Diagnóstico por imagen de malformaciones uterinas. Revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico

 

AUTORES

1. Marta Narváez Salazar. Facultativo especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Rebeca Herrero Serrano. Facultativo especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud sur. Zaragoza.
6. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
7. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

 

RESUMEN

Introducción: Las malformaciones müllerianas son aquellas que afectan al desarrollo y morfología de las trompas, útero y/o vagina, cuya prevalencia general está aumentada en pacientes no fértiles. Son muchas las clasificaciones y criterios diagnósticos descritos en la literatura, sin embargo, la falta de consenso y uniformidad entre ellas conlleva a un desequilibrio en el protocolo diagnóstico de las mismas.

Objetivo: Analizar la eficacia y precisión de la ecografía 3D y la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.

Resultados: Se describe el caso de una paciente atendida en el Servicio de Ginecología diagnosticada de malformación uterina tipo 2b de la clasificación de la American Fertility Society (AFS), por medio de ecografía 2D y RM.

Conclusiones: La aproximación diagnóstica inicial de cualquier paciente asintomática debe realizarse mediante ecografía 2D. Cuando existe sospecha de malformación uterina, la ecografía 3D se convierte en un paso obligatorio debido a la eficacia diagnóstica, menor coste y mayor tolerabilidad, reservando la RM para casos dudosos o complejos, con afectación de cérvix o vagina, beneficiarios de tratamiento quirúrgico o edad pediátrica. Además, ambas técnicas son concordantes en diagnóstico con una adecuada exploración ginecológica y aportan mediciones similares. La ecografía 3D es de elección para la diferenciación entre útero septado y bicorne.

PALABRAS CLAVE

Malformaciones uterinas, anomalías müllerianas, ecografía 3D, resonancia magnética.

ABSTRACT

Introduction: Müllerian malformations are those that affect the development and morphology of the Fallopian tubes, uterus and/or vagina, whose general prevalence is increased in patients with recurrent miscarriage. There are many classifications and diagnostic criteria described in the literature, however, the lack of consensus and uniformity between them leads to an imbalance in the diagnostic protocol.

Objective: To analyze the efficacy and accuracy of three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of uterine malformations.

Results: It is described the case of a patient treated at the Gynecology service, diagnosed with type 2b uterine malformation from the American Fertility Society (AFS) classification, through 2D ultrasonography and MRI.

Conclusions: The initial diagnostic approach of any asymptomatic patient should be performed by 2D ultrasound. When uterine malformation is suspected, 3D ultrasound becomes a mandatory step due to diagnostic efficacy, lower cost and greater tolerability, reserving MRI for doubtful or complex cases, with involvement of the cervix or vagina, beneficiaries of surgical treatment or pediatric age population. In addition, both techniques are concordant in diagnosis with an appropriate gynecological examination and provide similar measurements. 3D ultrasound is the technique of choice for the differentiation between septate and bicornuate uterus.

KEY WORDS

Uterine malformations, Müllerian anomalies, 3D ultrasound, magnetic resonance imaging.

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia¹ define las malformaciones müllerianas como “aquellas anomalías que afectan al desarrollo y morfología de las trompas de Falopio, útero y/o vagina, con o sin anomalías asociadas de ovario, tracto urinario, esqueléticas o de otros órganos.”

Estas malformaciones deben su nombre a su origen embriológico, ya que es a partir del conducto paramesonéfrico (o de Müller) de donde parten las trompas uterinas, útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. Para su adecuado desarrollo, es fundamental la estimulación del conducto paramesonéfrico por parte de los estrógenos producidos en el ovario, así como por parte del conducto mesonéfrico, el cual actúa como inductor y elemento guía.

De esta manera, cualquier fallo en la diferenciación, migración, fusión o canalización de los conductos de Müller va a producir los distintos tipos de anomalías müllerianas, siendo a veces éstas muy complejas y difíciles de clasificar debido a la coexistencia de alteraciones a otros niveles que conforman el aparato genital femenino y urinario².

En cuanto a la clasificación de las anomalías uterinas, no existe consenso; esto es debido a la complejidad de algunas formas de presentación, así como a los diferentes criterios diagnósticos utilizados y el enfoque etiopatogénico. El constante esfuerzo en hallar la clasificación perfecta radica en la importancia del adecuado diagnóstico de estas malformaciones, ya que va a condicionar la necesidad de la cirugía y permite un pronóstico reproductivo acertado.

La clasificación más empleada y extendida es la de la AFS³, ya que se trata de una clasificación sencilla, útil para la primera aproximación diagnóstica y que tiene en cuenta las anomalías mullerianas, así como la relación con la fertilidad. Sin embargo, tiene el inconveniente de que no contempla las formas intermedias de malformación, la asociación de estas malformaciones con otras partes del aparato genital o urinario, ni la embriología.

Con el fin de completar el estudio de las anomalías del tracto genital femenino, se han desarrollado clasificaciones más completas. De todas ellas, la más novedosa de ellas corresponde a la propuesta por la American Society for Reproductive Medicina (ASRM) en el año 2021⁴ llevado a cabo por un gran grupo de expertos en el tema.

Otras formas de clasificación hacen referencia a criterios ecográficos 3D para el diagnóstico, siendo muy aplicables en la práctica clínica, entre los que se incluyen los criterios de Wu et al.⁵ o Woelfer et al.⁶ , siendo la clasificación de Ghi et al.⁷ la más actualizada, la cual se basa en la morfología del fondo cavitario y el contorno externo del útero.

La prevalencia de estas malformaciones es difícil de estimar con exactitud, debido a la falta de tres factores indispensables en la mayoría de los estudios realizados:

• Una clara definición y selección de la población examinada.
• El uso de clasificaciones adecuadas y consistentes de las malformaciones uterinas.
• El uso de técnicas diagnósticas suficientemente precisas.

 

En un intento de aunar los resultados obtenidos los metaanálisis más recientes acerca de la prevalencia de esta patología, Saravelos y Li⁸ analizan la información que arroja cada uno de ellos (Figura 1), y se centran en los dos más recientes para estimar la prevalencia de los diferentes subtipos de malformación, debido a que estos poseen unos criterios de inclusión más estrictos, utilizando la clasificación de la ESHRE-ESGE. De todo ello, alcanzan las siguientes conclusiones:

• Estas malformaciones son comunes en la población general (~ 1:20 mujeres).
• Las mujeres con esterilidad podrían tener una tasa ligeramente superior de estas anomalías.
• No está claro que la Clase U2 de la ESHRE-ESGE (útero septado/subseptado) sea más común en mujeres con esterilidad.
• Todas las malformaciones uterinas, y concretamente la clase U2 (útero septado/subseptado), son más frecuentes en mujeres con infertilidad.
• Parece existir un sesgo en la literatura de sobrediagnóstico de útero septado en detrimento del útero arcuato en mujeres con esterilidad y aborto recurrente.
• Puede haber un sesgo en la literatura de sobrediagnóstico de úteros arcuato en detrimento del útero septado en la población general.

 

En cuanto al diagnóstico de estas malformaciones, el papel que adoptan las diferentes pruebas de imagen es controvertido. Debido a las diferentes clasificaciones de estas anomalías, así como a diferentes criterios diagnósticos, se complica la instauración de un protocolo diagnóstico universal. Además, muchas de estas malformaciones pueden ser muy similares morfológicamente, pero tienen su origen en diferentes puntos de la diferenciación uterina, y lo que es más importante, distintos pronósticos reproductivos y necesidades de tratamiento.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es analizar el papel de la ecografía 3D y la RM en el diagnóstico de las malformaciones uterinas, en términos de eficacia y precisión para la adecuada clasificación de las mismas, mediante la representación de un caso clínico atendido en el Servicio de Ginecología y Obstetricia de un centro público.

Los objetivos secundarios son:

• Describir las ventajas que aportan cada una de estas dos pruebas en el diagnóstico de anomalías uterinas, con respecto a técnicas utilizadas clásicamente.
• Comparar ambas técnicas diagnósticas entre sí, así como análisis de la correlación entre sus resultados.
• Evaluar la idoneidad de las mismas en edad pediátrica, y por tanto, sin sintomatología ginecológica.
• Revisar el último consenso diagnóstico llevado a cabo en nuestro entorno.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización del presente trabajo, se realiza el seguimiento del caso de una paciente ginecológica, obteniendo los datos pertinentes de manera anonimizada.

El siguiente paso consiste en la realización de una revisión bibliográfica sobre el diagnóstico de malformaciones uterinas. Para ello, se procede a una extensa búsqueda bibliográfica por la cual se obtiene una larga lista de artículos a través de “PubMed” y “Google Académico”, seleccionándose finalmente 27, incluyéndose entre ellos revisiones bibliográficas, estudios analíticos y metaanálisis. Las palabras claves utilizadas incluyen “three-dimensional ultrasound”, “magnetic resonance imaging”, “uterine anomalies”, “prevalence”, “classification” y “diagnosis”. Los artículos utilizados para hacer referencia a las clasificaciones típicamente utilizadas van desde 1988 hasta 2021, así como los últimos estudios de prevalencia realizados se sitúan entre 2001-2015. Al referirnos a resonancia magnética y ecografía 3D y sus indicaciones, se utilizan filtros que sitúan los documentos en los últimos 10 años.

RESULTADOS

Presentamos el caso de una paciente de 18 años que acude a Urgencias de Ginecología y Obstetricia por dolor abdominal. En este primer contacto, se procede a realizar la anamnesis, obteniendo la siguiente información:

• Antecedentes Familiares: La paciente no refiere antecedentes familiares de interés.
• Antecedentes Personales: No refiere enfermedades previas, tratamientos actuales, intervenciones quirúrgicas anteriores ni alergias. Se detalla la información con respecto a su historia ginecológica previa; menarquia a los 11 años; la fórmula menstrual (FM) descrita es de reglas de 4 días de duración aproximadamente, con una periodicidad de 30 días, con dismenorrea habitual; la fecha de la última regla (FUR) descrita es de hace dos días; nuligesta y niega relaciones sexuales.

 

La paciente presenta dolor hipogástrico, no irradiado de tipo cólico, intenso y que no cede con analgesia oral habitual, que coincide con hemorragia vaginal similar a reglas previas. Durante la exploración física, se objetiva buen estado general y constantes vitales normales (afebril, tensión arterial 100/60 mmHg). El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en la zona del hipogastrio, pero sin signos de irritación peritoneal. Los genitales externos son normales, con himen íntegro pero muy elástico que permite la colocación de un espéculo virginal sin dificultad. Se visualiza vagina con restos hemáticos en cantidad similar a regla y cérvix único de nulípara, bien epitelizado de características normales. Mediante tacto bimanual se palpa útero de características normales con movilización cervical no dolorosa. Anejo izquierdo acorde con la normalidad. En la zona anexial derecha se palpa una tumoración dura de 5-6 cm de tamaño, dolorosa a la palpación. Mediante tacto rectal, se confirman los mismos hallazgos.

En el estudio ecográfico realizado vía trans-vaginal y abdominal, se objetiva un útero izquierdo ecográficamente normal, de 72x32mm, endometrio trilaminar, en anteversión y desplazado a la izquierda, así como un útero derecho fusionado al izquierdo a nivel del cuerpo, de dimensiones 52x33x41mm, con cavidad real con contenido de aspecto hemático (hematómetra), que no parece tener comunicación con cérvix. El ovario derecho es de dimensiones normales, hallándose un endometrioma de 20x17mm, ovario izquierdo normal, con riñones en situación eutópica (Figura 2).

Así, según la clasificación de la American Fertility Society de 1988, se trata de una malformación uterina de tipo IIb sintomática (Útero unicorne con hipoplasia unilateral derecha con cavidad endometrial no comunicante).

En la urografía intravenosa, se visualiza un patrón aéreo intestinal inespecífico, sin visualizarse imágenes sugestivas de litiasis. Tras la administración de contraste existe una captación precoz y simultánea por ambos parénquimas renales, visualizándose siluetas renales, sistemas pielocaliciales y uréteres de morfología, posición y tamaño normales, informada en su totalidad por parte del servicio de Radiología como estudio normal (Figura 3).

Al ampliar el estudio mediante resonancia magnética (RM), se evidencia malformación uterina con presencia de útero doble asimétrico, con hipoplasia unilateral derecha, existiendo hemiútero rudimentario con cavidad endometrial distendida con nivel líquido-líquido por hematómetra. Existe tejido de unión de aproximadamente 2 cm entre el hemiútero rudimentario derecho y el hemiútero normal izquierdo, pero las cavidades no se hallan comunicadas entre sí. Los ovarios son de morfología y tamaño normal, con múltiples folículos de pequeño tamaño. Se concluye, por tanto, la presencia de una malformación uterina de tipo IIb de la clasificación de la AFS (Figura 4).

Debido a múltiples episodios de dolor abdominal que no cede tras administración de analgesia, se decide cirugía programada, realizándose la extirpación del hemiútero y trompa derechos mediante anestesia general. La intervención se desarrolló sin incidencias, con buen estado general y situación estable de la paciente. El examen microscópico de la muestra se informa como una pieza de histerectomía de útero rudimentario que mide 5×4.5×3 cm, que a su apertura muestra un canal cervical sin ocupaciones, con cavidad endometrial de 2×2 cm con endometrio de 2mm y miometrio de 1 cm, siendo al examen microscópico un endometrio con mínima mucosa endometrial inactiva, con un miometrio sin alteraciones.

En controles posteriores en la consulta de Ginecología, la paciente se encuentra asintomática, menstrua adecuadamente sin dolor, y no presenta complicaciones de la cirugía. La cicatriz de laparotomía es normal, sin signos de infección, con cérvix normal y útero regular, con endometrio de 15mm y ovarios normales.

DISCUSIÓN

Hay gran cantidad de técnicas disponibles para la evaluación y diagnóstico de las malformaciones uterinas. Cuando únicamente evaluamos la cavidad uterina, la histerosalpingografía y la histeroscopia pueden ser útiles, así como la laparoscopia puede ser utilizada para examinar el fondo uterino, siendo actualmente la técnica diagnóstica de elección para este propósito, pudiendo utilizarse de manera excepcional la laparotomía para el mismo fin. Sin embargo, existen dos técnicas que aúnan el estudio de ambas estructuras, fundamental para el diagnóstico preciso de malformaciones uterinas: la RM y la ecografía 3D. La importancia del estudio simultáneo de ambas estructuras radica en el hecho de la gran variedad de anomalías existentes, y en el parecido morfológico que existe entre algunas de ellas aun teniendo etiopatogenias y pronósticos diferentes, lo que hace necesario un diagnóstico acertado. Son bien conocidos los estudios realizados que demuestran las ventajas de la ecografía 3D, como el realizado por Jurkovic et al.⁹ en mujeres con infertilidad, que mostró la evidente relación entre la cavidad endometrial y el fondo uterino (miometrio), lo que es posible gracias a la contribución del plano coronal. Otros estudios posteriores similares sugirieron que la ecografía 3D ofrecía una alta especificidad para la diferenciación, y del 100% para la exclusión de las malformaciones uterinas^5,10. Además, Wu et al.⁵ comprobó la gran eficacia de la misma para la diferenciación del útero bicorne y septado, por ser de los más inductores a error y tener tan diferentes pronósticos.

En su estudio, Salim et al.¹¹ demostró la alta reproducibilidad intra e interobservador del diagnóstico de anomalías congénitas uterinas y la gran repetibilidad de las medidas de la cavidad uterina mediante ecografía tridimensional. Otros estudios reafirman su utilidad respecto a la toma medidas, como la longitud y espesor del septo, el cálculo de volúmenes, y el estudio de la vascularización^12,13.

Otro de los grandes avances que se ha producido en el campo de las anomalías uterinas es la aplicación de la RM para su diagnóstico y precisa clasificación. El diagnóstico por RM ha ganado popularidad en este campo debido a la no-invasividad, la ausencia de radiación ionizante, y la capacidad para obtener imágenes multi-planares y la caracterización de los tejidos blandos¹⁴.

En el caso de pacientes en edad pediátrica, las anomalías uterinas pueden no tener manifestaciones clínicas hasta la pubertad, pero pueden estar asociadas con síntomas obstructivos o efecto masa por un cuerno rudimentario no comunicado, como nuestro caso, por lo que la RM se convierte en la mejor modalidad para el diagnóstico y abordaje de las malformaciones uterinas en este grupo de edad¹⁵.

Recientes estudios realizan comparativas directas entre ecografía 3D y RM, haciendo referencia a su concordancia de resultados. Deutch et al.¹⁶ sugirió la superioridad de la ecografía 3D frente a RM en la diferenciación entre útero septado y bicorne, siendo la confirmación quirúrgica de los subtipos del 100% con ultrasonidos, y tan solo del 28.6% por RM. De manera similar, el estudio de Faivre et al.¹⁷, sugiere una precisión diagnóstica del 100% de la ecografía 3D comparada con histeroscopia y RM en lo referente a ambos, convirtiéndose este en el único paso obligatorio en pacientes con sospecha de alguno de éstos, especialmente como preparación a la cirugía. En su estudio, Bermejo et al.¹⁸ demuestra que las imágenes obtenidas por ecografía 3D y RM son prácticamente equivalentes, encontrándo únicamente disparidad cuando se estudió la parte baja del útero. En este sentido, la ecografía 3D no puede asegurar al 100% la diferencia entre cérvix doble o septo uterino, por lo que es necesaria la especuloscopia. Sin embargo, la RM puede discriminar con facilidad la presencia de un septo de la presencia de miometrio cervical por la diferencia de intensidades obtenidas de cada una de ellas; baja intensidad demostrando tejido fibroso y señal isointensa para músculo. Por ello, concluye que, si la ecografía se acompaña siempre de la exploración adecuada, ambas técnicas son comparables en términos de precisión y eficacia, siendo la ecografía más barata y mejor tolerada. Por ello, recomienda la ecografía 3D junto con exploración ginecológica completa como diagnóstico fundamental, utilizándose RM en casos dudosos, complejos, con patología cervical y vaginal o patologías que se puedan beneficiar del tratamiento quirúrgico.

Por otro lado, el estudio llevado a cabo por Ata et al.¹⁹ trata de averiguar la equiparabilidad de las medidas del septo uterino por ambas técnicas, concluyendo que existe acuerdo en las medidas de la misma estructura, tomadas mediante estas pruebas, por lo que la ecografía 3D es válida para el diagnóstico diferencial entre útero septado y bicorne y para el plan preoperatorio de estas patologías.

En el consenso realizado por la ESHRE/ESGE en 2016²⁰, se evalúan los métodos diagnósticos disponibles, haciendo recomendaciones sobre el uso adecuado de cada uno de ellos. Así, en cuanto al diagnóstico por ecografía, recomiendan comenzar con una evaluación 2D, en fase lútea del ciclo menstrual. El uso de contraste se puede utilizar para la evaluación de la cavidad y las trompas, en fase folicular en este caso. Recurriendo a la ecografía 3D, la reconstrucción coronal aporta datos sobre la cavidad y el perfil externo del útero, así como trompas y la zona de unión. La adquisición de imágenes de volumen cervicales aisladas desde un plano sagital medio permite estudiar la extensión. En lo referente a RM, hacen referencia a la necesidad de entrenamiento por parte de los ginecólogos en la lectura de las mismas, así como la adecuada relación con el radiólogo para la interpretación de las imágenes.

La RM se muestra capaz de sub-clasificar correctamente el 85.8% de las anomalías, lo que implica una eficacia al identificar una malformación de alrededor del 90%. En general, parece que la ecografía 3D puede ser más precisa que la RM, aunque esta subclasificación se ve afectada debido a la naturaleza subjetiva de las clasificaciones anteriores utilizadas. De esta manera, este consenso concluye que la ecografía 2D junto

con una exploración ginecológica completa podría ser recomendada como el estándar actual para la valoración de mujeres asintomáticas, siendo la ecografía 3D el estándar para el diagnóstico concreto de las malformaciones uterinas, acompañada de RM en casos complejos o dilemas con el diagnóstico.

A pesar de todo esto, existen limitaciones de los estudios en este campo, principalmente por la gran cantidad de clasificaciones diagnósticas y criterios que se han planteado por diversos grupos o sociedades especializadas a lo largo de los años. Esta falta de estandarización para el diagnóstico provoca una disparidad de resultados que dificultan la realización de un protocolo de actuación válido en todas las circunstancias.

CONCLUSIONES

La ecografía 2D, junto a la exploración ginecológica completa, constituye el estándar en la valoración inicial de la mujer asintomática. Se conocen bien las ventajas que aporta la ecografía 3D frente a las técnicas tradicionalmente utilizadas, gracias a la contribución del plano coronal, que permite el estudio de cavidad y contorno externo del útero simultáneamente. Debido al menor coste y mejor tolerabilidad de la ecografía 3D por parte de las pacientes, ésta se recomienda como el estándar fundamental para el diagnóstico de las anomalías congénitas uterinas, reservando la RM para casos dudosos, complejos, que se acompañan de afectación de cérvix o vagina, o para aquellos casos que se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico, formando parte del estudio preoperatorio. Por otro lado, la RM es una técnica no invasiva y eficaz en el estudio de la cavidad y el contorno externo del útero, aportando más información debido a la caracterización de los tejidos blandos y por su capacidad de proporcionar imágenes multiplanares, sin producir radiaciones ionizantes.

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ANEXOS

 

Figura 1: Evolución de la estimación de la prevalencia de malformaciones de tracto genital femenino en poblaciones seleccionadas procedente de tres revisiones sistemáticas⁸.

Figura 2: Ecografía trans-vaginal 2D. A: Corte axial que muestra la presencia de un hemiútero izquierdo normal con endometrio trilaminar (flecha), así como un hemiutero derecho carente de él, fusionado al anterior a nivel del cuerpo (asterisco). B y C: Corte axial que muestra un hemiútero izquierdo (flecha), con una cavidad real con contenido hemático o hematometra (asterisco). D: Ovario derecho con endometrioma de 20x17mm (asterisco).

 

Figura 3: Urografía intravenosa con contraste yodado. A: Fluoroscopia anteroposterior que muestra captación de ambos parénquimas renales y eliminación unísona del contraste mostrando sistemas pielocaliciales normales (flecha). B y C: Fluoroscopia anteroposterior de uréteres de morfología y calibre normales, sin defectos de replección.

 

Figura 4: Resonancia magnética nuclear pélvica ponderado en T2, sin contraste. A: Corte sagital. Hemiútero izquierdo de características normales (flecha). B: Corte sagital. Hemiútero derecho rudimentario con cavidad distendida por hematometra, visualizándose nivel líquido-líquido (asterisco). C y D: Corte oblicuo (C) y axial (D). Se muestra hemiútero izquierdo con endometrio en su interior (flecha) y hemiútero rudimentario derecho con hematómetra (asterisco), así como vejiga normal (estrella).