Tratamiento del trastorno de identidad disociativo: aprendizaje desde un seguimiento clínico de seis años

AUTORES

1. Carmen Martí Sánchez. Licenciada en Psicología. Aragón, España.
2. Raquel Brinquis Seco. Psicóloga Interna Residente, Hospital Obispo Polanco. Teruel, Aragón, España.
3. Paula García Jordan. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. Isabel Pilar Ros Cardo. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
5. Laura Huerta Melús. Psicóloga interna Residente Hospital Obispo Polanco. Teruel, Aragón, España.

RESUMEN

El trastorno de identidad disociativo (TID) es un cuadro complejo que normalmente aparece vinculado a trauma en la infancia y se caracteriza por la presencia de diferentes identidades, amnesia y alteraciones sensoperceptivas. Presentamos el caso de, una mujer de 38 años que fue atendida durante siete años en una unidad de salud mental cuya evolución ha estado marcada por fenómenos disociativos, alteraciones perceptivas, fluctuación de los estados afectivos, intentos autolíticos y dificultades en la adherencia al tratamiento farmacológico.

Durante el periodo de Seguimiento, aparecen personalidades claramente diferenciadas, alucinaciones auditivas congruentes con el estado de ánimo, crisis recurrentes y vulnerabilidad marcada al estrés en un contexto de antecedentes de abuso y trauma infantil.

El caso resalta la necesidad de un abordaje multidisciplinar e integrado, con un componente psicoterapéutico centrado en el trauma, que es difícil de encontrar en la práctica clínica habitual.

PALABRAS CLAVE

Trastorno de identidad disociativo, trauma, abordaje multidisciplinar, psicoterapia centrada en el trauma.

ABSTRACT

Dissociative identity disorder (DID) is a complex condition that typically appears in association with childhood trauma and is characterized by the presence of multiple identities, amnesia, and sensory-perceptual disturbances. We present the case of a 38-year-old woman who was treated for seven years in a mental health unit. Her course has been marked by dissociative phenomena, perceptual disturbances, fluctuating affective states, suicidal attempts, and difficulties adhering to pharmacological treatment.

During the follow-up period, clearly differentiated personalities, mood-congruent auditory hallucinations, recurrent seizures, and marked vulnerability to stress emerged in a context of childhood abuse and trauma.

This case highlights the need for a multidisciplinary and integrated approach, with a trauma-focused psychotherapeutic component, which is difficult to find in routine clinical practice.

KEY WORDS

Dissociative identity disorder, trauma, multidiscinary approach, trauma based psicotherapy.

INTRODUCCIÓN

El trastorno de identidad disociativo (TID) es una de las patologías más controvertidas y complejas de la psiquiatría actual. Definido por la presencia de dos o más estados de identidad distintos, acompañado de amnesia disociativa y alteración en la continuidad en la experiencia del yo, plantea un importante reto diagnóstico debido a su solapamiento con otras entidades como el espectro de la esquizofrenia, el trastorno límite de la personalidad y otros trastornos disociativos¹.

Su prevalencia en población clínica se estima entre el 1–3 %, aunque con variaciones culturales y metodológicas². Existe consenso en la fuerte relación entre TID y trauma infantil, especialmente abuso físico y sexual, lo que ha dado lugar al denominado “modelo traumático de la disociación”³. En este modelo, la fragmentación de la identidad se interpreta como un mecanismo de afrontamiento a experiencias tempranas de amenaza de la que no existe escapatoria, lo que explica la aparición de personalidades alternas y lagunas mnésicas.

El curso clínico es típicamente fluctuante, con recaídas asociadas a estresores vitales. Son frecuentes los síntomas comórbidos, en especial ansiedad, depresión y fenómenos psicóticos secundarios, lo que puede retrasar el diagnóstico y la instauración del tratamiento⁴.

El abordaje recomendado combina psicoterapia centrada en el trauma, psicoeducación, soporte familiar y psicofármacos como tratamiento adyuvante, ya que si bien estos últimos no resuelven los síntomas disociativos, resultan útiles para la regulación del ánimo, la ansiedad y las alteraciones perceptivas^5,6.

Se presenta el caso de una mujer de 38 años con TID, cuya evolución refleja tanto las dificultades inherentes al trastorno como las limitaciones de un abordaje no centrado en el trauma.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 38 años, hija menor de una fratria de 4. Natural de Uruguay, reside en España con su madre y un hermano desde los 13 años. Refiere haber sufrido un episodio traumático a los 11 años de edad (fue testigo de un accidente) lo cual, es descrito como un punto de inflexión en su vida y supone un cambio en su funcionamiento normal hasta el momento. En la actualidad trabaja, tiene carnet de conducir y se plantea cursar estudios superiores relacionados con su carrera laboral.

Historia clínica inicial (2018-2020).

Acude a la unidad de salud mental por primera vez aquí en España en 2018 y informa de síntomas de ansiedad, alteraciones del sueño y labilidad emocional. Refiere voces internas que coexisten con partes de sí misma que la paciente describe con rasgos de edad, personalidad y función propios. Dichos fenómenos se intensifican con el aumento del estrés y vienen acompañados de amnesias parciales.

Durante este periodo, tiene varias crisis con episodios autolíticos, con una ingesta de anticongelante en 2019 que requiere hospitalización breve y tras la cual se inicia tratamiento farmacológico y psicoterapia de apoyo.

recibe el diagnóstico de TID tras episodios de amnesia y disociación.

Periodo de evolución intermedia (2021-2023).

El seguimiento es irregular debido a que no acude a varias citas y la adherencia farmacológica no es muy buena. Informa que persisten las alteraciones disociativas: cambios bruscos de conducta y conflictos internos entre varias identidades. A finales de 2021 se documenta un agravamiento del cuadro coincidiendo con el abandono de la medicación: presenta ánimo deprimido, irritabilidad, insomnio acompañadas de un incremento de las voces, que, a pesar de ser congruentes con su estado de ánimo, le causan un gran malestar.

Durante este periodo, la familia informa de que presenta dificultades interpersonales significativas en varios ámbitos (familiar, laboral) siempre en un contexto de elevado estrés.

Periodo reciente (2024- julio 2025).

Durante el último año, muestra una mejoría relativa, con reincorporación progresiva a actividades laborales y sociales, aunque se mantiene la alta vulnerabilidad al estrés. Se producen recaídas episódicas con ideación suicida e intensificación de la disociación, especialmente en contextos de conflicto interpersonal.

La paciente es capaz de identificar 5 personalidades diferenciadas, atribuyéndoles funciones de protección, cuidado o agresividad e identifica; En los periodos de mayor descompensación, presenta fenómenos sensoperceptivos transitorios en forma de voces críticas.

Actualmente, se encuentra en un periodo estable, con una reducción marcada de los episodios autolesivos y disociativos, así como un mejor afrontamiento del estrés a pesar de que persiste la dificultad de mantener la adherencia a los tratamientos y la integración funcional de las partes disociadas.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El caso presentado ilustra con claridad la complejidad clínica del TID, tanto en su curso fluctuante como en la dificultad de alcanzar una estabilización sostenida. La paciente muestra recaídas ligadas a estresores psicosociales (conflictos laborales, enfermedad de un familiar, trámites de nacionalidad), lo que coincide con lo descrito en la literatura sobre la alta vulnerabilidad al estrés de este tipo de pacientes^3,6.

Un aspecto central del caso es el papel del trauma infantil en el inicio y mantenimiento del cuadro. La paciente sitúa el origen de sus síntomas en un trauma sufrido a los 11 años, lo que concuerda con el modelo traumático de la disociación³. La aparición de identidades alternas puede entenderse como un mecanismo de afrontamiento disociativo frente a vivencias tempranas de amenaza, en línea con lo descrito por autores como Steele y Van der Hart⁷.

El abordaje realizado hasta el momento ha permitido cierta contención clínica, gracias a la combinación de psicofármacos, seguimiento psicológico y apoyo de enfermería. Este trabajo multidisciplinar ha contribuido a estabilizar el ánimo, mejorar el sueño y reducir la frecuencia e intensidad de los fenómenos disociativos. Sin embargo, la evolución evidencia que este tipo de intervención, centrada en la reducción de síntomas y la psicoeducación, no es suficiente para lograr una recuperación funcional ni prevenir recaídas.

Las guías internacionales recomiendan un tratamiento psicoterapéutico estructurado y centrado en el trauma, organizado en tres fases: (1) estabilización y fortalecimiento de recursos, (2) procesamiento de memorias traumáticas y (3) reintegración de la identidad y de la vida social⁷.

El caso expuesto pone de relieve varios aspectos clave en el manejo del TID:

1. Se trata de un trastorno crónico y fluctuante, con recaídas asociadas a factores estresores y riesgo elevado de suicidio.
2. El trauma infantil constituye un factor nuclear en la génesis y persistencia de la clínica disociativa.
3. El trabajo multidisciplinar (psiquiatría, psicología, enfermería) resulta esencial para la estabilización parcial, pero no sustituye la necesidad de un tratamiento psicoterapéutico específico y centrado en trauma, actualmente ausente en este caso.
4. La reintegración social y funcional requiere intervenciones más allá de la reducción sintomática: programas de rehabilitación psicosocial, psicoeducación continuada y construcción de una red de apoyo.

En conclusión, este caso refleja los retos clínicos del TID y la urgencia de implementar abordajes basados en la evidencia que integren farmacoterapia adyuvante, psicoterapia especializada en trauma y apoyo psicosocial sostenido.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). 5ª ed. Washington DC: APA; 2022; 292-296.
2. Sar V, Dorahy MJ, Krüger C. Revisiting the prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. Acta Psychiatr Scand. 2017;135(2):169-180
3. Dalenberg CJ, Brand BL, Gleaves DH, et al. Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychol Bull. 2012;138(3):550-588.
4. Reinders AATS, Willemsen ATM, Veltman DJ, et al. The psychobiology of dissociative identity disorder: a review. Neurosci Biobehav Rev. 2012;36(1):21-42.
5. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. J Trauma Dissociation. 2011;12(2):115-187.
6. Brand BL, Loewenstein RJ, Spiegel D. Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: an empirically based approach. Psychiatry. 2014;77(2):169-189.
7. Steele K, Boon S, Van der Hart O. Treating Trauma-Related Dissociation: A Practical, Integrative Approach. New York: Norton; 2017.