Traumatismo craneoencefálico leve en paciente anticoagulado. Caso clínico.

21 noviembre 2023

AUTORES

Yolanda Chacón Hernández, Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Ana Híjar Jiménez, Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Lorena Cecilia Ramos, Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Esther Rangil Gil, Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Aitana Alba Pérez, Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Sandra Per Morón, Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve constituyen un motivo de consulta frecuente en cualquier Servicio de Urgencias.La asociación con tratamiento anticoagulante oral (TAO), generalmente como profilaxis de enfermedades tromboembólicas, agrega mayor complejidad al manejo de estos pacientes al presentan mayor riesgo de contusiones y hemorragia intracraneal¹ (HIC).

Los pilares de la actuación de enfermería en urgencias se basan en la vigilancia neurológica para la detección precoz de complicaciones por HIC, el control de los síntomas y signos comúnmente asociados con el TCE leve y la educación sanitaria.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, anticoagulantes orales, reversión anticoagulación.

ABSTRACT

Mild traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason for consultation in any Emergency Department. The association with oral anticoagulant therapy (OAT), generally as prophylaxis of thromboembolic diseases, adds greater complexity to the management of these patients as they present a higher risk of contusions and intracranial hemorrhage1 (ICH).

The pillars of emergency nursing care are based on neurological surveillance for early detection of ICH complications, control of symptoms and signs commonly associated with mild TBI, and health education.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, oral anticoagulants, anticoagulation reversal.

INTRODUCCIÓN

Un TCE es una lesión cerebral provocada por un fuerte traumatismo en el cerebro o por la fuerza de una aceleración/desaceleración, así como por una explosión o latigazo cervical, que daña al cerebro con un traumatismo externo directo o sin él¹.

TCE clasificado como leve (Glasgow 13-15)^1,2 puede presentar pérdida de conciencia de breve duración, amnesia postraumática y otros síntomas o signos neurológicos transitorios, como vómitos, cefalea holocraneal o vértigos que duran más de 24 horas^1-3.

Los síntomas y signos del TCE suele mejorar en 2 semanas con una recuperación total esperada a los 90 días^1-3.

El TCE leve puede presentar consecuencias más allá de los 90 días que afectan al comportamiento, las capacidades funcionales y la calidad de vida del paciente. Entre ellas se encuentran:

El síndrome postconmocional (SPC) con persistencia de mareos, cefalea o ansiedad.
La encefalopatía traumática crónica (ETC) se caracteriza por cambios en el comportamiento y deterioro cognitivo.
El síndrome del segundo impacto, que podría ocasionar la muerte al paciente cuando sufren una segunda lesión sin que los síntomas del primer impacto se hayan resuelto¹.

Sin embargo, la complicación más grave en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulación oral (TAO) es la HIC^2,3.

Los TAO, como la warfarina o el acenocumarol (fármacos anti-vitaminas K) se utilizan generalmente para la profilaxis de enfermedades tromboembolias encabezadas por la Fibrilación Auricular, siendo habituales en personas de más de 65 años. En este grupo de pacientes, el mecanismo causante de TCE leve más frecuente son las caídas desde su altura^2-3.

Las variables que más influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales en el paciente con trauma leve y TAO son la presencia de focalidad neurológica, los atropellos y caídas como mecanismos causantes, la edad avanzada, la presencia de fractura en la radiografía simple, la pérdida de conocimiento y la amnesia post-traumática. Estas determinan la necesidad ingreso hospitalario o realizar una intervención neuroquirúrgica y presentan un peor pronóstico final^1-3.

El manejo de los pacientes con TCE leve y TAO en Urgencias incluye:

Vigilancia neurológica a través de la Escala de Glasgow TCE.
TAC inicial para determinar si existe lesión.
Reversión de TAO. Esta va a depender de la edad, la presencia de HIC en el TAC y de los tiempos de la coagulación junto con el valor INR. Para revertir la TAO se recomienda concentrado complejo protrombínico (CCP) y la vitamina K. Puede utilizarse además el plasma fresco congelado (PFC) o el concentrado de factor VII recombinante activado.
TAC de control a las 24horas en caso de presencia de lesión o deterioro neurológico durante la observación¹.

Las recomendaciones al alta¹van dirigidas a:

La progresión gradual desde una actividad física suave, como caminar o utilizar la bicicleta estática, hacia una actividad aeróbica más intensa. Igualmente se recomienda el regreso gradual al trabajo o al colegio.
Deben evitar actividades que puedan provocar otro traumatismo craneal durante el período de recuperación por el riesgo del síndrome del segundo impacto.
El dolor de cabeza postraumático es un síntoma común del TCE leve y el tratamiento temprano con los analgésicos prescritos por el médico es el tratamiento más eficaz. El uso excesivo de analgésicos puede provocar un efecto rebote de la cefalea
Los mareos pueden estar asociados a náuseas o al movimiento y mejora con el reposo o el ejercicio suave.
Si presenta trastornos del sueño, se recomiendan prácticas de higiene del sueño, como evitar los estimulantes y el alcohol, restringir la exposición a la televisión o a cualquier tipo de pantallas iluminadas, 1 hora antes de ir a dormir, acostarse a la misma hora todas las noches y evitar las siestas durante el día. El ejercicio suave antes de acostarse, puede ser beneficioso.
Los problemas cognitivos, como olvido, distracción, pérdida de concentración y cansancio mental mejoran con el tiempo y el tratamiento.
Pueden presentarse síntomas depresivos o empeoramiento de síntomas ya presentes, relacionados con el incidente que causó la lesión.
Se debe instruir a los pacientes y familiares sobre los medicamentos prescritos, especialmente los anticoagulantes. Se debe comprobar los conocimientos acerca de su manejo y control.
Es recomendable comunicar al médico el empeoramiento de los síntomas o su persistencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años que acude al Servicio de Urgencias acompañada por su familia tras caída accidental al tropezar con un escalón. Presenta traumatismo en la cabeza y mano izquierda. No refiere pérdida de conciencia, alteración del estado basal posterior ni mareos, náuseas o vómitos. Recuerda y relata el incidente con claridad. Mantiene fuerza en extremidades y coordinación motora.

En el triaje de urgencias, manifiesta dolor en raíz nasal con episodio de epistaxis autolimitado y dolor en mano izquierda.

Antecedentes clínicos: HTA, Diabetes Mellitus, polimialgia reumática, ACxFA anticoagulada, hematoma subdural traumático hace 13 meses con drenaje quirúrgico. Ictus isquémico hace 2 meses y dada de alta hace 20 días.

Tratamiento médico actual: Ramipril 5 mg/24h, Droglican 200/250 mgr 4/dia ,Metotrexato 2.5mg / 7 días, Ácido Fólico 10 mg/24h,Voltaren Retard 75 mg /24 h, Seguril 40 mg/24 h, Transtec 35 MCG parche c/72 h, Pantoprazol 20 mg /24 h, Diliban 75/650 mg, Sintrom / 24 h, Nolotilcap/12 h, Metformina 850 mg/12 h, Lorazepam 1mgr antes de dormir.

No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física: TA: 164/73, Frecuencia cardíaca 54p.m., temperatura 35.40ºC, Saturación de Oxígeno: 94%. Eupnéica en reposo. ACP normal. Glasgow 15 (4-5-6). Sin focalidad neurológica. Hematoma en cara interna de ambas órbitas y párpado superior izquierdo. Nariz tumefacta, inflamada y con deformidad. Dolor a la palpación, restos de sangrado en la fosa izquierda.

Pruebas complementarias:

ECG: 43 lpm a ritmo sinusal.

AS: INR = 4.41 y Tiempo de protrombina = 48.1

Rx de mano sin líneas claras de fractura.

Rx de huesos propios: fractura mínimamente desplazada.

TAC craneal: Fina lámina de hemorragia subdural en tentorio derecho de 3mm de grosor.

Impresión diagnóstica: Traumatismo craneoencefálico leve en paciente anticoagulada.

Tratamiento inicial recibido en el BOX de urgencias.

Dieta Absoluta.
Paracetamol y Nolotil intravenoso.
Suero Fisiológico de mantenimiento.
Taponamiento nasal en fosa izquierda y férula nasal.

Se lleva a cabo valoración telemática con Neurocirugía que indica revertir anticoagulación, mantener bajo vigilancia neurológica y repetir TAC en caso de deterioro o a las 24h por lo que se pasa a la paciente a la sala de la Observación.

Tratamiento en la Sala de la Observación:

Reposo en cama y monitorización. Glasgow horario.
Oxígeno en GN a 2lx´.
Dieta Absoluta.
Suero Glucosalino 500 ml/12 horas.
Analgesia intravenosa alternada con Paracetamol 1 gr /8 horas y Dexketoprofeno 50 mg c/12 horas.
Metoclopramida 10 mg intravenosa si presenta náuseas.
Sintrom suspendido.
Revertir anticoagulación con: Vitamina K 1 amp intravenosa + Octaplex^R (CCP) 2.000ui iv.
Repetir nuevo control de INR a las 6h del tratamiento.
El resto del tratamiento domiciliario se mantiene igual.

VALORACIÓN ENFERMERA 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁴

Respirar normalmente: NO ALTERADA:

Presenta respiración bucal por taponamiento con gasas vaselinadas en fosa izquierda secundario a hemorragia. Oxigenoterapia con gafas nasales a 2lx´ con SpO2 =97%.

Comer y beber adecuadamente: NO ALTERADA:

Peso 53 kg; talla 150 cm; IMC 25.8.

Normohidratada. Portadora de dentadura postiza que no lleva colocada. Come sola, no precisa ayuda.

Sigue una dieta diabética e hiposódica, de 4 comidas al día bien repartidas e ingesta de 1 litro de agua además de leche, infusiones o caldos.

Durante el ingreso mantiene dieta absoluta. A su llegada refiere náuseas.

Eliminar por todas las vías corporales: NO ALTERADA:

Hace deposición 2 veces a la semana, la última, ayer. Continente.

Incontinencia urinaria ocasional, por lo que lleva compresa en casa.

Moverse y mantener posturas adecuadas: NO ALTERADA:

El paciente llega a la unidad en camilla. En el domicilio presenta movilidad limitada por dolores articulares. Utiliza bastón y andador. Índice de Barthel: 65 (dependencia leve).

Dormir y descansar: NO ALTERADA:

Refiere dormir y descansar bien en el domicilio. Toma Lorazepam 1mgr antes de dormir. Refiere incomodidad por el taponamiento nasal, cree que no va a poder dormir y se pone nerviosa.

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: NO ALTERADA:

No necesita ayuda para vestirse y desvestirse, pero lo hace despacio por dolores articulares. La ropa es adecuada.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: NO ALTERADA:

Afebril, tiene una percepción correcta de la temperatura.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: NO ALTERADA:

Es autónoma para el aseo pero precisa ayuda para el baño. Piel limpia. Se observan equimosis en diferentes grados de evolución.

Escala Norton 17, riesgo mínimo: estado físico bueno, estado mental alerta, ambulante con andador, movilidad disminuida, incontinencia miccional ocasional.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: ALTERADA:

Sin alergias medicamentosas conocidas. Toma Sintrom.

Glasgow de 15 (4-5-6). INR = 4.41 y Tiempo de protrombina= 48.1

Vía venosa periférica en miembro superior izquierdo del 20G.

Refiere tener dolor en todo el cuerpo, más acentuado en región nasal que no ha disminuido tras la analgesia inicial. EVA=6.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: ALTERADA:

Pendiente de intervención quirúrgica de cataratas. Ligera hipoacusia. No precisa audífono.

Se expresa correctamente, su lenguaje es adecuado, fluido y coherente.

Vive acompañada de su hijo y su nuera. Refiere sentirse preocupada por sus problemas de salud desde hace unos meses y por las consecuencias de esta caída.

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: NO ALTERADA:

La paciente es católica y practicante. Convive con su hijo y nuera desde el fallecimiento de su marido por decisión propia.

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: NO ALTERADA:

Jubilada. Era cocinera. Aún cocina de vez en cuando.

Participar en actividades recreativas: NO ALTERADA:

Sale a pasear alrededor de su casa y a hablar con las vecinas.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: ALTERADA:

No presenta deterioro cognitivo o de memoria relevante.

La paciente está preocupada y refiere que no sabe cómo debe cuidarse tras la caída cuando vaya a casa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^5-7

A continuación, se enuncian y desarrollan algunos de los diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería que consideramos más relevantes:

1. NANDA (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con traumatismo craneal.

RESULTADOS NOC:

[0406] Perfusión tisular: cerebral.

INTERVENCIONES NIC:

[2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

Monitorizar lo siguiente:
- Signos vitales: temperatura, TA, pulso y respiraciones.
- Tamaño, forma, simetría y reactividad de las pupilas.
- Diplopía, nistagmos, visión borrosa y agudeza visual.
- Cefaleas.
- Nivel de conciencia y orientación.
- Memoria, estado de ánimo y afecto.
- Gasto cardiaco.
- Reflejos corneales, tusígeno y nauseoso.
- Tono muscular, movimientos, marcha y autopercepción.

2. NANDA: (00206) Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes), manifestado por INR y tiempo de protrombina altos.

RESULTADOS NOC:

[0409] Coagulación sanguínea.

INTERVENCIONES NIC:

[4010] Precauciones con hemorragias.

[4020] Disminución de la hemorragia.

Actividades:

Determinar el tamaño y las características del hematoma, si existe.
Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede.

3. NANDA: (00132) Dolor agudo relacionado con fractura de huesos nasales y contusión en mano izquierda manifestado por expresión verbal de dolor de la paciente.

RESULTADOS NOC:

[2102] Nivel del dolor.

[1212] Nivel de estrés.

INTERVENCIONES NIC:

[1400] Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva).
Evaluar con el equipo la eficacia de las medidas pasadas para controlar el dolor que se hayan utilizado.
Utilizar métodos de valoración adecuados que permitan el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes.
Controlar los factores ambientales que propicien o aumenten la experiencia del dolor.
Monitorizar constantes vitales.
Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor.

4. NANDA: (00146) Ansiedad relacionada con amenaza del estado de salud, manifestado por expresión verbal.

RESULTADOS NOC:

[1402] Autocontrol de la ansiedad.

INTERVENCIONES NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

5. NANDA: (00161) Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por interés en el aprendizaje.

RESULTADOS NOC:

[1823] Conocimiento: fomento de la salud.

INTERVENCIONES NIC:

[5618] Enseñanza: procedimiento/ tratamiento.

EVOLUCIÓN

Durante su estancia en la sala de la Observación la paciente se muestra consciente y orientada en las 3 esferas con Glasgow de 4-5-6. No presenta alteraciones neurológicas focales y mantiene las constantes vitales en límites normales.

Tras la administración de analgesia pautada, refiere dolor con valoración máxima de 3 en la escala EVA.

No presenta náuseas e inicia tolerancia a la dieta con buena respuesta.

A su llegada, la paciente recibió, por parte de enfermería información sobre el funcionamiento de la sala de observación y los cuidados que se prestan, mostrándose tranquila durante su estancia.

Tras 24 horas y TAC de control en el que no se observan cambios, se decide dar el alta hospitalaria.

La familia y la paciente reciben la nueva pauta de tratamiento anticoagulante y demuestran conocer las recomendaciones para el control de las manifestaciones del TCE leve tras el alta y el correcto manejo y control del tratamiento con anticoagulantes orales.

DISCUSIÓN

Los TCE se consideran leves, cuando en la GCS se obtiene una puntuación 13-15. En aquellos pacientes que además reciben TAO, el principal riesgo es la HIC.

Las actuales guías de actuación en estos pacientes se dirigen hacia una detección precoz de los signos de sangrado cerebral a través de la GCS, signos de focalidad neurológica y amnesia, control a través del TAC y reversión de los TAO según el estudio de la coagulación y el INR.

La actuación de Enfermería en el triaje de un TCE se basa en garantizar la estabilidad hemodinámica y determinar la gravedad mediante la Escala de coma de Glasgow (GCS). Es importante recoger y registrar información acerca de: los mecanismos de la lesión y los antecedentes sanitarios; atención y concentración, la memoria a corto plazo, orientación y existencia de déficit neurológico focal que orientan hacia una HIC.

El plan de cuidados de enfermería en la sala de la Observación va dirigidas a cubrir las necesidades básicas del paciente (eliminación, deglución, postura, consciencia, información…) y continuar con la vigilancia tanto neurológica como de los signos y síntomas de hemorragia derivados de la reversión del TAO.

CONCLUSIONES

El papel de la enfermería dentro del equipo multidisciplinar es fundamental para determinar la gravedad del paciente, así como para la vigilancia neurológica que permite la detección precoz de complicaciones por HIC, el control de los síntomas y signos comúnmente asociados con el TCE leve-moderado y la educación sanitaria tanto al paciente como a la familia.

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