Uso de terapia larval para el desbridamiento de heridas

AUTORES

1. Arantxa Sales Buj. Enfermera. CS Más de las Matas.
2. Laura Borau Isarre. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS San Pablo.
3. Elsa Morales Cuello. Enfermera en. CS Binéfar.
4. Ana Pilar Ancho Morlans. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. María Ibañez Torres. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Delicias Sur.
6. Olga Millán Aznar. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Calanda.

RESUMEN

La terapia larval es utilizada desde la antigüedad, pero a día de hoy es poco frecuente. Consiste en la aplicación de larvas de mosca estériles sobre las heridas con la finalidad de desbridarlas, reducir la carga bacteriana y estimular la cicatrización. Actualmente se emplean como último recurso en heridas que no responden a otro tipo de tratamientos y, aunque no son aptas para todas las heridas, son una opción que deberíamos tener en cuenta en úlceras de pie de diabético, quemaduras, algunos tipos de tumores benignos entre otros. Pese a que pueden generar algunas complicaciones estas suelen ser escasas y leves, por lo que la mayoría de los estudios concluyen que son una alternativa viable a otros tipos de desbridamiento y control de la infección.

PALABRAS CLAVE

Desbridamiento, larva, úlcera cutánea, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Maggot therapy has been used since antiquity but is rarely used today. It consists of the application of sterile fly maggots on the wounds in order to debride them, reduce the bacterial load and stimulate healing. Currently they are used as a last resort in wounds that do not respond to other types of treatment. Although they are not suitable for all wounds, they are an option that we should take into account in diabetic foot ulcers, burns, some types of benign tumors, among others. Despite the fact that they can generate some complications, these are usually few and mild, which is why most studies conclude that they are a viable alternative to other types of debridement and infection control.

KEY WORDS

Debridement, maggot, skin ulcer, wound healing.

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas crónicas son un problema de salud importante que afecta a muchas personas en el mundo y que requiere un enfoque interdisciplinario en su tratamiento. El acrónimo TIME (tissue, infection/inflammation, moisture and edge)¹ resume los factores a tener en cuenta para elegir el tratamiento óptimo. El primer punto a tener en cuenta es el tejido, ya que a menudo se produce una acumulación de tejido muerto en estas heridas, lo cual impide la cicatrización adecuada. El desbridamiento es una técnica clave en el tratamiento de heridas crónicas, ya que ayuda a eliminar el tejido necrótico y promueve la cicatrización.

Existen varios tipos de desbridamiento como autolítico, mecánico, cortante, quirúrgico, osmótico, enzimático y biológico².

¿QUÉ ES LA TERAPIA LARVAL?

La terapia larval es una técnica que ha sido utilizada desde la antigüedad^3,4 para tratar heridas crónicas como una alternativa efectiva al desbridamiento quirúrgico y a otros métodos de limpieza de heridas. Consiste en la aplicación en heridas de larvas estériles de mosca que tienen la capacidad de desbridar y eliminar el tejido necrótico, pero también de disminuir la actividad bacteriana, inhibiendo el crecimiento de microorganismos y favoreciendo el crecimiento de tejido sano^5,6.

Resultan de especial utilidad en casos de pie diabético, úlceras venosas, úlceras crónicas de la piel y quemaduras, así como de ciertos tipos de tumores benignos, abscesos y osteomielitis⁷.

Gracias a su velocidad y eficacia, sumadas a la casi nula pérdida de tejido sano durante el proceso de reparación tisular, consiguiendo una limpieza casi completa^4,7,8.

Además, la terapia larval es una alternativa atractiva a la cirugía y otros métodos de desbridamiento, ya que es menos invasiva y más económica¹⁰.

La terapia larval se realiza con larvas criadas en laboratorios especializados bajo condiciones estériles para evitar la contaminación secundaria de las heridas.

Pueden utilizarse distintas especies de larvas, como las pertenecientes a la familia Calliphoridae, Sarcophagidae y Oestridae, aunque muy pocas tienen utilidad médica ^{4, 11, 12}. Cada una de ellas tiene diferentes características y propiedades, y la elección de la especie dependerá de varios factores, como el tipo de herida, la edad del paciente, la tolerancia a ciertas especies de larvas, o la disponibilidad entre otros¹². Pero la más frecuente es la Lucilia sericata, comercializada en Europa bajo el nombre BioBag®^13,14.

A pesar del rechazo que pueden generar, las larvas son claramente efectivas en el tratamiento de heridas, pese a ello, el incremento de las resistencias a los antibióticos y las alteraciones en el proceso de cicatrización en las heridas crónicas han permitido que estos tratamientos vayan ganando adeptos y se utilicen con más frecuencia³.

¿QUÉ APORTA ESTA TERAPIA?

El objetivo de la terapia larval es limpiar la herida y promover la cicatrización. Las larvas desbridan la herida al alimentarse del tejido necrótico y las bacterias. Por lo que además de eliminar el tejido desvitalizado de forma efectiva, estas propiedades antimicrobianas disminuyen la probabilidad de infección abordando a la vez dos de los pilares del TIME¹ que nombrábamos al principio.

Algunos estudios afirman incluso que la saliva de las larvas contiene enzimas que pueden mejorar la cicatrización de la herida por provocar migración de fibroblastos y angiogénesis¹⁵.

Puesto que es menos invasiva y más efectiva que otros métodos de desbridamiento, también puede disminuir el número de ingresos hospitalarios, el número de consultas a enfermería y el número de curas, reduciendo con ello el coste económico^10,16,17.

Su uso estaría indicado cuando otros tratamientos han fracasado, especialmente en heridas que contienen cantidades significativas de tejido desvitalizado, úlceras diabéticas o quemaduras, aunque su eficacia resulta limitada en úlceras vasculares.

Resultan especialmente útiles en heridas infectadas puesto que son capaces de actuar antes de que haya signos visibles o con el biofilm^3,18.

También puede ser una opción útil para pacientes que tienen una intolerancia a los métodos de desbridamiento convencionales como la cirugía, las enzimas o la terapia de presión.

Aunque este tipo de terapia presenta muchas ventajas, no es apta para todos los pacientes y siempre requiere una valoración individualizada teniendo en cuenta varios factores.

Estos factores incluyen la localización de la herida, la presencia de comunicación con algún órgano o cavidad y la existencia de cicatrices o de inflamación aguda. Además, también se debe tener precaución en el uso de esta técnica en pacientes que presenten una inmunodepresión significativa o que tengan una piel extremadamente fina o frágil¹³.

Por ejemplo, aunque no es habitual, están contraindicados en caso de alergia a las larvas, huevo o a cualquier otro componente de la terapia^3,15.

Tampoco deben aplicarse en heridas cercanas o con acceso a órganos o grandes vasos o nervios, en áreas sensibles, como los ojos o los genitales o en heridas que ya están infectadas con gusanos ^12,19.

Su efectividad es limitada en úlceras vasculares y no son precisas en heridas que ya estén limpias.

¿CÓMO SE APLICA?

Para aplicar las larvas, una vez informado el paciente y elegida la especie más apropiada, será necesario preparar la herida. Es importante que la aplicación se realice bajo condiciones asépticas y asegurar una limpieza adecuada de la herida y tejidos circundantes con el fin de evitar la contaminación y posibles complicaciones.

El siguiente paso es la aplicación de las larvas estériles. Estas se colocan directamente sobre la herida y se cubren con un apósito para mantenerlas en su lugar o alternativamente es posible que se apliquen en un apósito de malla polivinílica.

Es recomendable colocar un apósito hidrocoloide o pasta de zinc en la piel perilesional con el fin de protegerla de la acción proteolítica de las larvas y servir de base para un segundo apósito adhesivo^3,13.

Las larvas se pueden aplicar en diferentes concentraciones y en diferentes intervalos de tiempo, dependiendo de la gravedad y la ubicación de la herida,
siempre bajo monitorización de un profesional.

El número de larvas utilizadas y el tiempo de aplicación también varían según la situación individual, se suelen mantener durante varios días, pero esto también puede variar, puesto que su durabilidad también se ve influida por varios factores como la infección por determinados gérmenes.

Una vez que han terminado su trabajo se retiran y pueden ser sustituidas por otras nuevas si la herida aun lo precisa. Habitualmente se cambian cada 24-96h y se requieren 3-5 cambios para completar el tratamiento^{13,16, 20}.

¿CUÁLES SON SUS EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES?

Aunque la terapia larval es generalmente bien tolerada por los pacientes, como en cualquier tratamiento, existen efectos secundarios y complicaciones asociadas que deberemos vigilar y actuar en consecuencia^13,16.

Así, podemos encontrar un aumento del exudado, que podemos solucionar añadiendo apósitos absorbentes, también es frecuente que produzcan un olor desagradable, el cual suele controlarse con apósitos de carbón activado.

En cuanto al dolor no está claro si está terapia aumenta o disminuye el dolor, posiblemente dependa de si la comparamos con un desbridamiento cortante o con uno autolítico. Se debe prescribir una analgesia adecuada y ajustarla según necesidades.

Las complicaciones son poco frecuentes, pero comprenden sangrado e infección, causados por el propio mecanismo de acción en el primer caso y relacionado o no con contaminación durante la técnica en el segundo^6,13.

La complicación más rara pero más grave es la reacción alérgica, que abarcará desde una ligera irritación hasta una reacción anafiláctica, pero siempre requerirá una actuación rápida adaptada a la gravedad y retirada de la terapia.

CONCLUSIÓN 

En conclusión, la terapia larval para el desbridamiento de heridas crónicas representa alternativa viable para el tratamiento de heridas crónicas de difícil manejo, especialmente las relacionadas con pie diabético, úlceras venosas, quemaduras, ciertos tipos de tumores benignos, abscesos y osteomielitis.

Además de realizar un desbridamiento selectivo del tejido desvitalizado respetando el sano, la terapia larval ayuda a disminuir la carga bacteriana manteniendo a raya las infecciones y el biofilm.

Como todos los tratamientos tienen efectos secundarios y posibles complicaciones, pero son superados por los beneficios y en general son bien tolerados por los pacientes.

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