AUTORES
- Mario Salazar García. Auxiliar Administrativo. Hospital Nª Señora de Gracia. Zaragoza.
- Daniel Calvo Cozcolluela. Celador. Hospital Nª Señora de Gracia. Zaragoza.
- Inmaculada Cozcolluela Cabrejas. Administrativo. Hospital Nª Señora de Gracia. Zaragoza.
RESUMEN
La historia clínica contiene el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial del enfermo, en el que quedarán identificados los médicos y demás profesionales que hubieran intervenido. En cada centro asistencial deberá existir una única historia clínica para cada paciente, correspondiendo a aquél la responsabilidad de su custodia.
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:
- Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
- Historia clínica por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención primaria.
- Historia clínica de seguimiento. Utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.
PALABRAS CLAVE
Historia clínica, paciente, enfermo.
ABSTRACT
The medical history contains the set of documents related to the patient’s care process, in which the doctors and other professionals who intervened will be identified. In each healthcare center there must be a single medical record for each patient, with the patient responsible for its custody.
Currently, it is most common to find medical records in electronic format, although to date not all records created before the digital era have been computerized, so a large percentage remains in physical paper format. In addition to this categorization, there are three models of medical history, which are:
- Chronological clinical history. Traditionally used in hospitals.
- Medical history for health problems. Used in primary care centers.
- Follow-up clinical history. Used in specialized units and with specific pathologies.
KEY WORDS
Clinical history, patient, sick.
DESARROLLO DEL TEMA
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El objetivo principal de este artículo es que el personal administrativo debe de tener claro el contenido de la historia clínica del paciente, los datos y documentos que la componen, la gestión, utilización, acceso y conservación de la misma, así como de guardar el secreto sobre los datos que la componen y proporcionar una adecuada atención médica. En este artículo hemos sacado la información más importante utilizando diferentes fuentes de búsqueda, así como de las leyes que se encuentran en vigor dentro de nuestro marco jurídico.
Dentro de la metodología de la historia clínica, con su correspondiente número de identificación, deberá incluir como mínimo los siguientes datos:
a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia.
b) Datos clínicos asistenciales.
c) Datos sociales y de condiciones de medio ambiente laboral.
d) Documento de voluntades anticipadas si existiera.
Los centros asistenciales del sistema de salud de Aragón dispondrán de un único modelo normalizado de historia clínica.
El departamento responsable de salud determinará reglamentariamente, en relación con la historia clínica:
a) Los datos y documentos que la componen
b) La gestión, utilización, acceso y conservación de la misma.
c) El tiempo durante el que deberá conservarse.
En cualquier caso, todo el personal que acceda, en el uso de sus competencias, a cualquier dato de la historia clínica quedará sujeto al deber de guardar secreto sobre los datos de la misma4,5.
El departamento responsable de salud, con el fin de avanzar en la configuración de una historia clínica única por paciente, realizará, con la participación de todos los agentes implicados, el estudio de un sistema que, atendiendo a la evolución de los recursos técnicos, posibilite el uso compartido de las historias clínicas entre los centros asistenciales de Aragón, con el fin de evitar duplicidades.
Para obtener los mejores resultados, el personal al tener una correcta comunicación con los pacientes, se aseguran de que la historia clínica sea lo más completa y actualizada posible, logrando así una eficaz atención inclusive en sucesivas atenciones. La correcta administración y gestión de las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes. Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales. Existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de las historias clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en el diagnóstico y tratamiento, y permiten la evaluación de los diferentes problemas de salud. Sin embargo, la ausencia de datos en las historias clínicas es un error frecuente.
Un problema frecuente en las historias clínicas es la ausencia de datos del paciente y la ilegibilidad de la letra, lo que dificulta conocer la situación de salud del paciente. Esto puede generar que el médico no tenga información suficiente sobre la evolución clínica y el tratamiento previo del paciente.
Así mismo la evolución y el tratamiento son datos importantes para valorar si hay o no respuesta clínica adecuada. Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son: antecedentes patológicos, exámenes auxiliares, procedencia, prioridad de atención, y fecha y hora de ingreso de los pacientes.
Dentro del derecho a la información asistencial, se destacan tres puntos importantes:
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.
En referencia al derecho a la intimidad, podemos resaltar dos puntos también importantes:
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.
En este apartado entra en juego la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales1,2,3.
CONCLUSIONES
Es muy necesario mantener una buena comunicación entre el personal y el paciente para crear o actualizar la historia clínica, y que su asistencia sea lo más ágil y rápida posible, reduciendo considerablemente el tiempo de su atención.
BIBLIOGRAFÍA
- BOE-A-1986-10499 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad [Internet]. Boe.es. [citado el 14 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/1986/04/25/14/con
- del Estado «BOE» núm. J, De de 15 de N. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [Internet]. Boe.es. [citado el 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/2002/BOE-A-2002-22188-consolidado.pdf
- BOE-A-2018-16673 Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales [Internet]. Boe.es. [citado el 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2018-16673
- Chero-Farro D, Cabanillas-Olivares A, Fernández-Mogollón J. Historia clínica como herramienta para mejora del proceso de atención. Rev Calid Asist [Internet]. 2017 [citado el 15 de septiembre de 2023];32(2):115–6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-S1134282X16300793
- Marqués FL. Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve [Internet]. Clinic Cloud. 2022 [citado el 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
