AUTORES
- Silvia Yanguas González. Enfermera Especialista EFyC. Osasunbidea Navarra. Navarra, España.
- María Amparo Bujanda Roselló. Enfermera Especialista EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
- Lara María Cebollero Buisán. Enfermera Especialista EFyC Salud Aragón. Aragón, España.
- Paula Cebollero Buisán. Enfermera Especialista EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
- Lorea Garcia Etayo. Enfermera. Osasunbidea Navarra. Navarra, España.
- Rebeca Pérez Moreno. Enfermera Especialista EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
RESUMEN
Introducción: La calcifilaxis es una patología vascular rara y grave asociada a elevada morbimortalidad, caracterizada por calcificación y fibrosis de arteriolas dérmicas e hipodérmicas, que produce isquemia cutánea, necrosis y úlceras dolorosas de difícil cicatrización. Su aparición es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica y múltiples comorbilidades.
Objetivo: Describir un caso clínico de úlcera por calcifilaxis y analizar el abordaje enfermero integral aplicado, incluyendo el manejo del dolor, el tratamiento de la herida y la evolución clínica.
Metodología: Estudio de caso clínico basado en la valoración enfermera según los patrones funcionales de Marjory Gordon y la aplicación del proceso enfermero mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Se realizó también una búsqueda bibliográfica a través de Google Scholar para fundamentar el caso clínico.
Resultados: La paciente presentó una úlcera dolorosa en extremidad inferior con sospecha inicial de afectación profunda. El manejo requirió un abordaje multidisciplinar con control estricto del dolor mediante analgesia escalonada, incluyendo opioides mayores y cuidados avanzados de la herida con desbridamiento progresivo, control de carga bacteriana y terapia tópica específica. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de calcifilaxis. La evolución fue favorable tras la instauración de un tratamiento integral, logrando la epitelización completa en aproximadamente tres meses. Las intervenciones enfermeras fueron fundamentales en la valoración, seguimiento, prevención de complicaciones, control del dolor y educación sanitaria.
Conclusiones: La calcifilaxis constituye un desafío clínico y enfermero por su complejidad y elevada morbimortalidad. El abordaje precoz, el manejo integral del dolor, los cuidados avanzados de la herida y la coordinación multidisciplinar son esenciales para mejorar la evolución clínica. El papel de enfermería resulta clave en el seguimiento continuo, la prevención de complicaciones y la mejora de la calidad de vida del paciente.
PALABRAS CLAVE
Calcifilaxis, úlcera cutánea, dolor crónico, cuidados de enfermería, heridas y lesiones.
ABSTRACT
Introduction: Calciphylaxis is a rare and severe vascular disease associated with high morbidity and mortality. It is characterized by calcification and fibrosis of dermal and hypodermal arterioles, leading to skin ischemia, necrosis, and painful ulcers with poor healing. It is most commonly seen in patients with chronic kidney disease and multiple comorbidities.
Objective: To describe a clinical case of a calciphylaxis-related ulcer and analyze the comprehensive nursing approach applied, including pain management, wound care, and clinical evolution.
Methods: A clinical case study based on nursing assessment using Marjory Gordon’s functional health patterns and the application of the NANDA, NOC, and NIC nursing taxonomy. A bibliographic search of the available scientific evidence was also conducted through Google Scholar to support the clinical case.
Results: The patient presented a painful lower-limb ulcer with suspected deep tissue involvement. Management required a multidisciplinary approach, including stepwise analgesia with escalation to strong opioids, advanced wound care with progressive debridement, bacterial load control, and topical therapies. Skin biopsy confirmed the diagnosis of calciphylaxis. Clinical evolution was favorable after comprehensive treatment, achieving complete epithelialization in approximately three months. Nursing interventions played a key role in assessment, follow-up, complication prevention, pain control, and patient education.
Conclusions: Calciphylaxis is a complex clinical and nursing challenge due to its severity and high mortality rate. Early diagnosis, integrated pain management, advanced wound care, and multidisciplinary coordination are essential to improve outcomes. Nursing care is crucial in continuous monitoring, complication prevention, and improving patient quality of life.
KEY WORDS
Calciphylaxis, skin ulcer, chronic pain, nursing care, wound healing.
INTRODUCCIÓN
La calcifilaxis, también conocida como arteriolopatía urémica calcificante en pacientes con insuficiencia renal avanzada, es una patología poco frecuente y de elevada morbimortalidad, que se caracteriza por la calcificación y fibrosis de las arteriolas dérmicas e hipodérmicas, que condiciona isquemia cutánea, necrosis y aparición de úlceras dolorosas que tienen difícil cicatrización. Se presenta principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a hemodiálisis o trasplante renal, aunque también puede aparecer en pacientes sin enfermedad renal, asociándose a factores como hiperparatiroidismo, diabetes, obesidad, neoplasias y/o determinados tratamientos farmacológicos (¹⁻³).
Clínicamente, las lesiones se suelen localizar en extremidades inferiores, aunque la afectación en zonas proximales se relaciona con peor pronóstico. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica y puede confirmarse mediante biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye vasculitis, infecciones y otras causas de úlceras cutáneas (¹⁻³).
Esta patología tiene una alta mortalidad y oscila entre el 45-80%, siendo la sepsis secundaria a la sobreinfección de las úlceras la principal causa de muerte. Por este motivo el diagnóstico precoz y el abordaje multidisciplinar resultan fundamentales, incluyendo el control del metabolismo calcio-fósforo, tratamiento del dolor, prevención de infecciones y cuidados avanzados de las heridas (¹⁻³,5).
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Acude a la consulta de la enfermera de atención primaria M.V.G de 85 años con antecedentes personales:
Hipertensión conocida desde hace 20 años, dislipemia, fibrilación auricular, ictus, enfermedad por reflujo gastroesofágico e insuficiencia venosa crónica. No fumadora. No antecedentes familiares de interés.
La paciente toma como medicación crónica: apixaban 5mg c/24h, amlodipino 10 mg c/12h, pantoprazol 20 mg c/24h y lorazepam 1 mg c/24h. No presenta alergias alimentarias ni farmacológicas conocidas.
Esta paciente consulta por lesión en cara posterior pierna izquierda de 48h de evolución con dolor y exudado. Refiere que es atraumática. En la exploración física, TA: 120/80 mmhg, FC: 88 lpm, SatO₂: 98% basal, temperatura: 36,5 ºC. Analítica básica reciente: Sin alteraciones relevantes. Pulsos pedio, tibial y poplíteo presentes, sin edemas en miembros inferiores ni signos de TVP, tampoco de infección.
Presenta lesión en cara posterior pierna izquierda en la región del tendón de aquiles, de extensión aproximada 2×1 cm ovalada con bordes irregulares y piel perilesional violácea, con sospecha de lesión de planos profundos. Lecho 90% fibrina. Eritema perilesional y dermatitis ocre.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1. Patrón percepción-manejo de la salud:
Paciente consciente y orientada, conocedora de su proceso. Precisa seguimiento y curas periódicas por enfermería. Refiere adherencia al tratamiento farmacológico y a las recomendaciones sanitarias. Riesgo elevado de infección secundaria relacionado con la lesión cutánea.
2. Patrón nutricional-metabólico:
Estado nutricional conservado. Piel frágil con presencia de úlcera secundaria a calcifilaxis, dolorosa y con riesgo de sobreinfección. Precisa cuidados locales y vigilancia de signos de infección. Hidratación adecuada. Refiere apetito conservado.
3. Patrón eliminación:
Continencia urinaria y fecal conservada. No refiere alteraciones significativas en la eliminación. Diuresis y ritmo intestinal dentro de la normalidad para su situación basal.
4. Patrón actividad-ejercicio:
Presenta ligera limitación de la movilidad secundaria al dolor asociado a la úlcera. Deambula con ayuda de andador. Mantiene cierto grado de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria, aunque precisa ayuda parcial para desplazamientos largos y algunas movilizaciones. Riesgo de deterioro de la movilidad física y de caídas.
5. Patrón sueño-descanso:
Refiere alteración ocasional del descanso nocturno debido al dolor de la lesión, especialmente durante las curas y descanso. Sueño no completamente reparador.
6. Patrón cognitivo-perceptivo:
Consciente, orientada y colaboradora. Dolor persistente asociado a la úlcera, de intensidad alta según actividad y realización de curas. Capacidad de comunicación conservada. No se observan alteraciones cognitivas.
7. Patrón autopercepción-autoconcepto:
Muestra preocupación por la evolución de la lesión y por la limitación funcional derivada del dolor. Refiere sentimientos de inseguridad respecto a su recuperación y evolución clínica.
8. Patrón rol-relaciones:
Mantiene una relación adecuada con familiares y personal sanitario. Cuenta con apoyo familiar para actividades que requieren mayor esfuerzo físico y acompañamiento en consultas y cuidados.
9. Patrón sexualidad-reproducción:
No se objetivan alteraciones ni verbaliza preocupaciones relacionadas con este patrón durante la valoración.
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés:
Acepta el proceso de enfermedad, aunque presenta ansiedad moderada relacionada con el dolor, la evolución de la úlcera y el pronóstico de la enfermedad. Precisa apoyo emocional y refuerzo positivo.
11. Patrón valores-creencias:
Colaboradora con los cuidados y tratamientos pautados. Expresa interés por mejorar su estado de salud y mantener la mayor autonomía posible.
PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
1. NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración vascular y calcificación tisular m/p presencia de úlcera cutánea por calcifilaxis.
NOC
1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Integridad de la piel.
110113 Lesiones cutáneas.
1103 – Curación de la herida: por segunda intención.
Indicadores:
110301 Formación de tejido de granulación.
110302 Disminución del tamaño de la herida.
1902 – Control del riesgo.
Indicadores:
190204 Sigue estrategias de control del riesgo.
NIC
3660 – Cuidados de las heridas.
Actividades:
Valorar evolución y características de la úlcera.
Realizar curas según protocolo.
3590 – Vigilancia de la piel.
Actividades:
Inspeccionar estado de la piel perilesional.
Detectar cambios cutáneos precoces.
6540 – Control de infecciones.
Actividades:
Mantener técnica aséptica.
Controlar factores de riesgo infeccioso.
3440 – Cuidados del sitio de la herida.
Actividades:
Proteger bordes perilesionales.
Mantener el ambiente húmedo controlado.
2. NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor y limitación funcional secundaria a la lesión, m/p deambulación con andador y dificultad para la movilización.
NOC
2004 – Estado de comodidad física.
Indicadores:
200401 Dolor físico.
200404 Movilidad física.
NIC
0221 – Terapia de ejercicios: ambulación.
Actividades:
Favorecer la movilización progresiva.
Potenciar autonomía en actividades básicas.
6490 – Prevención de caídas.
Actividades:
Mantener un entorno seguro.
Supervisar desplazamientos.
1800 – Ayuda con el autocuidado.
Actividades:
Ayudar en higiene y vestido según necesidad.
3. NANDA (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c dolor persistente.
m/p dificultad para conciliar y mantener el sueño.
NOC
0004 – Sueño.
Indicadores:
000403 Calidad del sueño.
000404 Dificultad para conciliar el sueño.
000406 Sueño interrumpido.
2100 – Nivel de comodidad.
Indicadores:
210002 Bienestar físico.
210009 Control de síntomas.
NIC
1850 – Mejorar el sueño.
Actividades:
Favorecer ambiente tranquilo y confortable.
Evitar interrupciones nocturnas.
1400 – Manejo del dolor.
Actividades:
Administrar analgesia antes del descanso.
6482 – Manejo ambiental: confort.
Actividades:
Reducir estímulos ambientales molestos.
4. NANDA (00146) Ansiedad r/c proceso de enfermedad y evolución incierta m/p preocupación y temor ante la evolución clínica.
NOC
1211 – Nivel de ansiedad.
Indicadores
121101 Inquietud.
121105 Expresiones de preocupación.
121117 Ansiedad verbalizada.
1300 – Aceptación del estado de salud.
Indicadores
130001 Expresa adaptación a la situación.
130008 Busca información sobre la enfermedad.
130017 Afronta la situación de salud.
NIC
5820 – Disminución de la ansiedad.
Actividades:
Escuchar activamente preocupaciones.
Proporcionar información clara y comprensible.
5270 – Apoyo emocional.
Actividades:
Favorecer la expresión emocional.
4920 – Escucha activa.
Actividades:
Mantener comunicación terapéutica y empática.
CONCLUSIONES
El abordaje terapéutico de la lesión resultó complejo debido al importante componente doloroso, lo que dificulta tanto las curas como el manejo biopsicosocial de la paciente. Inicialmente, se instauró analgesia siguiendo la escala analgésica de la OMS, mediante paracetamol y metamizol, obteniéndose escasa mejoría clínica. Además, durante las curas se empleó lidocaína tópica tipo EMLA® con el objetivo de disminuir el dolor asociado a la manipulación y gestión de la lesión. Ante la persistencia y progresión del dolor, fue necesario iniciar tratamiento con parches transdérmicos de fentanilo a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta dosis plenas, con recambios cada 72 horas, manteniendo asimismo la analgesia de base con metamizol y paracetamol.
La lesión se localizaba en la región correspondiente al tendón de aquiles de la pierna izquierda. Las curas se realizaron por la enfermera especialista en familia y comunitaria de atención primaria cada 48 horas. En una primera valoración, la lesión presentaba bordes violáceos sugestivos de afectación de planos profundos, motivo por el cual se optó inicialmente por un manejo conservador. Se aplicó óxido de zinc en los bordes perilesionales como medida protectora cutánea, junto con polihexanida-betaína (Prontosan®) para el control de la carga bacteriana, utilizándolo en forma de fomentos. Como cobertura del lecho se emplearon hidrofibras de hidrocoloide con plata (Aquacel Ag®).
Posteriormente, y coincidiendo con una disminución del exudado, control de la extensión de la lesión y mejoría del dolor, se inició desbridamiento cortante selectivo del tejido fibrinoso presente en el lecho ulceral. Se continuó con fomentos de Prontosan® solución y aplicación de Prontosan® gel en el lecho, manteniendo el óxido de zinc en los bordes y asociando apósitos moduladores de metaloproteasas con plata (UrgoClean Ag®). Ante la evolución favorable de la lesión, posteriormente se sustituyó por UrgoClean Plus®.
Dada la elevada sospecha clínica, se realizó biopsia cutánea por parte del servicio de dermatología, confirmándose el diagnóstico de calcifilaxis.
Tras mantener la pauta terapéutica y evidenciarse una evolución favorable, se espaciaron las curas a dos veces por semana y finalmente una vez por semana. La lesión alcanzó la epitelización completa tras aproximadamente tres meses de tratamiento. Asimismo, se proporcionó educación sanitaria sobre cuidados de la piel y manejo de la cicatriz. Este caso pone de manifiesto la relevancia del papel de la enfermera en el abordaje integral y seguimiento de lesiones complejas como la calcifilaxis.
BIBLIOGRAFÍA
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