Vía subcutánea y cuidados paliativos en atención primaria

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Alba Barberán Bernardos. Centro de salud Monreal del Campo. Teruel.
  2. Helena Vicente Pastor. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Centro de salud Almozara. Zaragoza.
  4. Raquel Condón Martínez. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  5. María Cuello Sanz. Centro de salud Fuentes Norte. Zaragoza.
  6. Jesica García Palacio. Centro de salud Torre Ramona. Zaragoza.

 

RESUMEN

La administración de fármacos puede realizarse por diversas vías, siendo la oral la más común. Sin embargo, en condiciones especiales esta vía no se encuentra disponible o está contraindicada. En muchos casos, especialmente en los cuidados paliativos, la vía subcutánea puede ser una buena opción facilitando el control de síntomas cuando la administración oral resulta insuficiente y con menos efectos secundarios en comparación con la vía intravenosa siendo muy accesible su utilización en atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Vía subcutánea, cuidados paliativos, atención primaria.

ABSTRACT

The administration of drugs can be done through various routes, with oral administration being the most common. However, in special conditions, this route may not be available or contraindicated. In many cases, especially in palliative care, the subcutaneous route can be a good option, facilitating symptom control when oral administration is insufficient and with fewer side effects compared to the intravenous route. Its use is highly accessible in primary care.

KEY WORDS

Subcutaneous injection, palliative care, primary healthcare.

DESARROLLO DEL TEMA

La administración de fármacos generalmente se realiza por vía oral, pero en circunstancias especiales se recurre a vías alternativas como la intramuscular, intravenosa, rectal, transdérmica o subcutánea. Se define la administración subcutánea como la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante una palomilla o aguja, siendo una técnica versátil que permite el uso de diversos principios activos y, en ocasiones, la administración de hidratación1.

La hipodermis, ubicada bajo la epidermis y la dermis, es la tercera capa de la piel. Cumple funciones importantes como aislante térmico, reserva energética y protección ante traumas. A diferencia de otras capas cutáneas, tiene pocos receptores de dolor. La vía subcutánea facilita la administración de fármacos, ya que abarca toda la superficie corporal sin limitar el acceso. Esta vía posee una buena irrigación, favoreciendo la absorción de medicamentos y puede distenderse gracias al tejido conectivo2.

La velocidad de absorción de fármacos por vía subcutánea es similar a la intramuscular, con picos plasmáticos alcanzados entre 15 y 30 minutos después de la inyección. Diversos factores influyen en la absorción, destacando la biodisponibilidad, farmacocinética y otros elementos específicos del fármaco y del paciente1. Además, la absorción de fármacos por vía subcutánea no enfrenta barreras significativas, ya que los medicamentos ingresan directamente al torrente circulatorio a través de los capilares, evitando la metabolización hepática inicial2.

VENTAJAS:

La administración de fármacos por vía subcutánea se destaca por su naturaleza segura y poco invasiva. Es cómoda para los pacientes pues puede ser empleada en el hogar, sin la necesidad de una vigilancia intensiva u hospitalización, lo que proporciona mayor autonomía al paciente1. Además, la vía subcutánea facilita el control de síntomas cuando la administración oral resulta insuficiente, con menos efectos secundarios en comparación con la vía intravenosa3. Evita la necesidad de inyecciones frecuentes y es útil en casos de pacientes con disminución del nivel de conciencia.

Por otro lado, como complicaciones debemos contemplar principalmente reacciones locales (irritación, infección, siendo poco frecuente, o edema), así como salida accidental de la vía1.

 

INDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA1,3,4:

Las principales indicaciones son:

– Disfagia.

– Obstrucción intestinal.

– Vómitos que impiden la vía oral.

– Disminución del nivel de conciencia.

– Confusión y/o agitación.

– Convulsiones.

– Situación de agonía o sedación paliativa.

– Dificultad para acceso venoso.

Las contraindicaciones son menos, pero hay que contemplar situaciones de anasarca, coagulopatías graves, hipoperfusión o shock o alteraciones en la zona local4.

 

TÉCNICA Y LOCALIZACIÓN DE PUNCIÓN:

Después de lavarnos las manos y ponernos guantes, se realiza la purga de la palomilla metálica con suero fisiológico o la medicación a administrar, las palomillas actuales de plástico no precisan ser purgadas3. Posteriormente, se desinfecta la zona de punción, preferiblemente en una piel limpia y sin vello, como el deltoides, infraclavicular o cuadrantes superiores abdominales. Al identificar el tejido subcutáneo, se pellizca la piel, se inserta la palomilla a un ángulo de 45 grados y se retira la guía. Se cubre con un apósito transparente para observar posibles complicaciones. Se puede asegurar la aguja con tiras y esparadrapo y fijar el extremo distal de la palomilla con otro apósito transparente. Finalmente, se coloca un apósito con la fecha de colocación.

MODOS DE ADMINISTRACIÓN EN VÍA SUBCUTÁNEA:

Existen dos formas de administrar medicamentos por vía subcutánea. La primera es la infusión continua que se realiza mediante bombas de infusión o por gravedad y la segunda es la infusión intermitente, que incluye la administración de bolos programados o de rescates. Ambas pueden combinarse y facilitan la mezcla de fármacos4

La infusión intermitente o por bolos está limitada a 2-3 ml por bolo y no requiere dilución previa, pero volúmenes mayores pueden causar problemas cutáneos2. Después de cada bolo, no es necesario heparinizar, pero conviene lavar con suero2,3. La ventaja es la flexibilidad en la administración y la participación de familiares o cuidadores proporcionando autonomía4. Las desventajas son el efecto en picos, con posibles efectos secundarios iniciales y riesgo de síntomas antes de la siguiente dosis2.

La infusión continua se prefiere por su menor dolor, facilidad de colocación y efecto constante sobre todo en caso de tratamientos prolongados4. Existen infusores elastoméricos, mecánicos o electrónicos, pero en su ausencia, la medicación diluida puede administrarse por gravedad con microgotero. Los infusores elastoméricos monouso son desechables, económicos, ligeros y proporcionan movilidad al paciente, con diferentes capacidades y velocidades de infusión2.

FÁRMACOS:

Los fármacos que se pueden administrar son variados. Los más comunes son

Morfina. La presentación más utilizada es la de la ampolla al 1% que corresponde a 10 mg/ml aunque también existe al 2% donde encontramos 40 mg en 2 ml3. La utilizamos para el dolor o la disnea. Su vida media es de 4 horas y no tiene techo terapéutico5. Es fotosensible por lo que se debe guardar protegida de la luz.

Midazolam. Ampollas de 5 mg/5 ml, 15 mg/ 3 ml (las más comunes) y 50 mg/ 10 ml5. La dosis habitual es de 2,5 a 60 mg cada 24h. Las indicaciones son sedación, tratamiento de la agitación, el delirio o las convulsiones5. En caso de precisar una sedación profunda se pueden utilizar 15 mg en bolo y para el tratamiento de las convulsiones 10 mg3.

Levomepramazina. Ampolla de Sinogan 25 mg/ml, se utiliza habitualmente como rescate en caso de agitación refractaria a midazolam3. La vida media es larga y la dosis de entre 25 y 300 mg cada 24h5.

Buscapina. Ampollas de 20 mg/1 ml, para el tratamiento de estertores, secreción o espasmos3,5.

Metoclopramida. Ampolla de 10mg /2 ml para el tratamiento de náuseas o vómitos. Habitualmente una ampolla cada 8h3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Soriano Fernández H, Rodenas García L, Moreno Escribano D, Roldán Castillo B, Castaño Moreno E, Palazón García E. Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam. 2009; 2 (8). 426-433
  2. Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Mongrafía SECPAL, uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Madrid. Editado por Sociedad española de cuidados paliativos. 2013.
  3. Auría Genzor G, Cebraro Claver AI, Narvión Carriquiri A, Ortega Riba V, Puértolas Güerri Y. Guía de práctica clínica para el manejo de la vía subcutánea. 2020. ISBN 978-84-09-28581-5. Disponible en https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2021/04/gpc_606_via_subcutanea_compl_rev.pdf
  4. Millet Sampedro M, García Montes R. Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Fisterra. [En línea]https://www.fisterra.com/guias-clinicas/utilizacion-via-subcutanea-cuidados-paliativos/. Revisado el 08/10/2018. Acceso el 2/2/2024.
  5. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena FJ, Sanz Tamargo G, Murcia López AC, Morante Hernández M, Navarro Ruiz A. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015; 39(2):71-79.

 

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