Tratamiento del cáncer escamoso metastásico.

8 febrero 2024

AUTORES

  1. Victoria Monterde Legido. CEIP-Vadorrey Les Allées, Zaragoza.
  2. Alejandra Pérez Tesa. UCI HCULB, Zaragoza.
  3. Sara Gil Jiménez. Oncología HUMS, Zaragoza.
  4. Sara Moreno Alhambra. Medicina Interna HRV, Zaragoza.
  5. Julia Garcés Lázaro. Cardiología HUMS, Zaragoza.
  6. Ángela Garrido Ruiz. Hospital de día HSJD, Zaragoza.

 

RESUMEN

Según el Instituto Nacional del Cáncer (INC) en su artículo “Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto en adultos (PDQ®)–Versión para pacientes publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer” El cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto es una enfermedad en la que las células cancerosas se diseminan hasta los ganglios linfáticos del cuello y no se conoce el lugar del cuerpo donde se originó el cáncer. Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto se utilizan pruebas para examinar los tejidos del cuello, las vías respiratorias y la parte superior del aparato digestivo. La elaboración de este procedimiento es necesaria para fomentar el autocuidado del paciente.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma de células escamosas, visita domiciliaria, trastornos de deglución, autocuidado.

ABSTRACT

According to the National Cancer Institute (INC) in its article “Metastatic squamous neck cancer treatment with occult primary tumor in adults (PDQ®) – Patient version originally published by the National Cancer Institute” Metastatic squamous neck cancer with occult primary Occult primary tumor is a disease in which cancer cells spread to the lymph nodes in the neck and the place in the body where the cancer started is not known. Tests to examine the tissues of the neck, airways, and upper digestive tract are used to detect (find) and diagnose metastatic squamous neck cancer with an occult primary tumor.

The development of this procedure is necessary to promote the patient’s self-care.

KEY WORDS

Carcinoma, squamous cell, house calls, deglutition disorders, self-care.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de enfermería a presentar está diseñado para este paciente, que tras su intervención quirúrgica de extirpación de un tumor en la parte derecha cervicomandibular, presenta debilidad y sonda de gastrostomía.

Los objetivos que se pretenden lograr con el paciente es alcanzar una notable mejoría en su estado físico para posterior retirada de sonda, cierre de herida quirúrgica y aumento del estado de ánimo. Incluidos en los cuadros diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería a realizar. En el último apartado de evaluación al paciente estará relacionado con el logro de los objetivos planteados1.

PRESENTACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años, casado y jubilado, procedente de Zaragoza,padre de 1 hijo.

Fue ingresado en el hospital Miguel Servet el 24 de julio de 2018, para realizar una exéresis + traqueostomía + mandibulectomía al presentar metástasis cérvico mandibular derecha.

Dicho cáncer fue diagnosticado un mes antes, acudiendo el paciente a la consulta de su centro de atención primaria, siendo así derivado al especialista al presentar dolores al hablar y masticar acompañados con un hormigueo y una inflamación grave (El tumor estaba muy avanzado en su primera consulta en atención primaria). Finalmente, el 25 de julio se extirpa el tumor. El paciente debe realizar un proceso de recuperación para poder volver a hablar, comer y realizar el resto de las actividades básicas de la vida diaria.

Tras darle el alta, actualmente se encuentra con dolores en cama y con anemia, apenas tiene energías para moverse de la cama. Su esposa y su hijo le realizan los cuidados indispensables, se indica limpieza y cuidados de la herida quirúrgica, cuidados diarios de la sonda PEG (sonda de gastrostomía endoscópica percutánea), higiene bucal y ducha diaria con comprobación de sonda bien cerrada durante el aseo. El cuidador principal ha completado un programa de cuidados de la sonda gástrica.

Su prospera mejora postoperatoria se realizará mediante cuidados de enfermería, cura y cierre de herida quirúrgica ya que podemos observar la parte inferior del músculo de la lengua a través de un orificio aún abierto en el rostro. Descanso en cama y cura de herida quirúrgica

El paciente es portador de sonda de gastrostomía (Cook Medical pigtail 12 Fr).

JUSTIFICACIÓN

La elaboración de este procedimiento es necesaria para fomentar el autocuidado del paciente al ser uno de los más completos de consulta. El paciente es elegido por ser un caso más específico y menos visto generalmente que me llamó mucho la atención ya que no se basa en técnicas y tratamientos que tal vez estén más vistos, veremos el cuidado al paciente tras la operación, aunque cabe destacar que actualmente sigue con más complicaciones a las que vamos a mencionar, como una trombosis en la arteria iliaca y una semi-trombosis en la arteria femoral, además de presentar anorexia y múltiples úlceras debido a su estado encamado.

Valoración:

Obtención de los datos:

Para la obtención de los datos del paciente, lo hemos hecho gracias a la historia clínica electrónica en la cual hemos podido obtener información como:

Antecedentes:

Familiares:

  • Madre cáncer de mama.
  • Padre con diabetes mellitus de tipo 2.

Médicos:

  • Tabaquismo.
  • Hipertensión.
  • Fibrilación auricular.

Hospitalizaciones previas:

Paciente que acude a urgencias el 28/03/2010 en el hospital universitario Miguel Servet derivado de su centro de salud Las Fuentes Norte tras realizar un electrocardiograma y presentar fibrilación auricular aguda.

Medicación activa:

Sintrom® 4 mg comprimidos (Acenocumarol) (0-1-0).

Vasotec® 20 mg comprimidos (Enalapril) (1-1-0).

OBSERVACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA:

El paciente acude al centro de salud a consulta con su mujer, este nos cuenta que lleva ya tiempo con un dolor en la zona del cuello que “se extiende hacia la clavícula y la mandíbula”, acompañados de un hormigueo e inflamación grave. Observamos que el paciente presenta voz ronca y sin muchas ganas de hablar, su mujer intenta explicarse por él de la situación. A pesar de que lleva tiempo con la inflamación acuden un mes después cuando los síntomas son más fuertes. Tumor en avanzado estado. El paciente tras no poder comer correctamente presenta una bajada de peso notable con debilidad muscular.

Entrevista:

En la entrevista realizada al paciente y mujer, observamos que ha perdido el apetito y que le cuesta digerir la comida. No tiene ganas de salir al bar como hacía usualmente y pasa prácticamente toda la semana viendo la televisión en casa. Se alimenta de comida triturada y bajo de energías. Sale a pasear dos veces por semana y según recalca su mujer “es a la fuerza, no tiene ganas de nada, no lo reconozco”.

Jesús no sufre ningún tipo de alergia medicamentosa ni alimenticia conocida.

Tiene el sueño alterado, se levanta cada tres horas debido al dolor cérvico mandibular y se toma un ibuprofeno cuando lo ve preciso.

En cuanto a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) no presenta ninguna complicación, aunque se muestra más inactivo a lo habitual.

EXPLORACIÓN ENFERMERA:

Inspección: inflamación comprendida entre el acromion y la zona submandibular derecha.

Auscultación: ritmo sinusal normal (toma sintrom) Percusión: normal.

Palpación: normal.

Toma de constantes:

Temperatura corporal: 38ºC.

Tensión arterial: 160/97 mmHg.

Peso: 69,5 kg.

Frecuencia cardiaca: 74 ppm.

Glucemia: 89 mg/dl.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente:

No alterado dependiente.

tiene un orificio en la parte inferior de la mandíbula en el que es visible exteriormente la parte inferior de la lengua, esto le causa mucha tos, tener a Jesús en vigilancia por si existe alguna futura complicación.

Tiene una frecuencia cardiaca normal y una saturación de oxígeno en sangre al 100 %, no obstante, le preguntamos si él siente que necesita aire en algún momento del día y brevemente nos responde que no. Su mujer interrumpe la conversación diciéndonos que no se levanta de la cama debido a anemia y debilidad muscular que presenta en estos momentos.

Necesidad 2 Comer y beber:

  • Alterado Independiente.
  • Portador de sonda de gastrostomía.
  • Presenta una sonda enteral ya que de forma oral no puede masticar los alimentos.
  • limpia cada día la zona de la piel donde está colocada con agua templada y jabón, así como las conexiones. Mantiene la zona de inserción bien seca.
  • Limpia la sonda una vez al día.
  • Presenta un esparadrapo hipoalergénico para fijar la sonda.
  • Se administra a lo largo del día varias tomas de agua para evitar la deshidratación (alrededor de 1 L)
  • No existen alergias conocidas.

 

Necesidad 3 Eliminación:

No alterado Dependiente.

La movilidad del paciente es limitada debido a la anemia y su baja autoestima. Su cuidadora principal decide colocarle un pañal por las noches. Sin embargo, Jesús es continente y tiene control de esfínteres, es capaz de usar el WC y asearse después. Usa pañales por la noche.

Necesidad 4 Moverse:

Alterado independiente.

Bajas energías y dolores frecuentes. No se levanta de su cama y apenas se mueve en la misma por no apoyar el lado de la mandíbula afectado. Se ruega a la cuidadora máxima atención a su estado físico y motivar al paciente a realizar diferentes actividades empezando por las más limitadas como sentarse para comer en el borde de la cama (poco a poco ir aumentándolas). Falta de interés del paciente para realizarlas, prefiere estar en la cama. Realizamos escala de Norton (Anexo 2) e índice de Barthel (Anexo 1).

Necesidad 5 Reposo/sueño:

Alterado independiente.

Mala higiene del sueño. Dificultad para dormir 8 horas sin interrupciones debido a los dolores del post operatorio. Realiza terapias de relajación junto a su cuidadora principal en casa e intenta no dormir las horas de sol. Aunque Jesús nos cuenta que al final está todo el día durmiendo porque luego por la noche se despiertan sus inquietudes y miedos hacia la cura de su enfermedad y junto a los dolores no se le hace fácil dormir.

Necesidad 6 Vestirse Riesgo de alteración:

Dependiente parcial.

Es capaz de elegir la ropa.

Movilidad reducida, es capaz de vestirse y desvestirse, pero con cierta ayuda, si el paciente sigue con falta de interés, comenzará cada vez a ser más dependiente. Puede vestirse tanto superior como inferiormente. Necesita ayuda para abrocharse las chaquetas o atarse los zapatos.

Necesidad 7 Temperatura:

No alterado.

Temperatura normal, 37ºC.

Tiene que estar destemplado y tener frío por las mañanas. Temperatura ambiental adecuada.

Necesidad 8 Higiene/piel:

Alterado Dependiente.

Presenta carcinoma escamoso en toda la superficie de la herida quirúrgica. En el orificio mandibular derecho existe acumulación de las secreciones que son necesarias retirar diariamente. Piel ligeramente infectada. Su mujer se encarga de la ducha diaria, cuando Jesús tiene energías se levanta de la cama y se realiza en el baño, si no se usa una palangana con una esponja y con mucho cuidado se realiza en la cama. La cura de su herida se la realizan los sanitarios, su mujer le hidrata la piel para prevención de úlceras por presión.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad:

No alterado Independiente.

Sabemos que la mujer de Jesús hizo un cursillo para la utilización de la sonda de gastrostomía que porta su marido. Jesús está bien cuidado, recibe la higiene diaria necesaria, sabe realizar él solo los cambios posturales en la cama y está motivado para realizar el ejercicio mínimo indispensable.

Necesidad 10 Comunicación:

No alterada Independiente.

No precisa de gafas ni audífonos. Padre de 1 hijo y abuelo de dos nietos.

Falta de interés por seguir manteniendo sus relaciones sociales.

Necesidad 11 Creencias/valores:

Alterada:

No tiene creencias religiosas, es una persona que siempre ha creído en el destino y que el tiempo todo lo cura, actualmente tiene actitud negativa hacia su enfermedad que poco a poco se irá trabajando mediante apoyo social, familiar y terapias en el caso de que sea necesario.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse:

Alterada:

Jubilado desde hace dos años. Buena situación económica. Dependiente para realizar labores propias como bañarse o comer. No sale a la calle desde que llego del hospital y el paciente afirma que no lo volverá a hacer hasta someterse de nuevo a una operación estética facial.

Necesidad 13 Recrearse:

Alterado:

Tiene buena relación con su familia, sin embargo, no baja al bar para juntarse con sus amigos.

Necesidad 14 Aprender:

No alterado:

El paciente de forma paulatina va haciendo caso a las indicaciones dadas por el personal sanitario para su recuperación y seguridad.

Vive con su mujer y esta intenta darle momentos de desconexión invitando a amigos y familiares a casa, aunque el paciente nunca suele querer. Su mujer, opta por poner películas del oeste, que siempre le han gustado mucho y parece que así se anima a desconectar de su situación.

Después de la extirpación del tumor cérvico mandibular: Hemos utilizado dos escalas, primero la escala Barthel (Anexo 1) l donde valoramos la autonomía del paciente y por otra parte la escala Norton (Anexo 2) donde medimos el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión.

  • Índice de Barthel: puntuación igual a 55 (grado de dependencia grave).
  • Escala Norton: puntuación igual a 13 (riesgo moderado de aparición de úlceras).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-5

Nos basamos en las necesidades previamente mencionadas para realizar los siguientes diagnósticos en base a la taxonomía II de NANDA internacional y el formato PES (problema r/c Etiología m/p Signos y síntomas) mediante NNN- consult.

[00044] Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento quirúrgico m/p destrucción tisular

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física.

[00103] Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular m/p Los alimentos se caen de la boca.

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura faríngea y esofágica.

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión.

[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción m/p temor a la reacción de los demás Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico Dominio 6: Autopercepción Clase 3: Imagen corporal.

[00147] Ansiedad ante la muerte r/c Percepción de muerte inminente m/p Tristeza profunda

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real oimaginada para la propia existencia.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

PLANIFICACIÓN, OBJETIVOS E INTERVENCIONES:

Hemos realizado ciertos diagnósticos con relación a las necesidades de nuestro paciente, ahora es necesario marcar los objetivos que queremos alcanzar y como lo vamos a hacer. Trabajaremos con la taxonomía NOC/ NIC.

NANDA: [00044]Deterioro de la integridad tisular.

NOC: [1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN.

DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

OBJETIVO: El señor Jesús presentará un restablecimiento total de la piel dónde actualmente se encuentra la herida quirúrgica pasando a ser solo una cicatriz bordeada por piel sana en 4 meses. Véase tabla 1.

NIC: [3440] CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN.

DEFINICIÓN: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Se informará al paciente y al cuidador de las técnicas a realizar. ACTIVIDADES:

El paciente presenta una herida quirúrgica con puntos desde la zona abdominal hasta la mandíbula inferior derecha, cuya herida acaba en un orificio de 5 cm x 5 cm. La piel presenta carcinoma escamoso. Jesús es atendido en su domicilio 4 veces por semana por las enfermeras de su centro de salud. La herida debe ser tratada con clorhexidina para controlar la infección. Previamente limpiar con suero y gasas limpiando posibles secreciones en el orificio submandibular y colocar ahí un alginato de plata. Tapar todo bien con apósitos. Una vez cicatrizada aplicar silvederma cuando la cicatriz sea reciente.

NANDA: [00103] Deterioro de la deglución.

NOC [1012] ESTADO DE DEGLUCIÓN: FASE ORAL.

DEFINICIÓN: Preparación, contención y movimiento posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: K Digestión y Nutrición.

OBJETIVO: Jesús logrará la deglución de los alimentos mediante ayudas sanitarias en 3 meses. Véase tabla 2.

ESCALA: Desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

NIC [1860] Terapia de deglución.

DEFINICIÓN: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.

ACTIVIDADES:

Enfermería determinará la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución y colaborará con el logopeda para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución mientras tanto el paciente usará dispositivos de ayuda (sonda PEG).

NANDA: [00118] Trastorno de la imagen corporal NOC: [1216] NIVEL DE ANSIEDAD SOCIAL.

DEFINICIÓN: Gravedad de la evasión irracional, aprensión, y angustia en anticipación de o durante las situaciones sociales.

DOMINIO:3 Salud psicosocial.

CLASE: M Bienestar psicológico.

OBJETIVO: Sentirá bien consigo mismo mediante apoyo familiar y profesional en un mes. Véase tabla 3.

ESCALA Desde: Grave hasta ninguno.

NIC [5220] Mejora de la imagen corporal.

DEFINICIÓN: Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo.

ACTIVIDADES:

La familia y el personal sanitario ayudará al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal además de ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a la cirugía.

NANDA: [00147] Ansiedad ante la muerte NOC [1201] ESPERANZA.

DEFINICIÓN: Optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. Véase tabla 4.

NIC [5270] Apoyo emocional.

DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

ACTIVIDADES:

Enfermería da pie a que el paciente comente su experiencia personal realizando afirmaciones empáticas o de apoyo animando al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza siempre permaneciendo con este y proporcionando sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

EJECUCIÓN

Pusimos en práctica el plan de cuidados marcado, durante el proceso de ejecución el paciente fue empeorando anímicamente. Tuvimos que poner especial atención a la posible aparición de úlceras por presión debido a que este se solía recostar sobre el mismo lado en la cama (el contrario a su lado afectado) y empieza a presentar úlceras de estadio I.

Nos hemos centrado principalmente en la cicatrización de la herida quirúrgica sin infección y en la eliminación del carcinoma escamoso de esta. Además, también limpiamos la parte exterior de la sonda de gastrostomía para eliminar secreciones. En cada visita se intenta establecer una conversación con el paciente sobre cómo está llevando la recuperación de su enfermedad.

Finalmente registramos las constantes vitales en la historia clínica electrónica, así como en número de curas de herida realizados hasta el momento y el estado de esta. Recalcamos en comentarios como se encuentra actualmente de salud mental Jesús y las posibles complicaciones que podría tener su recuperación.

EVALUACIÓN

NOC: [1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN. Véase tabla 5.

NOC [1012] ESTADO DE DEGLUCIÓN: FASE ORAL. Véase tabla 6.

NOC: [1216] NIVEL DE ANSIEDAD SOCIAL. Véase tabla 7.

NOC [1201]ESPERANZA. Véase tabla 8.

EVALUACIÓN

El paciente logra correctamente los objetivos propuestos. Sin embargo, a pesar de haber pasado 4 meses desde su alta en el hospital y su operación. El paciente sigue con anemia en cama, se deriva al hospital por una posible diseminación del cáncer al pulmón sospechado tras su estado de anorexia y no poder moverse de la cama. Al principio el paciente se levantaba cuando los servicios sanitarios íbamos a visitarle y se sentaba en la cama, actualmente no se destapa cuando llega de visita y mantiene la misma posición en la cama. No habla y su mujer nos cuenta que tiene dolores en la zona del vientre. se deriva finalmente al Hospital Miguel Servet dónde afirman nuestras sospechas, cáncer de pulmón y respecto al dolor de tripa una trombosis en la arteria ilíaca y una semi trombosis en la arteria femoral.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cáncer en español [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 1980 [citado el 11 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol
  2. NNNConsult [Internet]. [citado 17 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/login
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  4. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018
  5. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.

 

ANEXOS

Tabla 1:

INDICADOR P. Inicial P. Diana Tiempo
Supuración purulenta. 2 5 1 mes
Edema perilesional. 2 5 1 mes
Formación de cicatriz. 1 5 4 meses

Tabla 2:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo
Mantiene la comida en la boca. 1 4 3 meses
Capacidad de masticación. 1 4 3 meses

Tabla 3:

Indicador P. inicial P. Diana Tiempo
Evita situaciones sociales. 2 4 1 mes
Evita salir de casa. 1 4 1mes

Tabla 4:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo
Expresión de ganas de vivir. 2 4 2 meses
Expresión de creencia en sí mismo. 1 5 3 meses
Demostración de entusiasmo por la vida. 2 5 1 meses

Tabla 5:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo P. Final Tiempo
Supuración purulenta. 2 5 1mes 4 2 meses
Edema perilesional. 2 5 1 mes 5 2 meses
Formación de cicatriz. 1 5 4 meses 3 3 meses

Tabla 6:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo P. Final Tiempo
Mantiene la comida en la boca. 1 4 3 meses 3 4 meses
Capacidad de masticación. 1 4 3 meses 3 4meses

Tabla 7:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo P. Final Tiempo
Evita situaciones sociales. 2 4 1 mes 2 4 meses
Evita salir de casa. 1 4 1 mes 1 4meses

Tabla 8:

Indicador P. Inicial P. Diana Tiempo P. Final Tiempo
Expresión de creencia en sí mismo. 3 5 3 semanas 5 3 semanas
Demostración de entusiasmo por la vida. 3 4 2 semanas 5 4 semanas

 

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