AUTORES
- Romina Altadill Arrufat. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Natalia Barbastro Crespo. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Beatriz Palau Fumanal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Cristina Amo Nadal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- María Castán Merino. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- María Pilar Per Bartolomé. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
El vólvulo colónico es una causa frecuente de obstrucción del intestino grueso en todo el mundo. Puede afectar todas las partes del colon, pero ocurre con mayor frecuencia en las áreas sigmoidea y cecal1.
El vólvulo de colon se describe como la torsión del intestino grueso sobre su eje mesentérico, ocasionando así un cuadro de oclusión intestinal2.
El tratamiento del vólvulo de colon sigue siendo un tema controvertido en la actualidad, dependiendo la elección del procedimiento y la actitud terapéutica más adecuada del estado clínico del paciente, la localización de la lesión, la sospecha o presencia de peritonismo, la viabilidad del intestino afecto y la experiencia del equipo quirúrgico2.
A continuación, se expone el desarrollo de un caso clínico de un paciente con vólvulo de colon detallando los cuidados y tratamiento desde que ingresa en el servicio de Urgencias hasta que es ingresado en el hospital.
PALABRAS CLAVE
Vólvulo intestinal, descompresión, obstrucción intestinal, colon sigmoide.
ABSTRACT
Colonic volvulus is a common cause of large bowel obstruction worldwide. It can affect all parts of the colon, but it most often occurs in the sigmoid and cecal areas1.
Colon volvulus is described as the torsion of the large intestine on its mesenteric axis, thus causing a picture of intestinal occlusion2.
The treatment of colonic volvulus is still a controversial issue today, as the choice of the procedure and the most appropriate therapeutic approach depend on the clinical status of the patient, the location of the lesion, the suspicion or presence of peritonism, the viability of the affected intestine. and the experience of the surgical team2.
Next, the development of a clinical case of a patient with colonic volvulus is exposed, detailing the care and treatment from when he enters the Emergency Department until he is admitted to the hospital.
KEY WORDS
Intestinal volvulus, decompression, intestinal obstruction, sigmoid colon.
INTRODUCCIÓN
Se conoce como vólvulo a la torsión de un asa intestinal alrededor de su mesenterio el cual actúa como eje, causando obstrucción parcial o total de su luz en el punto de máxima torsión. El vólvulo puede llegar a provocar estrangulación, isquemia y gangrena del asa afecta1,3.
Esta afección se conoce desde la antigüedad, como consta en el Papiro de Ebers (1550 a.C) dónde fue descrito como una reducción espontanea o “pobredumbre” de los intestinos. Fueron reportados en las antiguas Grecia y Roma donde eran tratados con aire, purgantes y laxantes. La primera mención en la medicina occidental apareció en 1841 cuando Von Rokitansky lo describió como una causa de estrangulamiento intestinal1,3.
A nivel mundial, el vólvulo colónico es la tercera causa principal de obstrucción del intestino grueso. La incidencia varía en diversas partes del mundo4, existe una mayor incidencia en regiones geográficas de África, India, Europa del Este y Oriente Medio donde llegan a suponer hasta el 50% de todas las causas de obstrucción intestinal, a diferencia de lo que ocurre en Europa Occidental y Estados Unidos donde la incidencia es mucho menor (5-10% de todas las oclusiones)2. En aquellos países con una prevalencia elevada de vólvulos, la edad promedio es más joven, con un rango de 40 a 50 años (y en general con mejor salud) mientras que en los países occidentales la edad media ronda los 70 años1,2.
Los factores predisponentes para la aparición de vólvulos incluyen episodios previos de vólvulo, cirugías abdominales previas, estreñimiento crónico, edad avanzada, embarazo, diabetes o enfermedades neurológicas y psiquiátricas como la demencia y la esquizofrenia1,2.
Además, las dietas ricas en fibra pueden provocar el alargamiento del colon y esto también puede ser un factor predisponente para el vólvulo1.
El vólvulo de sigma se ha relacionado también con la enfermedad de Hirschsprung y el megacolon de la enfermedad de Chagas2.
El sigma (60-70%) y el ciego (20-30%) son los lugares habituales en los que se produce, aunque también se han registrado torsiones del colon transverso o de ángulo esplénico (menos del 10%)4,2.
El colon sigmoide, con inserciones muy próximas en su unión con el colon descendente y el recto, lo convierte en un lugar privilegiado para la torsión cuando está alargado1.
El cuadro clínico de obstrucción intestinal, con vómitos, distensión, dolor abdominal y disminución de la expulsión de heces y gases, junto con una radiografía de abdomen, constituyen los pilares básicos en la sospecha diagnóstica de esta patología 2. Dentro de la radiología se puede apreciar un hallazgo clásico que es el signo del “grano de café” (Ver Anexo I) que consiste en la dilatación del sigma y la posición de sus paredes mediales conformando la hendidura de un grano de café4. Este patrón radiológico suele estar presente en alrededor de un 30% de los casos2.
El tratamiento no quirúrgico del vólvulo sigmoideo comprende la desvolvulación con colonoscopio o rectosigmoidoscopio flexible, pero con este proceder existen altos índices de recurrencias que oscilan entre el 46 – 90%3.
Dada la recurrencia de estas técnicas, otra alternativa terapéutica es la instauración de una sonda sobretubo balón simple de enteroscopio la cual se retira en unas horas y se sustituye por una sonda rectal simple4.
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos resectivos establecidos hasta ahora se realizan en dos tiempos y comprenden dos variantes técnicas: la resección sigmoidea en un primer tiempo mediante técnica de Rankin-Mikulicz complementada con cierre extraperitoneal de la colostomía y la resección sigmoidea con colostomía de Hartman complementada con la anastomosis intraperitoneal del colon en un segundo tiempo. Ambas técnicas obligan al paciente a portar una colostomía temporal y necesitan de un segundo tiempo quirúrgico para la restitución del tránsito intestinal. En las últimas décadas del siglo pasado se comenzó a realizar en pacientes seleccionados la sigmoidectomía con anastomosis primaria que se desarrolla en un solo tiempo3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Motivo de consulta:
Varón de 91 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal, aerofagia dolorosa, distensión.
Antecedentes personales:
Prótesis valvular mecánica. Artrosis. Hipertrofia benigna de próstata. Glaucoma. ACxFA.
IQ: sustitución válvula mitral. Cirugía catarata en ambos ojos. Hernia inguinal bilateral.
Mediación actual: Haloperidol, Seguril, Profer, Movicol, Paracetamol, Nexium mups, Sintrom, Digoxina, Travatan colirio, Hidroferol.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Parcialmente dependiente para las ABVD, vive con su esposa. No tiene control de su propia medicación. Deambula con bastón. Dieta habitual sólida.
Enfermedad actual:
Paciente con los antecedentes antes descritos (a destacar fibrilación auricular en tratamiento con Sintrom con buenos controles y prótesis valvular mitral) y deterioro cognitivo con episodios de agitación nocturnos desde hace 4 meses (en tratamiento con haloperidol) que acude a Urgencias por presentar desde hace dos meses distensión abdominal principalmente después de las comidas (más notorio a última hora de la tarde), asociando este último mes episodios de diarreas no diarias, líquidas, de coloración normal sin productos patológicos. Previamente a la diarrea, presentaba episodios de estreñimiento (en tratamiento con Movicol, el cual mantiene ahora). Actualmente 2-3 días sin deposición con empeoramiento del estado general y disminución de apetito. No hay sangrado digestivo asociado. No refiere la presencia de dolor abdominal espontáneo, náuseas, vómito, fiebre. Dieta sólida mediterránea variada, no abuso de comidas grasas ni bebidas gaseosas.
Fue valorado por el servicio de Digestivo hace dos años por episodio de hemorragia digestiva alta de probable origen en intestino delgado en el contexto de INR en rango supra terapéutico con anemia post hemorrágica y vólvulo de sigma.
Hoy le han realizado ecografía de abdomen completo (la tenía solicitada por el servicio de digestivo) decidiendo posteriormente el servicio de Radiología realizar Rx de abdomen, se adjuntan informes:
-Ecografía de abdomen: hígado de tamaño normal. No se aprecian loes de naturaleza sólida. No hay dilatación de vías biliares. No se consigue visualizar la vesícula. Existe una importantísima distensión intestinal ocupando la mayor parte del abdomen que limita la exploración del área biliopancreática. Bazo de tamaño normal. Riñones dentro de la normalidad. Grosor cortical conservado sin ectasia de vías excretoras urinarias. Vejiga escasamente replecionada y comprimida por una importante distensión aérea del sigma. No se observa líquido libre peritoneal.
-Radiografía de abdomen simple: marcada distensión de recto y sigma, sugestivo de Vólvulo, con neumatización retrógrada al resto del marco cólico. Flebolitos pelvianos.
Exploración general:
Tensión Arterial: 141/65 mmHg, Frecuencia cardíaca: 58 p.m., Tª: 36,2ºC timpánica, Saturación de oxígeno: 98%. Consciente y orientado, palidez cutánea. Eupneico en reposo. Buen estado general.
AC: arrítmico a 65 lpm, sin soplos audibles ni extratonos.
AP: murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares, sin ruidos respiratorios patológicos sobreañadidos.
Abdomen: importante distensión abdominal, dolor a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. No se palpan masas ni megalias ni se aprecian signos de irritación peritoneal (dificultado por distensión abdominal). Peristaltismo aumentado.
EEII: edemas pretibiales en ambas extremidades.
Pruebas complementarias:
ECG: fibrilación auricular ya conocida.
Analítica sanguínea: Hemograma (Hb: 10.3 g/dl, Hto: 32,8%, VCM: 77.3 fl, leucocitos: 5.800, plaquetas: 212.000), Bioquímica (dentro de la normalidad, perfil hepático sin alteraciones.), Coagulación (TP: 46.4s, INR: 4.08, Fibrinógeno: 358 mg/dl), Gasometría venosa (pH: 7.39, pCO2: 46 mmHg, lactato: 1.1 mmol/l).
Canalización de vía periférica 20G en antebrazo derecho.
Tratamiento recibido en urgencias:
Sonda rectal descompresiva.
Evolución:
Paciente con vólvulo intestinal, valorado por Cirugía, se le coloca sonda rectal como primer intento de descompresión con escasa salida de aire. Pasa a sala de observación para Rx de control en unas horas. Si no mejoría avisar a Cirugía.
INR supra terapéutico, se avisa al familiar de que no le dé la dosis de hoy de Sintrom.
El paciente ha mejorado discretamente tras recolocación de sonda rectal en el área de observación. Se contacta con Digestivo para valorar la posibilidad de endoscopia digestiva sugiriendo la realización previa de prueba de imagen y analítica mañana a las 8h y manteniendo por el momento tratamiento conservador dado el contexto clínico del paciente. Si persiste distensión y dolor, recomiendan como siguiente escalón valorar colonoscopia descompresiva. Llama la atención así mismo la anemización en el control analítico con cifras de Hb de 8.7 g/dl sin evidencia de sangrado externo. Ingreso para completar estudio.
Impresión diagnóstica:
Vólvulo de colon.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ATENDIENDO A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respiración: Normal.
2. Alimentación/Hidratación: Autónomo, normohidratado.
3. Eliminación: Sudoración excesiva (NO), Vómitos (NO), Eliminación urinaria (Normal), Eliminación intestinal (Estreñimiento).
4. Movilización: Necesita ayuda (bastón).
5. Sueño/Descanso: Alterado (agitación, precisa medicación).
6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo, Aspecto físico (Limpio).
7. Temperatura: Normotermia.
8. Higiene/Piel: Estado de la piel (Normal), Piel limpia (SI), Lesiones por presión (NO),
Ayuda para la higiene (SI), Escala Norton (No riesgo, + 14).
9. Seguridad: Nivel de conciencia (Consciente, orientado), Comportamiento.
(Colaborador), Hábitos tóxicos (NO).
10. Comunicación: Normal.
11. Religión/creencias: Afecta a su estancia en urgencias (NO).
12. Realización personal/autoestima: Alterada.
13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: NO.
14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso: SI.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC
00132 DOLOR AGUDO:
Dolor agudo r/c enfermedad aguda, m/p informe verbal del dolor, respuestas autónomas y observación de evidencias de dolor.
NOC:
2100 Nivel de comodidad.
1605 Control del dolor.
NIC:
5270 Apoyo emocional.
Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.
2314 Administración de medicación intravenosa:
Comprobar alergias del paciente, órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Además de controlar los signos vitales, antes y después de la administración de los medicamentos.
1400 Manejo del dolor:
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO:
Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.
Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c pérdida de apetito y malestar abdominal y desequilibrio de líquidos(deshidratación).
NOC:
0601 Equilibrio hídrico.
0602 Hidratación.
1937 Control del riesgo: deshidratación.
NIC:
2080 Manejo de líquidos y electrólitos.
Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrólitos alterados.
6680 Monitorización de los signos vitales.
Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
CONCLUSIÓN
En conclusión, los vólvulos de colon son, en nuestro medio, una patología de pacientes añosos con considerable comorbilidad, por lo que su manejo diagnóstico-terapéutico debe realizarse por un equipo multidisciplinar y especializado.
Todavía hay controversia en el manejo del vólvulo intestinal en presencia de un colon viable y sin datos clínicos de peritonismo (como es el caso expuesto) pero parece existir un acuerdo general en el uso de la colonoscopia descompresiva como tratamiento inicial del vólvulo de colon, con o sin inserción de sonda rectal. Además, la colonoscopia nos permite evaluar el estado de la mucosa cólica y por tanto la presencia o no de signos de isquemia.
En este caso se ha optado por un tratamiento conservador dado el contexto clínico del paciente, pero con alta probabilidad de pasar al siguiente escalón terapéutico (colonoscopia) si no hay mejoría de la distensión abdominal y el dolor.
BIBLIOGRAFÍA
- Daniel Gingold, Zuri Murrel. Manejo del vólvulo colónico. Cirugía Rectal Clin Colon. 2012; 25(4): 236-244
- C. Mulas, M. Bruna, J. García-Armengol and J. V. Roig. Manejo del vólvulo de colon. Experiencia en 75 pacientes. Rev Esp Enferm Dig (Madrid). 2010; 102 (4): 239-248.
- Márquez Hernández J, Noya Pimienta M, Hooker H. Propuesta alternativa para el tratamiento del vólvulo sigmoideo. Archivo Médico de Camagüey. 2010; 14(1). de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=211116130006
- Rojo G, García JM, Robles J, Ruiz E, Rodríguez MJ, Bascuñana P Hospital Son Llàtzer. Mallorca. Alternativa terapéutica en el vólvulo de colon recurrente. Enferm Endosc Dig. 2017;4(2):36-39.
ANEXOS
Anexo I:
