclampsia proteinúrica y no proteinúrica. Tal es así que la SOCG tiene en cuenta la proteinuria como un marcador de gravedad de preeclampsia y no como diagnóstico.⁵

Según la gravedad, podemos clasificar la preeclampsia en:

• Leve-moderada: tensión arterial (TA) ≥140/90 mmHg y <160/110 mmHg, proteinuria <2g/orina de 24h.⁵
• Severa o Grave: Se diagnostica ante la presencia de uno o más de los siguientes criterios: TA ≥ 160/110 mmHg, proteinuria ≥2g/orina de 24h, plaquetopenia, aumento de transaminasas, hemólisis, oliguria <500 ml/24h, clínica neurológica, dolor en el epigastrio, edema pulmonar, crecimiento intrauterino retardado⁸.

Síndrome HELLP:

No es un tipo de preeclampsia sino la complicación más grave de esta. Fue descrita por Wenstein en 1982, y su nombre corresponde a las siglas de hemólisis, elevación enzimas hepáticas y descenso de plaquetas (hemolysis, elevated liver enzymes, lower platelets).^9,10

La clínica es muy variada e inespecífica. Estas manifestaciones clínicas no permiten hacer un diagnóstico diferencial con la preeclampsia severa, para ello hay que basarse en pruebas de laboratorio.¹⁰

Es una complicación que se da con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca y multíparas y la probabilidad de sufrirla aumenta con la edad, a diferencia de la preeclampsia severa que tiene una mayor incidencia en primigestas y menores de 25 años.^9,10

ECLAMPSIA:

El ACOG define la eclampsia como la “aparición en una gestante con preeclampsia, de convulsiones tipo granmal no atribuibles a otras causas (accidentes cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio, enfermedades

infecciosas o enfermedades metabólicas) “.³

PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HTA CRÓNICA:

Su diagnóstico es complicado, y supone un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. Se sospechará de su presencia con la aparición de uno o más signos o síntomas de afectación multiorgánica. En gestantes con enfermedad renal crónica, el diagnóstico se realizará ante una elevación brusca de la tensión arterial y de la proteinuria.^1,11

TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

El tratamiento farmacológico sólo estaría indicado en caso de TA diastólica persiste de > 100 mm de Hg.

La dieta deberá ser normocalórica, normoproteica y normosódica.^3,10

PREECLAMPSIA LEVE:

El único tratamiento para erradicar la preeclampsia es finalizar la gestación. Si no hay afectación materna o fetal, se considerará a partir de la semana 37 de gestación.^3,5,11

Se recomienda reposo relativo y dieta normocalórica y normosódica. El tratamiento farmacológico sólo se recomienda en casos persistentes de TA diastólica ≥100 mmHg ó de TA sistólica ≥160 mmHg o en casos de mucha variabilidad de TA a lo largo del día. El tratamiento farmacológico consistirá en:^3,5

Labetalol vía oral, 100/200 mg cada 6 u 8 horas. La dosis máxima al día serán 2400 mg

Hidralazina vía oral. La dosis será 50 mg/día en 3 o 4 veces. Si a las 48 horas no se consiguen normalizar las cifras de TA, habrá que aumentar la dosis progresivamente hasta un máximo al día de 200 mg.

Alfa-metildopa: vía oral. Dosis de 250/500 mg cada 8 horas.

Están contraindicados para el tratamiento de la preeclampsia leve: los diuréticos, el Atenolol, los IECAs y los bloqueantes de los receptores de angiotensina.

PREECLAMPSIA GRAVE:

El tratamiento definitivo será la finalización de la gestación si la edad gestacional es mayor a 34 semanas (o con una edad gestacional menor si se objetiva madurez pulmonar fetal) o cuando hay compromiso para la vida maternal o fetal independientemente de la edad gestacional.

El parto se realizará preferentemente y si las condiciones lo permiten vía vaginal, y se utilizará anestesia regional siempre y cuando sea posible, ya que ésta mejora las cifras de TA y favorece el flujo sanguíneo entre el útero y la placenta.^{3-5,7,8,12-14}

Según la SOCG es recomendable evaluar a las pacientes con EHE previo al ingreso para terminar la gestación, ya que permite elaborar un plan perioperatorio adaptado a la paciente, que incluya el manejo obstétrico, anestesiológico y neonatal para poder anticiparse a las situaciones de emergencia.⁵

Hasta que se produzca el parto, habrá que realizar el ingreso hospitalario de la paciente, para monitorizar y administrar tratamiento farmacológico.

La actuación consistirá en monitorización hemodinámica (electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno), sondaje vesical permanente para el balance de líquidos, realización de analíticas sanguíneas y de orina y exploraciones generales para valorar el nivel de conciencia, presencia de edema pulmonar, etc. Además de esto, habrá que realizar tactos vaginales, monitorización fetal con test basal y valorar la maduración pulmonar fetal.

En caso de que la maduración pulmonar fetal no esté completa (entre las semanas 24 y 34 de gestación), el tratamiento a seguir será la administración de corticoides vía intramuscular. La dosis consistirá en 12 mg de betametasona cada 24 horas durante 2 días.

El tratamiento farmacológico para controlar los signos y síntomas maternales consistirá en:^3,11-14

Labetalol: bolo lento (1 o 2 minutos) de 20 mg vía intravenosa. Si no se controla la TA, se repetirá un nuevo bolo con 40 mg. Se deberán administrar bolos cada 10 minutos doblando la dosis en cada uno de ellos, hasta un máximo de 220 mg.

Tras los bolos directos, se administrará en perfusión contínua a una velocidad de 100 mg cada 6 horas.

Si no se consigue controlar la TA, se asociará otro fármaco.

El labetalol está contraindicado en caso de asma, bradicardia (frecuencia cardiaca menor a 60) e insuficiencia cardiaca congestiva.

Hidralazina: bolo lento (un minuto) IV de 5 mg. Puede repetirse cada 10 minutos hasta un máximo de 40 mg. Tras los bolos, continuar con perfusión continua en bomba de perfusión a una velocidad de 3 a 10 mg por hora. La hidralazina puede provocar distress fetal.

Nifedipina: vía oral, no se recomienda la vía sublingual. Usarla con precaución si también se administra sulfato de magnesio. La dosis inicial será de 10 mg, pudiendo repetir a los 30 minutos. Las dosis posteriores consistirán en 10/20 mg cada 6 u 8 horas.

Nitroprusiato sódico: Es el tratamiento de última elección ya que es fetotóxico. Sólo de administrará en encefalopatía hipertensiva maternal o si han fracasado todos los demás tratamientos. Se administra en perfusión continua vía IV, con una dosis de inicio de 0.25 μg/Kg/min y aumentándola 0.25 μg/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir las cifras de TA adecuadas.

Si todavía no se ha realizado el parto, nunca se administrará durante más de 4 horas seguidas.

ECLAMPSIA:

La actuación será la misma que en la preeclampsia grave, y el tratamiento hipotensor se administrará de igual manera. En el caso de la eclampsia, como las convulsiones ya estarán establecidas, el tratamiento de éstas consistirá en^3,9,11

Sulfato de magnesio: Dosis inicial de 4 gr vía IV, seguida de una dosis de mantenimiento en bomba de perfusión continua de 2 gr/h. Si durante la administración de la dosis de mantenimiento se produjera una nueva convulsión, puede administrarse otro bolo de 2 gr o aumentar el ritmo de la perfusión.

En caso de fallo de respuesta al tratamiento con sulfato de magnesio, deberán utilizarse:

Benzodiacepinas:

– Dosis inicial: 40 mg vía IV.

– Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua.

Fenitoinas

– Dosis inicial: 15 mg/Kg IV, en 1 hora.

– Dosis de mantenimiento: Puede ser vía oral o IV. La dosis será de 250-500 mg cada 12 horas.

Como última opción de tratamiento, si las convulsiones persisten:

– Barbitúricos de acción corta.

– Intubación.

CONCLUSIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal que pueden dejar secuelas crónicas en los pacientes muy incapacitantes. La mayoría de estos se pueden evitar con una adecuada prevención y tratamiento en caso de instaurarse.

BIBLIOGRAFÍA

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