La rehabilitación tras el cáncer de mama, desmontando mitos

AUTORES

1. Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

RESUMEN

El cáncer de mama tiene una incidencia en España del 12.5% respecto a todos los cánceres diagnosticados en nuestro país, ocupando así la primera posición en los tumores identificados. Supone el cáncer más frecuente en mujeres en 2022. En hombres, su incidencia es menor, no encontrándose entre los 10 más relevantes. Respecto al nivel de prevalencia, las cifras son altas, dado la baja mortalidad. La supervivencia en España en los primeros 5 años está estimada en torno al 86%, gracias a la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento estandarizado⁴. Puede ser necesario la combinación de varios tratamientos: cirugía, quimioterapia, terapia hormonal, terapia biológica o radioterapia.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, linfedema, ejercicio, fuerza, rehabilitación.

ABSTRACT

Breast cancer has an incidence in Spain of 12.5% of all cancers diagnosed in our country, occupying the first position in the number of identified tumors. It is the most common cancer in women in 2022. In men, its incidence is lower, and it is not among the 10 most relevant cancers. With regard to the level of prevalence, the figures are high, due to the low mortality rate. The survival in Spain in the first 5 years is estimated at around 86%, thanks to early detection, diagnosis and standardised treatment⁴. A combination of several treatments may be necessary treatments: surgery, chemotherapy, hormone therapy, biological therapy or radiotherapy.

KEY WORDS

Breast cancer, lymphedema, exercise, strength, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con cáncer de mama, que se han sometido a cirugía o radioterapia, tienen mayor riesgo de desarrollar linfedema en dicha extremidad superior. Para evitar su aparición, reciben información desde el primer momento de la intervención, como: evitar cortes y heridas (no poner inyecciones sobre ese brazo, usar dedal para la costura, prevenir picaduras de insectos), evitar la compresión de dicha extremidad con joyas o toma de tensión arterial, evitar el calor (por agua demasiado caliente, quemadura solar, con el aceite o con cigarrillos, usar guantes para el horno) y evitar coger peso en ese brazo (llevar la carga en el lado contrario, evitar ejercicios de fuerza).

En este último punto es cuando surgen las dudas y la polémica, ya que muchos pacientes acuden a rehabilitación con kinesiofobia, permitiendo sólo suaves estiramientos y movimientos elevados del brazo, según recomendaciones previas. Derivando en otros problemas posteriores, siendo los más frecuentes: el linfedema, el dolor, la fibrosis, la pérdida de rango de movilidad del hombro y el síndrome de cordón axilar, debido a la inmovilidad y a la falta de uso frecuente de dicha extremidad. Estas complicaciones agravan la calidad de vida del paciente¹.

OBJETIVOS

Los objetivos del presente estudio son conocer los tratamientos a recomendar para evitar las complicaciones del cáncer de mama, así como si existe evidencia para realizar ejercicios de fuerza en la extremidad superior en pacientes operados de cáncer de pecho y ver si existe beneficio en la prevención de efectos secundarios.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos de Medline/Pubmed en abril del 2023 con una antigüedad de 3 años, de las revisiones sistemáticas y estudios clínicos aleatorizados, en inglés. Las palabras clave para la búsqueda fueron “breast cancer” y “force exercise”.

RESULTADOS

El tratamiento del cáncer de mama conduce a una serie de complicaciones que se ha de tratar de evitar. Entre dichas complicaciones existe el linfedema, el dolor postoperatorio, la fibrosis, la adherencia de la cicatriz, la disminución del rango de movimiento o la discapacidad de la extremidad superior.

La incidencia del linfedema se estima en torno al 32.5 %, siendo mayor cuando se ha producido la disección de los ganglios linfáticos axilares y la biopsia de los anteriores¹. La prevalencia del dolor postoperatorio supone un 29.8 %, teniendo que ver con el tipo de lesión quirúrgica, con la edad, con el sobrepeso, con factores genéticos, psicosociales…¹. La kinesiofobia y la evolución de la cicatriz son uno de los factores que contribuyen a un trastorno del movimiento de hombro (se estima en un 51%).

Entre los métodos de rehabilitación tras el cáncer de mama se encuentran métodos muy diversos, desde folletos informativos, ejercicios de resistencia, de rango articular, aeróbico, drenaje muscular…. En función del efecto secundario que queramos tratar, hay más recomendación de un tipo de rehabilitación o de otra. En 2019, el American College of Sports Medicine (ACSM) formuló una guía de ejercicios prácticos para los diferentes efectos secundarios relacionados con el cáncer, pero sin ser específicos para el cáncer de mama¹. Desde entonces, se han ido realizando diferentes estudios y actuaciones clínicas hospitalarias. En los servicios de rehabilitación, es frecuente abordar a estos pacientes con un folleto informativo o charla coloquio para que conozcan las principales patologías secundarias a la cirugía del cáncer de mama y como se pueden prevenir. No es tan frecuente contar con un programa de ejercicio diverso y supervisado en las distintas unidades hospitalarias. No obstante, los resultados de los estudios aportan que esta sería una conducta a realizar, ya que se ahorraría en coste y el beneficio a largo plazo sería mejor tanto para el hospital como para el paciente^2,4.

El uso de ejercicio en el tratamiento de la fibrosis ha revelado una mejora respecto a otros tratamientos placebos, pero las muestras de los estudios han sido siempre poblaciones muy pequeñas y con alto número de sesgos, por lo que la evidencia científica para su recomendación es débil².

Para evaluar el dolor postoperatorio, se suele usar más comúnmente la escala EVA. En los distintos estudios consultados, se ha visto que el ejercicio aeróbico consiguió disminuir significativamente el dolor, mucho más de lo conseguido por los ejercicios de fuerza². Si bien, los ejercicios de resistencia son seguros y no aumentan el riesgo de dolor. Esto es lógico si pensamos que uno de los factores de riesgo para padecer dolor tras la cirugía era el elevado índice de masa muscular, y que con la práctica de ejercicio aeróbico lo conseguimos controlar. Igualmente, la práctica de ejercicio aeróbico nos hace generar más endorfinas haciéndonos sentir mejor.

Para actuar sobre la limitación del rango de movimiento del hombro, se utilizó la goniometría. Se observó que dependiendo del tipo de movimiento analizado fueron diferentes las intervenciones terapéuticas que lo mejoraron. El ejercicio aeróbico mejoró más el rango de rotación interna y de flexión del hombro, mientras que no existía gran progreso al trabajar el ejercicio aeróbico en la abducción, rotación externa y extensión del hombro. Al trabajar ejercicios específicos de movilidad y fuerza de hombro y codo, se logró mejorar la rotación externa de hombro, pero tampoco hubo una mejora significativa en la abducción².

Respecto a la discapacidad provocada en la extremidad superior, se utilizó la escala DASH, tratándose de un cuestionario funcional para valorar el uso del hombro, el codo y la mano. Con el uso de esta escala se demostró como el uso de ejercicios de fuerza y el uso de ejercicio aeróbico mejoran la capacidad de las extremidades superiores². Por ello, los pacientes que a la discapacidad de uso de extremidad superior se le una el dolor será mejor aconsejarles el ejercicio aeróbico.

Para el linfedema, se evaluó gracias a la volumetría, y se mostró que el drenaje linfático manual y el ejercicio aeróbico tuvieron los mismos efectos. Si comparábamos el uso de ejercicio de hombro y codo con respecto a no hacerlo, se observó que la incidencia del linfedema era menor cuando se realizaba el ejercicio². Es por ello, que en todas las guías clínicas de prevención del linfedema se recomienda la movilidad de hombro y codo. El efecto del ejercicio de fuerza no dispone todavía de recomendaciones de calidad con respecto a la reducción del linfedema, pero sí que es efectivo en otros efectos secundarios y no empeorar el linfedema si no sobrecargamos la extremidad superior.

Respecto al ejercicio para la pérdida causada de fuerza muscular, se observó que el ejercicio aeróbico ayudó a mejorar la fuerza de la extremidad superior². En este punto, hay discrepancias, respecto al uso de ejercicio de fuerza unido a ejercicio aeróbico, ya que no se aportan suficientes investigaciones, aunque todo sugiere que habrá mejoras.

Los estudios realizados para evaluar el impacto de un entrenamiento de fuerza tienen todavía un corto recorrido y se han realizado con poco volumen de población, pero todo apunta a que se observa una mejora discreta en la fuerza muscular de la extremidad superior, con una mejora notable de la discapacidad de la extremidad superior medida en la escala DASH, así como en la calidad de vida, pero no hubo una mejora en el linfedema, aunque tampoco se agrava⁴. La ventaja del entrenamiento de fuerza respecto a otros métodos, es que es más sencillo de conseguir la adherencia del paciente, sobre todo frente al ejercicio aeróbico, ya que el paciente suele presentar un gran desacondicionamiento tras la cirugía u otros tratamientos. El entrenamiento de fuerza se puede comenzar con ejercicios aislados de ciertos grupos musculares e ir avanzando a mayor complejidad.

Entre los ejercicios de fuerza sugeridos, se ha demostrado que los de ejercicio excéntrico y los de entrenamiento inercial son los más efectivos, seguros y beneficiosos. El beneficio de los inerciales es que se pueden monitorizar, controlando en cada momento los rangos de movimiento y la carga que el paciente desarrolla, haciendo el entrenamiento de forma más segura. Además, sería el entrenamiento inercial con cargas bajas y alta intensidad el método más eficaz. La Red Nacional de Linfedema de América recomienda realizar ejercicios aeróbicos, de fuerza y de flexibilidad⁴.

CONCLUSIONES

El tratamiento del cáncer de mama lleva consigo una serie de complicaciones asociadas como son el dolor postoperatorio, la pérdida de rango de movimiento del hombro y la pérdida de fuerza, el linfedema o la fibrosis. Distintas intervenciones pueden darse para el tratamiento de dichas complicaciones, pero la evidencia científica demuestra que algunas son más efectivas que otras.

Para la prevención de la fibrosis, existe poca evidencia científica en la recomendación de ejercicio. Para la prevención del linfedema, la elección será realizar ejercicios de movilidad de hombro y codo. En el caso de pacientes con dolor, disfunción de miembros superiores y poca fuerza muscular, la recomendación es realizar ejercicio aeróbico. En el caso de limitación de movilidad de hombro el ejercicio aeróbico también será la elección, salvo que el paciente presente discapacidad en que será igual de efectivo el ejercicio aeróbico o el de resistencia¹.

En el caso de los ejercicios de fuerza, los estudios son limitados y es necesario realizar más estudios, pero todo implica que son seguros y producen beneficios, que no aumentan el riesgo de padecer linfedema ni empeoran el mismo una vez que ha aparecido⁴. El tipo de entrenamiento más aconsejable sería el inercial o en excéntrico. Se ha demostrado que este tipo de entrenamientos de fuerza mejoran la fuerza muscular y la calidad de vida de los pacientes.

Diferentes programas se han realizado en distintos países, para ver cuál es el tratamiento más adecuado tras la cirugía y resto de tratamientos del cáncer de mama. En todas las intervenciones se concluye que las intervenciones físicas basadas en ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y ejercicio aeróbico son clínicamente eficaces y rentables, reduciendo la discapacidad de las extremidades superiores a largo plazo⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lin Y, Chen Y, Liu R, Cao B. Effect of exercise on rehabilitation of breast cancer surgery patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nurs Open. 2023;10(4):2030-2043. doi:10.1002/nop2.1518
2. Nogueira RMP, Vital FMR, Bernabé DG, Carvalho MB. Interventions for Radiation-Induced Fibrosis in Patients With Breast Cancer: Systematic Review and Meta-analyses. Adv Radiat Oncol. 2022;7(3):100912. Published 2022 Feb 5. doi:10.1016/j.adro.2022.100912
3. Las cifras del cáncer en España 2022. ISBN: 978-84-09-38029-9 © 2022. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y Red Española de Registros del Cáncer (REDECAN). Disponible en: https://seom.org/images/LAS_CIFRAS_DEL_CANCER_EN_ESPANA_2022.pdf
4. Naczk A, Huzarski T, Doś J, et al. Impact of Inertial Training on Muscle Strength and Quality of Life in Breast Cancer Survivors. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(6):3278. Published 2022 Mar 10. doi:10.3390/ijerph19063278
5. Bruce J, Mazuquin B, Canaway A, et al. Exercise versus usual care after non-reconstructive breast cancer surgery (UK PROSPER): multicentre randomized controlled trial and economic evaluation. BMJ. 2021;375:e066542. Published 2021 Nov 10. doi:10.1136/bmj-2021-066542