Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con úlcera venosa

 

AUTORES

1. Claudia Sarralde Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Pilar Cebrian Ortiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Victoria Esteras. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Arrechea Toni. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Andrea Cortes Majadas. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Maria Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las úlceras venosas son heridas en la piel causadas por una mala circulación en las venas de las piernas, debido a un mal funcionamiento de las válvulas venosas. Esto provoca acumulación de sangre, aumento de presión en las venas y daño en la piel. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, cambios en la piel y presencia de venas varicosas. El diagnóstico se realiza mediante examen físico y pruebas adicionales como el ultrasonido Doppler. El tratamiento incluye compresión, elevación de las piernas, cuidado de la úlcera, medicamentos y cirugía en casos graves. El manejo individualizado y el seguimiento a largo plazo son cruciales.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Venous ulcers are wounds on the skin caused by poor circulation in the leg veins, due to malfunctioning venous valves. This leads to blood accumulation, increased pressure in the veins, and skin damage. Symptoms include pain, swelling, changes in the skin, and presence of varicose veins. Diagnosis is made through physical examination and additional tests such as Doppler ultrasound. Treatment includes compression, leg elevation, ulcer care, medication, and surgery in severe cases. Individualized management and long-term follow-up are crucial.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas son heridas abiertas en la piel que se producen debido a la mala circulación de la sangre en las venas de las piernas. Son una forma común de úlcera de la piel, y se desarrollan cuando las válvulas venosas que regulan el flujo sanguíneo de las piernas hacia el corazón no funcionan correctamente. Esto conduce a la acumulación de sangre en las venas, aumentando la presión dentro de ellas y causando daño en la piel y los tejidos circundantes^1,2.

Para comprender mejor las úlceras venosas, es crucial entender cómo funciona el sistema venoso de las piernas. Las venas de las piernas tienen válvulas unidireccionales que permiten que la sangre fluya hacia el corazón y evitan que retroceda. Cuando estas válvulas se dañan o debilitan, como sucede en condiciones como la insuficiencia venosa crónica, la sangre puede acumularse en las venas, aumentando la presión en las paredes venosas. Esta presión adicional puede provocar la filtración de líquido y células sanguíneas hacia los tejidos circundantes, causando inflamación, daño en la piel y la formación de úlceras³.

Las úlceras venosas suelen ser dolorosas y pueden presentar una variedad de síntomas, que incluyen: dolor en la pierna (especialmente al estar de pie o caminar), hinchazón en la pierna y tobillo, cambios en la piel como enrojecimiento, endurecimiento o pigmentación; picazón o sensación de ardor en la piel o presencia de venas varicosas (venas dilatadas y retorcidas) en la superficie de la piel.

El diagnóstico de úlceras venosas generalmente se realiza mediante examen físico y evaluación de la historia clínica del paciente. Se pueden realizar pruebas adicionales, como ultrasonido Doppler, para evaluar el flujo sanguíneo en las venas y descartar otras condiciones subyacentes⁴.

El tratamiento de las úlceras venosas suele ser multidisciplinario e incluye medidas para mejorar la circulación sanguínea, reducir la inflamación y promover la cicatrización de la úlcera. Algunas estrategias comunes de tratamiento incluyen^1,5:

• Compresión: El uso de vendajes o medias de compresión ayuda a reducir la hinchazón y mejorar el flujo sanguíneo en las piernas.
• Elevación de las piernas: Elevar las piernas por encima del nivel del corazón ayuda a reducir la presión en las venas y mejorar el retorno venoso.
• Cuidado de la úlcera: Mantener la úlcera limpia y protegida para prevenir infecciones y promover la cicatrización.
• Medicamentos: Se pueden recetar medicamentos tópicos o sistémicos para controlar el dolor, reducir la inflamación y tratar infecciones.
• Cirugía: En casos graves o que no responden a otros tratamientos, puede ser necesaria la cirugía para corregir las venas dañadas y restaurar el flujo sanguíneo normal.

 

Es importante destacar que el manejo de las úlceras venosas puede requerir un enfoque individualizado según las necesidades y la condición específica de cada paciente. Además, el tratamiento exitoso a menudo requiere un seguimiento a largo plazo y la adopción de medidas para prevenir la recurrencia de las úlceras.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 64 años que acude a su centro de atención primaria para su rutinaria revisión de HTA y peso llevada a cabo cada 2 meses. Tiene un peso de 93 kg, y mide 1.64 cm, por lo que presenta una obesidad de tipo I (IMC: 34,58). Aprovechando que ha acudido a consulta, comenta la aparición de una herida en la pierna derecha, que supone una úlcera venosa no diagnosticada.

La paciente refiere que lleva alrededor de 2-3 semanas con la lesión, a la cual no le había dado mayor importancia. Refiere que esta algo torpe últimamente y pensaba que sería de algún golpe en casa. Presenta una úlcera en el tercio inferior de la cara lateral de la pierna derecha de aproximadamente 4cm de diámetro y 0,5 cm de profundidad, estadio II, con moderado tejido fibrinoso. Los bordes están macerados y la piel perilesional enrojecida. Se aprecia una gran falta de hidratación en ambas EEII.

EXPLORACIÓN FISICA:

La exploración física consistirá en una serie ordenada de actuaciones a realizar en el entorno con el fin de descubrir señales que identifiquen la enfermedad. Para ello le explicamos en qué consiste lo que vamos a llevar a cabo y le pedimos su permiso para poder efectuarlo. La exploración física consiste en cinco pasos:

– Inspección: muestra síntomas físicos de cansancio así como párpados caídos y ojeras; camina lentamente y con cierta dificultad debido al dolor de su pierna derecha. Aparente descuido personal, y piel seca con necesidad de hidratación.

– Auscultación: exploramos de manera directa y por medio de instrumentos, como el estetoscopio, el área torácica y el abdomen para valorar sonidos normales o patológicos producidos por ciertos órganos. Se aprecian ciertos tonos algo arrítmicos.

– Percusión: golpeamos la superficie externa del cuerpo de manera táctica con el fin de escuchar ruidos y examinarlos. Todos los parámetros son considerados normales.

– Palpación: exploramos su abdomen y el tercio inferior de la cara lateral de la pierna derecha, donde se encuentra su úlcera. También tomamos su pulso.

– Toma de constantes: le tomamos la tensión arterial (140/98 mmHg), miramos su frecuencia cardiaca (81 latidos por minuto), su saturación de oxígeno (98 %), le tomamos la temperatura (36.6º), le medimos (164 cm) y le pesamos (93,1 kg).

Además, también valoraremos a su entorno y familia. Ambas dos son adecuados. Vive junto a su marido, quien le ayuda mucho con las tareas del hogar. Sus dos hijas viven cerca de ella y también van a visitarla frecuentemente y ayudarla en lo que necesite. Suele venir sola a consulta, aunque alguna vez ha venido acompañada de su hija mayor, muy amable y servicial.

ALERGIAS: Yodo y miel

ANTECEDENTES MÉDICOS DE INTERÉS: Obesidad de grado I, hipercolesterolemia, hipertensión.

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Bisoprolol 2,5 mg.
• Atorvastatina 40 mg.
• Pantoprazol 20 mg.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

En esta etapa, utilizaremos el modelo de Virginia Henderson: 14 necesidades básicas. Y de ese modo obtendremos aquellas necesidades alteradas, en las cuales nos centraremos posteriormente.

1. Respirar normalmente: INDEPENDIENTE. Respira con normalidad y su patrón ventilatorio es correcto. Al realizar grandes esfuerzos se fatiga un poco, pero lo consideramos prescindible.
2. Comer y beber adecuadamente: INDEPENDIENTE. Presenta obesidad además de hipercolesterolemia, por lo que sigue una dieta individualizada para cubrir estas necesidades. Debe evitar el consumo de grasas saturadas, y seguir una “dieta mediterránea”, que incluya un consumo equilibrado de legumbres, frutas, vegetales y hortalizas. Nos comenta que no bebe mucha agua, no llega al litro diario. Es capaz de comer y beber por si sola.
3. Eliminación de desechos corporales: INDEPENDIENTE. Es capaz de ir al WC sola y diariamente (tras el desayuno y la comida nos comenta)
4. Movilidad y mantener una buena postura: DEPENDIENTE. La paciente tiene dificultad para caminar, debido al dolor ocasionado por las úlceras. Hace uso de andador y comenta que le cuesta mucho subir las escaleras de su casa, y que llega a casa agotada del esfuerzo que eso le supone. Además, es obesa, lo que le supone una dificultad mayor para desplazarse. A pesar de ello no lleva una vida sedentaria, sale a caminar junto a su marida cada mañana.
5. Reposo y sueño: INDEPENDIENTE. Suele dormir 7 horas diarias, aunque comenta que algunas noches le cuesta conciliar el sueño dado al dolor en la pierna. Toma paracetamol cuando eso sucede. Le comentamos que use medias de compresión o vendajes, lo que le ayudara a reducir el hinchazón, mejorar la cicatrización y reducir el dolor.
6. Vestirse y desvestirse: INDEPENDIENTE. No precisa ayuda, lleva un calzado adecuado.
7. Mantener a temperatura corporal dentro de los límites normales: INDEPENDIENTE.
8. Higiene corporal e integridad de la piel: DEPENDIENTE. No presenta muy buena higiene corporal. Indica que debido al dolor de la úlcera de la pierna, evita ducharse diariamente, para evitar resbalones en la ducha y empeorar su situación; además de por su dolor, que le impide desplazarse y moverse con facilidad.
9. Seguridad/ evitar peligros ambientales (Alterado) INDEPENDIENTE. Clemencia teme resbalar en la ducha y hacerse más daño del ya ocasionado por las úlceras. Es consciente de su sobrepeso e hipercolesterolemia, y de que si consume una dieta desequilibrada acabará afectando más a su salud.
10. Comunicación: INDEPENDIENTE.
11. Valores y creencias: INDEPENDIENTE.
12. Trabajar y realizase: INDEPENDIENTE.
13. Ocio/participar en actividades recreativas: INDEPENDIENTE. Clemencia nos indica que antes le gustaba mucho pasear junto a su marido, pero ahora debido al dolor de la pierna ya no puede. No realiza ningún deporte ni actividad física, excepto andar a lugares prescindibles, así como el supermercado o al centro de salud para realizar sus curas. Su vecina y amiga pasa diariamente a su casa, a tomar café y jugar a las cartas.
14. Aprendizaje, descubrimiento y satisfacción que conduce a un desarrollo: INDEPENDIENTE. No presenta ningún posible deterioro cognitivo ni pérdida de memoria.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

NANDA [00132] Dolor agudo.

NOC [2109] Nivel de malestar.

DEFINICIÓN: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

DOMINIO: 5 Salud percibida.

CLASE: V Sintomatología

INDICADORES:

[210901] Dolor.

NIC [2300] Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

 

NANDA [00168] Estilo de vida sedentario

NOC [0305] Autocuidados: higiene

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: D Autocuidado. INDICADORES: [30517] Mantiene la higiene corporal.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

 

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular. INDICADORES: [110201] Aproximación cutánea. [110203] Secreción serosa de la herida. [110213] Aproximación de los bordes de la herida.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión (úlcera venosa).

ACTIVIDADES:

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
• Desbridar la úlcera, si es necesario.
• Aplicar pomadas y vendajes según corresponda.
• Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

 

NOC [0305] Autocuidados: higiene.

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: D Autocuidado. INDICADORES: [30517] Mantiene la higiene corporal.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

 

CONCLUSIÓN

Tras la puesta en marcha del plan individualizado de cuidados para la paciente.

Lo único que hemos tenido que rectificar en cuanto al plan establecido, es el tipo de cura que escogimos para su úlcera venosa, ya que ha resultado ser algo inefectivo (no ha empeorado, pero tampoco se ha apreciado mucha evolución en el tiempo estimado).

Nuestros principales y prioritarios objetivos, han sido que desaparezca o disminuya el dolor ocasionado por su úlcera venosa, de manera que consiga conciliar el sueño y realizar algo de ejercicio, que beneficie a su vez en su salud y sobrepeso.

Mejoría y disminución del dolor, positiva: El dolor ha disminuido casi por completo la mayor parte del tiempo. La medicación recetada se ajusta a su dolor, el cual desaparece.

Desplazamiento con mayor facilidad, alrededor de una semana y media, gracias a la disminución de dolor. De modo que será capaz de retomar sus caminatas matutinas, y realizar algo de ejercicio, lo que beneficiará a su salud. Al disminuir el dolor, Clemencia puede realizar algo más de ejercicio diario. Sale 30 minutos a pasear por las mañanas. En este momento su único inconveniente a cerca del ejercicio físico es su sobrepeso.

Mejor conciliación del sueño y descanso. Positiva y anticipada, Clemencia ha conseguido conciliar el sueño mucho mejor que antes, y lo ha conseguido en un plazo menor al establecido (3 días).

Higiene corporal correcta gracias a la rutina de autocuidado pautada por la enfermera positiva: presenta un aspecto impecable. A la semana, Clemencia acudía muy limpia e hidratada a consulta.

La úlcera mejorará su estado y apariencia tras aplicar los cuidados y curas requeridos, a la semana de aplicarlos. Se espera una progresión positiva y reducción del tamaño de la úlcera. En un tiempo estimado de 2-3 meses, esperamos que haya cesado y se cierre por completo. Negativo: Las úlceras presentan un ligero mejor aspecto pero su progresión es más lenta de la esperada. Tras 3 meses la úlcera no ha cesado, por lo que modificamos el tratamiento y prolongamos su curación 2 meses más.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, Lurie F, Henke PK, Gloviczki ML, Eklöf BG, Satiani B, Bush RL, Meissner MH, Davies MG, Forrestal MD, Raffetto JD, Stoughton J, Murphy KP, Gargiulo NJ 3rd, Blebea J, Chang BB, DeMuth RP, Treadwell T, Lohr JM, Craig A, Edelman E. Management of Venous Leg Ulcers: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014 Sep;60(3 Suppl):3S-59S.
2. Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin Evid. 2015 Jul 16;2015:1902.
3. Korn P, Patel S, Heller JA, Deirmengian GK, Kaminsky A, Halpern J, Longaker MT, Gurtner GC. Management and prevention of venous leg ulcers: A literature review. Plast Reconstr Surg. 2016 Jan;137(1):302e-312e.
4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, Lemaire J, Vasquez M, Noppeney T; European Expert Group on Chronic Venous Diseases. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie. 2003;32:1-14.
5. Margolis DJ, Bilker W, Santanna J, Baumgarten M. Venous leg ulcer: incidence and prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol. 2002 Feb;46(2):381-6.
6. NNNConsult [Internet]. [citado 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/