AUTORES
- Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mireia Oliván Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
- Lucía Díaz Navarro. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa.
RESUMEN
En el presente artículo se presenta un caso clínico de un paciente policontusionado con pérdida de consciencia presenciada; tras accidente en carrera ciclista por montaña. Se expone la evaluación primaria y actuación posterior.
PALABRAS CLAVE
Asistencia de enfermería, contusión, Glasgow, consciencia.
ABSTRACT
This article presents a clinical case of a polycontusioned patient with witnessed loss of consciousness; after an accident in a mountain bike race. The primary evaluation and subsequent performance are exposed.
KEY WORDS
Nursing care, concussion, Glasgow, awareness.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo creneoencefálico1 es la consecuencia de una fuerza externa en el cerebro. Lo que puede provocar multitud de signos y síntomas en el paciente que deben ser valorados por los sanitarios para actuar en consecuencia.
La mayoría de los traumatismos cráneonecefálicos son producidos por accidentes de tráfico, aproximadamente alrededor de un 70% de ellos; siendo las caídas y contusiones en deportes las causas menores de éstos3.
Principalmente se evalúa2 la gravedad del traumatismo mediante la escala de coma de Glasgow, para partir del nivel de conciencia que cuenta el paciente; y continuamente hay que reevaluarlo para advertir posible empeoramiento.
La escala de coma de Glasgow, evalúa tres tipos de respuestas: la ocular, la verbal y la motora; consiguiente una puntuación máxima de 15 puntos siendo la nula gravedad, y contando con una puntuación menor de 9 en pacientes considerados en estado de coma3.
Además de la evaluación con la escala de coma de Glasgow2 se puede evaluar la gravedad de las lesiones mediante el estudio de TAC craneal y Resonancia magnética, para la identificación de zonas con posible hemorragia1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 14 años que es atendido en la vía pública tras caída accidental con bicicleta mientras realizaba circuito en montaña. Presenta policontusión a nivel de cara, tórax, abdomen y extremidades. Se presencia la pérdida de consciencia de unos 4 minutos de duración, con somnolencia posterior que persiste tras la llegada a urgencias. Presenta algún vómito hemático debido a sangrado en la boca, y náuseas persistentes. No hay pérdida de control sobre esfínteres.
La valoración de la escala de coma de Glasgow en urgencias hospitalarias oscila en 13 puntos. Constantes dentro de la normalidad con TA de 127/71, Frecuencia cardíaca de 101 lpm y saturación de oxígeno basal de 99%
normalidad a la exploración en abdomen. Se realiza TAC de cuerpo entero en las que no aparece a nivel cerebral ni visceral lesiones aparentes. Únicamente se observan fracturas de huesos nasales, por lo que se inicia protocolo para intervención quirúrgica.
Tras la intervención, llega a la unidad postanestésica (URPA) en la que se le controlan constantes y estado neurológico durante las dos horas posteriores a la intervención tras las que se da el alta hacia la planta.
VALORACIÓN Y CUIDADOS ENFERMEROS EN URPA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1-Respirar con normalidad.
Se mantiene la oxigenoterapia para mantener SpO2>99% tras anestesia. Paciente no dependiente de ella.
2- Comer y beber adecuadamente.
No se ve alterado en este caso, pero debemos estar pendientes por si se modifica el estado neurológico y se debe realizar algún cuidado de enfermería en la planta, donde sí podrá comer y beber.
3- Eliminación normal de desechos corporales.
No se ve alterado, paciente totalmente continente.
4- Movilidad y posturas adecuadas.
Se ve afectada por las contusiones, pero no por causa funcional. Se administra medicación antiinflamatoria y analgésica.
5- Dormir y descansar.
Se ve alterado, pero refiere descanso en las noches con necesidad de analgesia.
6- Vestirse y desvestirse con normalidad.
Únicamente se vería alterado por el dolor en las contusiones, pero está controlado con analgesia.
7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.
No se ve alterado.
8- Mantener una buena higiene corporal.
No se ve alterado.
9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros.
No se ve alterado. Paciente estable.
10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.
Paciente tranquila ya que ha sido informada de todo el proceso y ha estado acompañada de sus padres por lo que ha estado más tranquila.
11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.
No se ve alterada.
12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro.
No se ve alterada.
13- Participar en actividades recreativas o juegos.
No se ve alterada.
14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
No se ve alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
*NANDA: Dolor agudo (00132) Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. R/c: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).
NOC:
0003 Descanso.
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
2109 Nivel de malestar.
NIC:
1400 Manejo del dolor.
2210 Administración de analgésicos.
2380 Manejo de la medicación.
*NANDA: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN. Definición: Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por microorganismos patógenos r/c Procedimientos invasivos
NOC:
1842 Conocimiento: Control de infección.
1902 Control del riesgo
1608 Control de los síntomas.
NIC:
6540 Control de infecciones.
6550 Protección contra las infecciones.
*NANDA: Ansiedad (00146). Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
NOC:
1211 Nivel de ansiedad.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC:
5820 Disminución de la ansiedad.
6040 Terapia de relajación simple.
*NANDA: Riesgo de sangrado (00206) Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud. R/c: Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej., cirugía).
NOC:
1902 Control del riesgo.
1908 Detección del riesgo.
NIC:
2870 Cuidados postanestesia.
4010 Prevención de hemorragias.
4160 Control de hemorragias.
6680 Monitorización de signos vitales.
7310 Cuidados de enfermería al ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
- Cifu D, Caruso D, Buschbacher R. Rehabilitation Medicine Quick Reference: Traumatic Brain Injury. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: Demos Medical Publishing; 2010.
- Asgeirsson, B., Grände, P.O., Nordström, C.H.: Tratamiento del edema cerebral postraumático con especial referencia al protocolo de Lund, en Net, A., Marruecos-Sant L (eds): Traumatismo Craneoencefálico Grave. Barcelona, Springer-Verlag, 1996, pp 260-275.
- Alted López Emilio, Bermejo Aznárez Susana, Chico Fernández Mario. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med. Intensiva [Internet]. 2009 Feb [citado 2023 Marzo 27] ; 33( 1 ): 16-30. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000100003&lng=es.
