Virus Varicela-Zóster diseminado: caso clínico

AUTORES

1. Marta Alastruey Gargallo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Barcelona. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Carmen Garcés Ferrando. Diplomada en Enfermería por la E.U.E Santa Madrona de Barcelona. Enfermera en el Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
3. María Ferrando Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad de La Rioja. Enfermera en el Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca. 
4. María Pinilla Conil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de un paciente que acude al servicio de Urgencias tras presentar un cuadro de dolor dorsal, erupción cutánea dorsal, dificultad respiratoria y dolor opresivo centrotoràcic no irradiado, y es diagnosticado de Virus Varicela-Zóster diseminado. Se explican todos sus antecedentes personales, la medicación que toma en su domicilio y la administrada durante su estancia en urgencias, y las pruebas diagnósticas realizadas. Además, se realiza una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson. Finalmente se formulan los diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la Taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de los Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de las Intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Dolor dorsal, dolor torácico, erupción cutánea, dificultad respiratoria, virus.

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a patient who came to the emergency department after presenting a episode of back pain, dorsal skin rash, respiratory distress and non-irradiated centro thoracic oppressive pain, and was diagnosed with an unspecified viral infection. All his personal history, the medication he takes at his home and the one administered during his stay in the emergency room, and the diagnostic tests performed are explained. In addition, a nursing assessment is performed according to Virginia Henderson’s needs. Finally, the different nursing diagnoses and collaboration problems are formulated according to the International NANDA Taxonomy, Classification of Nursing Outcomes (NOC) and Classification of Interventions (NIC).

KEY WORDS

Back pain, chest pain, rash, shortness of breath, virus.

INTRODUCCIÓN

El Herpesvirus varicela-zoster (VVZ) pertenece a la familia Herpesviridae. Es un virus con ADN lineal y de doble cadena, y se caracteriza por su capacidad de permanecer en estado latente en el interior del organismo humano^2,3. El VVZ es el agente responsable de producir la varicela (en niños, adolescentes y jóvenes) y el herpes zóster (en adultos o ancianos)¹.

La transmisión del virus se produce de una persona con varicela o herpes-zóster a una persona que no ha pasado la varicela². Ésta se puede llevar a cabo de varias formas: a través de la inhalación de los bioaerosoles o el contacto de las mucosas con gotitas procedentes de secreciones respiratorias; con el fluido de las vesículas cutáneas; mediante el contacto directo con las lesiones cutáneas; y con objetos contaminados (fómites) con secreciones de las vesículas cutáneas y mucosas^2,3.

Generalmente, los síntomas aparecen entre los 14-16 días de haber estado expuesto a una persona con varicela o con el herpes zoster. La sintomatología inicial incluye la aparición de fiebre, cansancio y debilidad. Después evoluciona con una erupción en forma de ampollas que producen prurito. Las ampollas se van secando y se forma una costra. Pueden aparecer en el cuero cabelludo, axilas, tronco e incluso en los párpados o en la boca³.

La complicación aguda más frecuente del herpes es la neuralgia posherpética, diseminación cutánea con aparición de dermatomas, mielitis y herpes oftálmico o zoster sine herpete (zóster sin erupción cutánea)^1-4, y la más grave es la diseminación del HZ, normalmente en pacientes inmunodeprimidos, que se caracteriza por la presencia de más de 20 lesiones (necróticas o hemorrágicas) y afectación sistémica (pulmonar, hepática y cerebral), llegando a ser mortal en algunos casos⁴. Además, el VVZ también se asocia a enfermedades del sistema nervioso central, siendo la meningitis la presentación clínica más frecuente².

El diagnóstico se realiza mediante la PCR, para detectar el ADN del VVZ. En caso de presentar síntomas neurológicos (mielitis, meningitis o encefalitis) la técnica de elección es el análisis de muestras de LCR³.

Actualmente no existe tratamiento para el VVZ. Los medicamentos antivirales disminuyen la duración de los síntomas y la probabilidad de neuralgia posherpética. El aciclovir oral se puede prescribir en pacientes por lo demás sanos que tienen casos típicos. En comparación con el aciclovir oral, otros medicamentos (valaciclovir, penciclovir, famciclovir) pueden disminuir la duración del dolor del paciente. Además, la vacuna contra la varicela es muy segura y eficaz para prevenir la enfermedad^1-3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 52 años con antecedentes de trasplante renal, con tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona. Explica que desde ayer nota dolor dorsal sin traumatismo ni un mal gesto previo, por lo que acude al Hospital de Bellvitge donde realizan placa de tórax y diagnosticaron lumbalgia. Ingresa hoy, 20/11/2022, al servicio de urgencias por persistencia del dolor además de una erupción cutánea dorsal. Refiere también dificultad respiratoria y dolor opresivo centrotorácico no irradiado. Intensidad de dolor según escala EVA de 7/10.

El paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas no hábitos tóxicos. Presenta hipertensión arterial (HTA) en tratamiento médico y dislipemia (DLP) en tratamiento con simvastatina. Asimismo, presenta historia de enfermedad renal crónica (ERC): proteinuria, hiperuricemia y biopsia renal compatible con nefritis túbulo-intersticial renal crónica (NTIC). FAVI realizada el 04/2015. Se le realizó una nefrectomía izquierda en 2010 por oncocitoma (tumor renal benigno procedente de las células del túbulo renal distal) e incidentaloma (tumor inesperado en una o ambas glándulas suprarrenales) no funcional. No tiene antecedentes conocidos de cardiopneumopatia. También recibe el primer trasplante renal de donante cadáver (TRDC) Maastricht III el 07/15/2015. Finalmente refiere último ingreso en nefrología en febrero de 2018 para realizar curvas PK-PD.

El paciente está consciente y orientado en las tres esferas, y es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y actualmente vive con su mujer y sus dos hijos en el domicilio.

Al llegar al triaje, el paciente está hemodinámicamente estable (HDME) con tendencia a la hipertensión (TA: 168/90 mmHg), normocárdico (FC: 90 lpm), afebril, y con saturación de oxígeno al 100% basal (eupneic) a pesar de tener sensación disneica. Normohidratado y normocoloreado, al tiempo observa erupción macular-vesiculosa dorsal que llega hasta el abdomen. En la exploración física, mediante la auscultación cardíaca observan tonos rítmicos, con pulsos periféricos presentes y simétricos, se ausculta un soplo sistólico II / VI, y no hay ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Con la auscultación pulmonar se observa un murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Además, en relación con la valoración abdominal presenta un abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no presencia de masas ni visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, y peristaltismo presente. Pero, en cambio, sí que refiere dolor torácico opresivo que no se irradia. En la valoración dorsal refiere dolor a la palpación de la musculatura paravertebral dorsal. No dolor lumbar. Tiene dolor tanto con los movimientos como en reposo, aunque encuentra alivio en decúbito lateral izquierdo. No irradiación del dolor en las extremidades inferiores. Tono neuro-vesicular (TNV) distal conservado. En la exploración física destaca fuerza y ​​sensibilidad en extremidades inferiores conservada, presenta reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral y reflejos osteotendinosos normales, y tolera la deambulación. Niega alteraciones del esfínter anal y urinario, y no alteración de la zona perianal.

Neurológicamente presenta Glasgow de 15 y no tiene signos de focalidad neurológica. Finalmente, las extremidades inferiores (EEII) no presentan edemas periféricos ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Antecedentes quirúrgicos: Nefrectomía izquierda en 2010 por oncocitoma y TRDC Maastricht III el 07/15/2015.

Actuaciones realizadas al paciente:

Después de asignarle un box en urgencias, se comprueba que lleve puesta la pulsera de identificación con nombre y apellidos correctos. Además, se decide aislarlo para prevenir cualquier tipo de contagio: aislamiento por gotas y por contacto.

Una vez el paciente ya tenía el pijama puesto, se le canalizó una vía periférica en el brazo de la extremidad superior derecha (ESD) de calibre de 20G para poder extraer una analítica, tras recibir la petición de ésta por orden médica. Posteriormente esta vía se mantuvo para administrarle la medicación necesaria durante su estancia en urgencias (Destino al alta: Ingreso en el Hospital). Además, también se le comunicó que tendría una dieta basal sin sal, ya que es hipertenso.

Medicación habitual:

ARTEDIL®- Manidipino Hidrocloruro: 10 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Antihipertensivo. Indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial leve a moderada. También presenta una acción farmacodinámica beneficiosa sobre la función renal.

CELLCEPT®- Micofenolato mofetil: 250 mg cada 12 horas vía oral (1-0-1). Inmunosupresor. Se utiliza para prevenir que el organismo rechace un órgano trasplantado (riñón, corazón, hígado). Se utiliza junto con otros medicamentos como las ciclosporinas y los corticoesteroides.

ENVARSUS®- Tacrolimus Monohidrato: 1 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Inmunosupresor. Indicado para la profilaxis del rechazo del trasplante en receptores de implantes renales, hepáticos o cardiacos. También, se utiliza para el tratamiento del rechazo de implantes resistentes al tratamiento con otros medicamentos inmunosupresores.

OMEPRAZOL CINFAMED®- Omeprazol: 20 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Protector gástrico. Se utiliza para prevenir y evitar lesiones en la mucosa gastroesofágica y gastrointestinal debido a la gran cantidad de medicamentos que toma el paciente. También está indicado para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, el reflujo gastroesofágico y la esofagitis.

PREDNISONA ALONGA® – Prednisona: 5 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Corticoesteroide (Glucocorticoide): Acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Indicada para el tratamiento de enfermedades del riñón y el tratamiento de sustitución en la insuficiencia adrenal. Además, está indicada para el tratamiento de enfermedades dermatológicas, como procesos alérgicos o inflamatorios de la piel. También se podría utilizar en pacientes con: dermatomiositis, procesos reumáticos articulares y musculares, tumores y enfermedades hematológicas, asma bronquial y fibrosis pulmonar, hepatitis, colitis ulcerosa, anemia hemolítica, agranulocitosis, enfermedades inflamatorias de los ojos, entre otros.

SIMVASTATINA TARBIS®- Simvastatina: 20 mg cada 24 horas vía oral (0-0-1). Hipolipemiante. Se utiliza para el tratamiento de la hipercolesterolemia / dislipemia cuando no se han podido reducir los niveles de colesterol en sangre a pesar de haber perdido peso con la dieta y realizar ejercicio físico. Además, también es útil para la prevención de patologías cardiovasculares en pacientes vulnerables, como los que padecen diabetes.

PARACETAMOL KERN PHARMA® – Paracetamol: 1 g cada 8 horas vía oral (si precisa). Analgésico y antipirético. Indicado para el alivio o tratamiento del dolor leve o moderado, y el tratamiento de la fiebre.

ANACLOSIL® – Cloxacilina Sódica: 500 mg cada 8 horas vía oral (1-0-0) Duración del tratamiento: 8 días. Antibiótico. Se utiliza para el tratamiento de las infecciones de la piel y de los tejidos blandos, respiratorias, del tracto genital y urinario, en caso de sepsis, etc. Se pauta temporalmente, ya que aún no se sabe realmente que se trata de una infección vírica.

Diagnóstico del paciente y problemas de salud detectados:

Paciente varón de 52 años con trasplante renal, con tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona que ingresa al servicio de urgencias (20/11/2022) por dolor dorsal y centrotoràcic opresivo. En la exploración física destaca dolor dorsal (que no aumenta con la palpación) y dolor torácico opresivo, que no se irradia. Además, se observan pápulas eritematosas que confluyen, no pruriginosas, en el tronco y en las extremidades superiores, que refiere que han aparecido las últimas 24 horas. El resto de la exploración física es anodina, sin hallazgos de interés. Se presenta HDME con tendencia a la hipertensión, normocàrdic, afebril y eupneica saturando basal al 100%. El paciente refiere que la intensidad de dolor, según la escala Eva, es de 7/10.

Se solicita analítica general que muestra equilibrio ácido básico conservado, ionograma normal, función renal conservada aunque está un poco alterada, troponinas y PCR negativas, y hemograma sin alteraciones. También se solicita ECG que destaca bloqueo de la rama derecha del haz de his, que no se observaba en el último ECG (01/2017). Además, se observan nódulos pulmonares subcentimétricos el lóbulo superior derecho (LSD), de carácter inespecífico (no se sabe si son malignos o benignos) y que de momento no influyen en la ventilación pulmonar del paciente, ya la vez una hernia de hiato por deslizamiento, imagen sugestiva de fractura-aplastamiento de D6. Por otra parte, presenta diverticulosis de colon ascendente sin signos de diverticulitis.

Se decide iniciar tratamiento analgésico (tramadol) y se mantiene en observación. Dado el posible origen infeccioso de la clínica que presenta, se solicita valoración por Infecciosos (INF) de guardia.

INF de guardia valora paciente que desde ayer por la mañana presenta dolor intenso a nivel dorsal medio que irradia en cinturón hasta esternón, y aparición de lesiones cutáneas en todo el tronco, cara y cabeza. Niega fiebre, cefalea, dolor abdominal, sintomatología abdominal o miccional de ningún tipo. Refiere diarreas hace 10 días que se autolimita. Hace 1 mes refieren cambio en la medicación inmunosupresora que no sabe especificar (y tampoco se encuentra en cursos). Para dicho dolor que no cede con analgesia convencional, se ha realizado hasta 1 angioTC para descartar disección aórtica o tromboembolismo pulmonar (TEP), que se descartan. Se valora posible mielitis. En la valoración llama la atención la presencia de lesiones vesiculosas en toda la cara anterior y posterior del tórax, músculos proximales, cuello, cara y cuero cabelludo, en diferentes estadios evolutivos, desde costra hasta vesícula, que sugieren lesiones herpéticas. Analíticamente presenta leve alteración de la función renal ya conocida, con leucopenia de 3200 / L.

El 23/11/2022, la unidad de infecciosos, vuelve a valorar al paciente: Hombre de 52 años que ingresa por virus varicela-zóster (VVZ) diseminado (primoinfección vs reactivación) con tratamiento con aciclovir vía endovenosa. En nuestra valoración, se encuentra HDME y afebril. MEG por dolor generalizado en contexto de afectación cutánea. En la exploración física se observan lesiones en forma de vesículas generalizadas. El resto de la exploración sin alteraciones relevantes.

Comentamos caso con Nefrología (NFR) los que aconsejan detener el tratamiento cellcept 250 mg (micofenolato mofetilo), pero sí continuar con envarsus 1 mg (tacrolimus) y resto del tratamiento (prednisona 5 mg, etc.). Se pauta tratamiento analgésico (tramadol) y aciclovir de 750 mg. VVZ y analítica general pendientes. Control evolutivo.

El 24/11/2022 nueva valoración por la unidad de infecciosos: Paciente con regular estado general, presenta rash cutáneo diseminado no doloroso en varios estadios de evolución (algunas lesiones costrosas, otros eritematosas, y muy pocas vesiculares). Refiere persistencia del dolor de espalda, aunque ha disminuido respecto a los días anteriores. Orientación diagnóstica: VVZ diseminado con dolor neuropático asociado de difícil control. En tratamiento con aciclovir. En 2015 presentaba serología para IgG de VVZ negativo. Se inicia tratamiento con gabapentina (comprobada la ausencia de interacción con tacrolimus y micofenolato) y se deja el tramadol.

Se informa al paciente y a su hijo de la situación actual, que entienden con claridad. Pendientes de ingresar a planta.

Actuaciones de enfermería:

Después de informar al paciente y respetando en todo momento su intimidad, se le canalizó una vía periférica en el brazo de la extremidad superior derecha (ESD) de calibre de 20G para realizar una analítica, tras recibir la petición por orden médica. Se extrajeron tubos de coagulación, bioquímica, hemograma y una muestra de gases venosos.

Una vez ingresado, se le realizó una primera toma de constantes, en la que el paciente se encontraba febril (Tª: 37,5ºC); normotenso (129/74 mmHg); (70 lpm); y una saturación de oxígeno del 99% basal. El paciente refiere un dolor de 3 sobre 10 en la escala EVA.

Tras la toma de constantes, se le realizó una entrevista para extraer la información como los antecedentes, alergias, hábitos tóxicos, y también se le preguntó por su pauta farmacológica habitual y el horario en el que se toma su medicación. También se le realizó la valoración de enfermería de las necesidades básicas para registrar posteriormente a las gráficas de seguimiento de pacientes.

A las 14:00 horas se le llevó la comida al paciente: dieta basal sin sal.

Durante su estancia en urgencias el dolor disminuyó notablemente y, por tanto, no requirió analgesia extra. De todos modos, se continuaron controlando la fiebre (para observar si disminuye) y tomando las constantes vitales para controlar todo la TA, porque es hipertenso, y la saturación de oxígeno, ya que en un principio presentaba dificultad respiratoria. De este modo, para mantener la TA dentro de unos valores de normalidad, los médicos deben pautar determinados fármacos para controlar la hipertensión. En un momento determinado presentó un vómito debido al tratamiento con tramadol y, por tanto, requirió fármacos antieméticos.

Finalmente, se decide ingresar al paciente en la Unidad de Infecciosos para poder continuar con el tratamiento y control evolutivo hasta el momento de ingresar a planta.

Tratamiento médico en urgencias:

Omeprazol: 20 mg c / 24h vía oral (1h antes del desayuno). Protector gástrico.

Amlodipino: 5 mg c / 24h vía oral (1-0-0). Antihipertensivo. Indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), la angina de pecho vasoespàstica y estable crónica, y los ataques cardíacos.

Simvastatina: 20 mg c / 24h vía oral (0-0-1). Hipolipemiante.

Prednisona: 5 mg c / 24h vía oral (1-0-0). Corticoesteroide (Glucocorticoide).

Aciclovir: 750 mg c / 8h vía endovenosa. Antiviral. Se utiliza para el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos con herpes zóster, especialmente en infecciones cutáneas progresivas o diseminadas. También se utiliza para la prevención o el tratamiento de infecciones por virus del herpes simple.

Tacrolimus: 1 mg c / 24h vía oral (a las 7h). Inmunosupresor.

Tramadol: 50 mg c / 8h vía endovenosa. Analgésico. Indicado para el tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.

Metoclopramida: 10 mg c / 8h vía endovenosa si náuseas / vómitos. Antiemético. Se utiliza para la prevención o el tratamiento sintomático de las náuseas y los vómitos.

Gabapentina: 300 mg c / 12 h vía oral. Antiepiléptico / anticonvulsionante. Indicada para el tratamiento del dolor neuropático periférico (dolor crónico causado por daño a los nervios) ocasionado por diversas enfermedades como el herpes (nuestro caso) o la diabetes. También está indicada para el tratamiento de la epilepsia.

Linimento + Oleocalcari + OZN 10%: 100 ml solución 1 aplicación c / 12h vía tópica. «Analgésico y antiinflamatorio». Se utiliza para aliviar el dolor, la inflamación y la rigidez asociada a procesos musculares o articulares.

Pruebas diagnósticas realizadas:

Radiografía de tórax: Marco óseo conservado; no imágenes sugestivas de condensación ni infiltrados; senos costofrènicos sin pinzamiento ni signos de derrame pleural; ICT <0,5.

Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 90 lpm, bloqueo de la rama derecha del haz de his, y sin alteraciones de la repolarización.

AngioTC torácico: Descartar disección aórtica o tromboembolismo pulmonar (TEP).

Analítica sanguínea:

(20/11/2022):

• Valores alterados en exceso: pH 07:49 [07:32-07:42], proteína C reactiva 6.0 mg / L [<o = 5.0 mg / L], neutrófilos 85.8% [37.1 – 68.4%], dímero D de la fibrina 452 ug / L [<250].
• Valores alterados en defecto: CO2 31 mmHg [45-55], ión potasio 3.73 mmol / L [3.83 – 5.10 mmol / L], eritrocitos (VCM) 79 fL [84-97 fL], hemoglobina 26 pg [27-32 pg], linfocitos 0.33×109 / L [1.30 – 3.40×109 / L], eosinófilos 0.00×109 / L [12:03 – 0.39×109 / L], basófilos 0.00×109 / L [12:01 – 0.09×109 / L], linfocitos 7.0% [21.0 – 50.0%], eosinófilos 0.0% [0.4 – 6.6%], basófilos 0.0% [0.2 – 1.3%].
• El resto de los valores sanguíneos se mantienen dentro del rango de normalidad.

Valoración:

• En función de los valores del pH, el CO2 y el HCO3, se observa un indicio de alcalosis respiratoria.
• La disminución del ion potasio podría ser debido a los vómitos ocasionales causados por el tratamiento con tramadol.
• El dímero D normalmente está aumentado cuando existe un TEP. En este caso, como el TEP ha sido descartado en el AngioTC, la causa de su valor elevado es la infección por VVZ, aunque también podría ser por otras enfermedades como por ejemplo una insuficiencia renal.
• La proteína C reactiva podría estar elevada debido a la inflamación secundaria al VVZ.
• Leucopenia (disminución de los linfocitos, eosinófilos y basófilos) debido a la infección y la inflamación causada por el VVZ.
• Asimismo, hay neutrofilia como parte del proceso inflamatorio responsable para ayudar a combatir la enfermedad.

(23/11/2022):

• Valores alterados en exceso: pH 07:45 [07:32-07:42], creatinina 105 umol / L [<o = 104 umol / L], neutrófilos 80.8% [37.1 – 68.4%].
• Valores alterados en defecto: CO2 35 mmHg [45-55 mmHg], ión potasio 3.60 mmol / L [3.83 – 05.10 mmol / L], eritrocitos (hematocrito) 39% [40 – 50%], eritrocitos (VCM) 79 fL [84-97 fL] , hemoglobina (HCM) 27 pg [27-32 pg], plaquetas 114×109 / L [149 – 303×109 / L], linfocitos 0.80×109 / L [01:30 – 3.40×109 / L], eosinófilos 0.00×109 / L [12:03 – 0.39×109 / L], linfocitos 12.8% [21.0 – 50.0%], eosinófilos 0.0% [0.4 – 6.6%].
• El resto de valores sanguíneos se mantienen dentro del rango de normalidad.

Valoración:

• En función de los valores del pH, el CO2 y el HCO3, se observa un indicio de alcalosis respiratoria.
• La disminución del ion potasio podría ser debido a los vómitos ocasionales causados por el tratamiento con tramadol.
• La creatinina podría estar elevada por infección o daño del riñón. Este no la filtra correctamente y por lo tanto, sus valores son incrementados.
• Leucopenia (disminución de los linfocitos, eosinófilos y basófilos) debido a la infección y la inflamación causada por el VVZ.
• Asimismo, hay neutrofilia como parte del proceso inflamatorio responsable para ayudar a combatir las condiciones de la enfermedad.

Virus Varicela Zoster (VVZ). PCR en tiempo real: Positivo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA GUÍA DE SISTEMAS (FOCALIZAR):

SISTEMA NEUROLÓGICO:

Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y personas. Presenta un Glasgow de 15 (véase en anexos, tabla 1), con apertura ocular espontánea, obedece órdenes con presencia de movimientos espontáneos, y está orientado ya que responde correctamente a todo el que se le pregunta.

Además, las pupilas son reactivas e isocóricas. El paciente habla con normalidad, fluidez y coherencia y, al mismo tiempo, conoce el motivo por el que está hospitalizado en urgencias. No presenta dificultad al articular las palabras (no disartria). Finalmente, la sensibilidad táctil y dolorosa están conservadas.

ESTADO ANÍMICO:

Al ingresar estaba bastante angustiado debido al dolor que tenía en la zona dorsal y el dolor torácico opresivo pero con el paso del tiempo, la compañía de su mujer y el tratamiento analgésico administrado, cada vez se encontraba mucho mejor y estaba más tranquilo. No presenta dificultades para comunicarse; explica cómo se encuentra en cada momento y pregunta las dudas que tiene sin ningún problema. Es consciente de su patología y pronóstico. Además, explica sentirse cansado y débil debido a las bajas defensas, resultantes de la infección causada por el virus VVZ, pero en ningún momento pierde las ganas de recuperarse y volver a hacer vida con normalidad con su familia.

SISTEMA TEGUMENTARIO:

El paciente tiene la piel íntegra, está normohidratado y normocoloreado. Presenta una correcta higiene general. Pliego cutáneo negativo; buen estado nutricional. Asimismo, se observa un rash diseminado no doloroso en varios estadios de evolución (algunas lesiones costrosas, otros eritematosas, y muy pocas vesiculares).

Portador de un catéter venoso periférico (Abbocath calibre 20G) en el brazo de la extremidad superior derecha (ESD) con buena permeabilidad. El punto de inserción es visible y está en buen estado, sin presentar signos de flebitis ni extravasación. No presenta edemas en las extremidades inferiores (EEII) ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). En la escala EMINA (valora riesgo de úlceras por presión) (UPP), obtiene una puntuación de 3 (véase en anexos, tabla 2), es decir, presenta un riesgo bajo de aparición de UPP (riesgo bajo cuando el resultado es entre 1-3). Durante su estancia en urgencias en ningún momento se levantó de la cama, de ahí nº3 del parámetro de actividad («no deambula»), aunque fuera del hospital, para realizar todas las actividades básicas de su vida diaria (ABVD), es totalmente autónomo y no necesita ayuda para deambular.

SISTEMA RESPIRATORIO:

Respiración eupneica y simétrica. El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Satura al 99% basal. Actualmente no refiere disnea, tos, tirada intercostal ni uso de la musculatura accesoria, y el dolor dorsal y torácico opresivo ha disminuido notablemente gracias al tratamiento analgésico. Vías aéreas permeables. Auscultación pulmonar normal con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO:

En relación a los signos vitales, el paciente está HDME: normotenso (TA: 129/74 mmHg); (FC: 70 lpm); febril (Tª axilar: 37.5ºC); y ritmo sinusal, sin soplos.

El estado de conciencia está preservado. Pulsos periféricos presentes y simétricos / rítmicos. La piel actualmente está un poco caliente debido a las décimas de fiebre, pero no llega a presentar sudoración ni escalofríos. Ausencia de edemas en las EEII y de signos de trombosis venosa profunda (TVP).

SISTEMA RENAL Y URINARIO:

Paciente continente y, por tanto, no requiere uso de pañal. La micción es espontánea y no es portador de sonda vesical (SV). Cada día realiza unas 5 micciones aproximadamente, sin alteraciones ni signos de globo vesical. La orina tiene un color amarillo-claro transparente, ausencia de hematuria. En el año 2010 se le realizó una nefrectomía izquierda y, posteriormente, el 07/15/15 fue trasplantado: TRDC Maastricht III.

SISTEMA DIGESTIVO:

El paciente tiene una dieta basal sin sal, ya que es hipertenso, y presenta buena tolerancia.

En relación a la valoración abdominal, presenta un abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no presencia de masas ni visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, y peristaltismo presente. Ausencia de signos de distensión abdominal. Durante su estancia en urgencias, presentó un vómito debido al tratamiento con tramadol y, por tanto, requirió fármacos antieméticos. Última deposición el 03/10/2018 de características normales (escasa, blanda y de color marrón), sin presencia de sangre, pus ni moco.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

Al ingresar, presenta una buena movilidad, activa y sin signos de impotencia funcional. Aunque en urgencias el paciente está todo el día en la cama sin deambular, fuera del hospital es autónomo para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y, por tanto, no requiere ayuda para deambular ya que su marcha es estable.

Además, la fuerza y la sensibilidad en las extremidades inferiores están conservadas. Puede mover todas las partes del cuerpo y cambiar de postura en la cama sin dificultad ni esfuerzo. Presenta reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral y reflejos osteotendinosos normales. Durante la valoración, el paciente estaba tumbado en decúbito supino con el cabezal a 35º-40º aproximadamente (posición semi – Fowler).

DOLOR:

Durante su estancia en urgencias, el fuerte dolor dorsal y torácico no irradiado con el que llegó ha disminuido notablemente: la intensidad de dolor según la escala EVA es de 3 sobre 10.

Para controlar el dolor, la fiebre y el rash cutáneo diseminado, tiene pautados un conjunto de antivirales, analgésicos y corticoides o antihistamínicos.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Constantes vitales: TA 129/74; FC 70x’ rítmica; Saturación de oxígeno 99% basal. Frecuencia respiratoria 15 rpm.

Actualmente eupneico, vía aérea permeable, y respira por la nariz. Pulsos periféricos fuertes.

No fumador.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

IMC: 169cm/68,1kg = 23,84 (Normopeso). En el hospital tiene una dieta oral básica (características normales) sin sal, ya que presenta una ligera hipertensión.

Indica que habitualmente come de todos los grupos de alimentos (dieta equilibrada). Realiza 5 comidas diarias. A media tarde le gusta comer una barrita de cereales o una pieza de fruta.

La ingesta de líquidos diaria es de aprox. 1,5L de agua. No bebe ningún tipo de bebida alcohólica.

Come con su mujer todos los días. Realiza las comidas a una hora adecuada (7:30h-11h-14h-17h-21:30h)

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Normalmente, evacúa 1 vez cada día heces de consistencia normal, sin presencia de sangre, pus o mocos, y sin esfuerzos. Durante su estancia en urgencias presentó un vómito debido al tto con tramadol, que precisó tto antiemético.

Micción espontánea. Realiza 5 micciones diarias de características normales (coloración, olor y aspecto).

No signos de globo vesical. No presenta sudoración ni esfuerzos al orinar o defecar.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

El paciente es autónomo para las ABVD y su marcha es estable. Presenta una buena movilidad, activa y sin signos de impotencia funcional. En el hospital está todo el día en la cama sin deambular.

Además, la fuerza y la sensibilidad en las extremidades inferiores están conservadas. Puede mover todas las partes del cuerpo y cambiar de postura en la cama sin dificultad ni esfuerzo.

Le gusta salir en bicicleta todos los domingos con su mujer. Realiza pádel los miércoles y los viernes.

5. NECESIDAD DE DORMIR I DESCANSAR:

Indica que duerme entre 6h y media – 7h diarias y que se levanta descansado.

En el hospital intenta dormir y descansar, pero tiene dificultad ya que en urgencias hay bastante ruido (de las otras personas, timbres, etc.) e iluminación ambiental. Por lo tanto, no se levanta descansado o está insatisfecho con el sueño.

6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Se viste de acuerdo a cada situación o temperatura exterior. Escoge él mismo la ropa y se viste solo, sin ayuda. Le gusta ir bien vestido y dar buena imagen.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Temperatura de 37,5ºC por infección viral.

Normalmente, sabe adaptarse a los cambios de temperatura estacionales. Se considera una persona bastante friolera en invierno.

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Aspecto limpio y pulido. Se ducha 1 vez al día. Utiliza desodorante y colonia, y se peina todas las mañanas. Piel íntegra, normocoloreada e hidratada.

En su vida cotidiana no presenta problemas para realizar la higiene. Uñas cortas y limpias. Boca en buen estado, se lava los dientes después de las comidas. Se afeita cada dos días.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta alteraciones del habla y tiene sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

No tiene alergias medicamentosas conocidas (AMC).

Lleva gafas ya que tiene miopía y astigmatismo.

No tiene hábitos tóxicos, sabe identificar los problemas, sigue los tratamientos y acude a las visitas médicas. Se considera una persona tranquila.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Los sentidos de la vista y audición los tiene conservados. Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

Mantiene buena relación con la familia y los amigos. Se considera una persona social.

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

No se considera creyente.

El paciente cree que, con el paso del tiempo, gracias a los cuidados, medicamentos y tratamientos, mejorará su estado de salud.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Actualmente trabaja de comercial.

Vive con su mujer. Es padre 2 hijos y abuelo de 3 nietos.

Realiza la compra semanal con su mujer y se siente bien realizado.

Tiene el soporte de su familia.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Además de salir con bicicleta los domingos y de jugar a pádel entre semana, también le gusta pasar el rato con el ordenador y ver la televisión.

En el hospital se distrae con el móvil.

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Conserva sus capacidades físicas y mentales para aprender, sabe leer y escribir.

Conoce su diagnóstico y pregunta al personal sanitario (enfermeras y médicos) las posibles dudas para quedarse más tranquilo. No tiene suficientes conocimientos sobre el VVZ. Le preocupan las lesiones cutáneas diseminadas por todo el cuerpo.

Manifiesta tener interés en adquirir conocimientos sobre su salud.

Conoce los recursos de los que dispone en la comunidad.

VALORACIÓN DE LA FAMILIA:

La familia (su mujer y sus hijos) en todo momento se interesa y preocupa por su situación y estado de salud. Durante su estancia hospitalaria ha estado acompañado por su mujer. Su familia es una fuente de gran ayuda y soporte para él.

Véase en anexos, tabla 3.

DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS^3-7

Dx. Independencia:

[00126] Déficit de conocimientos R/C falta de información sobre la infección viral (VVZ) M/P preocupación ante las lesiones cutáneas diseminadas que presenta por todo el cuerpo (C).

NOC: [01803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores:

• [180301] Familiaridad con el nombre de la enfermedad.
• [180302 ] Descripción del proceso de la enfermedad.
• [180303 ] Descripción de la causa o factores contribuyentes.
• [180305 ] Descripción de los efectos de la enfermedad.
• [180306 ] Descripción de los signos y síntomas.
• [180307] Descripción del curso habitual de la enfermedad.
• [180308] Descripción de medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.
• [180311] Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.

NOC: [00900] Capacidad cognitiva.

Indicadores:

• [090003] Atiende.
• [090009] Procesa la información.
• [090011] Toma decisiones apropiadas.

NOC: [00907] Elaboración de la información.

Indicadores:

• [090702 ] Lee y comprende un párrafo o frase breve.
• [090703] Verbaliza un mensaje coherente.
• [090706] Explica la similitud y las diferencias entre dos aspectos.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
• Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
• Identificar las etiologías posibles, si procede.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
• Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado.
• Discutir las opciones de terapia / tratamiento.
• Animar al paciente a explorar opciones / conseguir una segunda opinión, si procede o se indique.
• Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
• Enseñar al paciente medidas para controlar / minimizar síntomas, si procede.
• Explorar recursos / apoyos posibles, según cada caso.
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

NIC: [5510] Educación sanitaria.

Actividades:

• Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
• Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del paciente.
• Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa educativo.
• Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.
• Disponer lecciones para proporcionar el máximo de información, cuando corresponda.
• Utilizar instrucciones apoyadas por ordenador, televisión, videos interactivos y demás tecnología para proporcionar la información.

NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

• Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
• Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
• Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
• Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
• Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
• Disponer la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta, si procede.
• Asegurarse que el material de enseñanza está actualizado.
• Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante y/o compleja.
• Relacionar el contenido nuevo con los conocimientos anteriores, cuando sea posible.

[00095] Deterioro del patrón de sueño R/C Ruidos e iluminación ambiental M/P Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño e Insatisfacción del sueño. (Fps).

NOC: [00003] Descanso.

Indicadores:

• [000301] Tiempo del descanso.
• [000303 ] Calidad del descanso.
• [000304] Descansado físicamente.
• [000305] Descansado mentalmente.

NOC: [00004] Sueño.

Indicadores:

• [000401 ] Horas de sueño.
• [000403] Patrón del sueño.
• [000404 ] Calidad del sueño.
• [000405] Eficiencia de sueño (tasa de tiempo de sueño/Tiempo total destinado a dormir)..

NIC: [1850] Fomentar el sueño.

Actividades:

• Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
• Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
• Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
• Administrar medicamentos para poder dormir, en caso de que sea necesario.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

• Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares.
• Limitar las visitas.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
• Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.

Dx. Autonomía:

Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial).

NOC: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.

NIC: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

• Acompañar al paciente al lavabo cuando sea necesario.
• Ayudar al paciente a sentarse en el cuarto de baño cada vez que vaya al lavabo.
• Ayudar al paciente a levantarse del cuarto de baño cada vez que acabe de hacer sus necesidades.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

NOC: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

NIC: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

• Ayudar al paciente a ponerse crema hidratante después de la ducha.
• Ayudar al paciente a cambiarse de ropa cuando sea necesario.
• Ayudar al paciente a posar-se colonia y desodorante después de la ducha.
• Ayudar al paciente a peinarse cada mañana.

Complicaciones Potenciales:

CP: Hipertermia SA Infección viral (VVZ).

NOC: Prevenir o detectar precozmente la hipertermia.

Actividades:

Regulación de la temperatura:

• Observar el calor y la temperatura de la piel.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuados.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

Tratamiento de la fiebre:

• Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.
• Vigilar si hubiera pérdidas imperceptibles de líquidos.
• Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.
• Administrar un baño tibio con una esponja, si procede.
• Cubrir al paciente con una sábana sola, si procede.
• Administrar líquidos intravenosos, si procede.

CP: Infección SA lesiones cutáneas diseminadas por todo el cuerpo (cara, tronco y extremidades).

NOC: Prevenir o detectar precozmente la infección.

Actividades:

• Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº, PVC) y el nivel de consciencia cada 6 horas.
• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• Inspeccionar el estado de cualquier lesión dérmica.
• Obtener muestras para realizar un cultivo si es necesario.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar. Enseñar al paciente y/o familia a tomar los medicamentos antivirales tal como se ha prescrito.

CONCLUSIONES

Hoy en día, las Urgencias es uno de los servicios más importantes de la sanidad pública y privada, tanto a nivel de atención primaria como a nivel hospitalario, ya que es la entrada o el primer contacto del paciente con el sistema hospitalario. Las personas, muchas sin patologías previas y otras con múltiples enfermedades, acuden por presentar síntomas ambiguos e inespecíficos que podrían ser causa de una patología u otra. Por esta razón es muy importante saber cómo actuar y qué pruebas se deben realizar para acertar con el diagnóstico correcto, ya que en nuestro caso clínico por ejemplo podíamos diferir entre un cólico renal, una reacción alérgica o bien un herpes, siendo este último el protagonista del caso. Además, cabe destacar que todos los profesionales sanitarios son de gran importancia durante la estancia hospitalaria del paciente, aunque sobretodo la figura de la enfermera juega un papel imprescindible, ya que es la encargada de garantizar la continuidad de los cuidados, de administrar el tratamiento pautado por un facultativo y de llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir la aparición de problemas que puedan empeorar o agravar la situación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.

ANEXOS

Tabla 1- Escala Glasgow:

Tabla 2- Escala EMINA:

Tabla 3- Valoración y análisis de datos: