Caso clínico: proceso de atención de enfermería en paciente con exacerbación de EPOC

 

AUTORES

1. Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
4. María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La patología preexistente es un factor clave en la atención de enfermería. Cuando un nuevo factor comienza a influir en el estado de salud, esta patología previa puede desequilibrarse, generando cuadros complejos e interdependientes que complican el abordaje a todos los niveles.

En este caso clínico, un paciente con un EPOC no diagnosticado acude a urgencias por un cuadro de insuficiencia respiratoria, refractaria al tratamiento, en el seno de una infección respiratoria. El tratamiento de urgencias y sus comorbilidades presentan varios campos de actuación simultánea e interrelacionada.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, cuidados de enfermería, insuficiencia respiratoria, EPOC.

ABSTRACT

Preexisting illness is an important factor in nursing care. When a new factor starts influencing health, this preexisting illness can be unbalanced, creating complex cases that make the approach complicated on all levels.

In this clinical case, a non diagnosed COPD patient comes to the emergency room because of a respiratory insufficiency case, non responding to the treatment, related to a respiratory infection. ER treatment and preexisting condition, present several, simultaneous and related, acting fields.

KEY WORDS

Nursing care plan, nursing care, respiratory insufficiency, COPD care.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria (IR) es una situación en la que el sistema respiratorio no cumple con su función básica de intercambio gaseoso entre aire ambiental y sangre circulante. Esta situación puede producirse por un fallo en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, a saber: sistema nervioso, musculatura intercostal y diafragma, vías aéreas, unidades alveolares y red vascular. Según Campbell, distinguiremos entre hipoxemia arterial (PaO2 entre 80 y 60 mmHg) e insuficiencia respiratoria(PaO2 menor de 60 mmHg). A nivel práctico, se puede considerar que unos valores pulsioximetría entre 95% y 90% corresponden a PaO2 entre 80 y 60 mmHg y por tanto a una hipoxemia; mientras que valores por debajo de 90% corresponden a PaO2 menores de 60 mmHg e insuficiencia respiratoria. Dependiendo de su evolución, se puede clasificar la insuficiencia respiratoria como aguda cuando es de reciente instauración y no ha generado mecanismos de compensación; crónica cuando se ha instaurado días o más tiempo antes y sí ha generado mecanismos de compensación; o crónica reagudizada cuando empeora el intercambio gaseoso por una descompensación de la insuficiencia respiratoria crónica previa¹.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por la limitación del flujo de aire a los pulmones por una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea ante gases o partículas irritantes Se produce una mezcla de la enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y la destrucción del parénquima (enfisema). Esta limitación del flujo aéreo es progresiva y no totalmente reversible.

La EPOC es un importante problema de salud pública y causa de morbilidad crónica; muchos pacientes la sufren y fallecen por ella o sus complicaciones asociadas. Su prevalencia se incrementa con la edad y en función de la exposición de riesgo en la población observada.

Normalmente la EPOC se caracteriza por cuadros hipoxémicos (PaO2 entre 80 y 60 mmHg y SatO2 entre 90% y 95%), que pueden evolucionar hacia cuadros de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en el contexto de factores descompensadores, como infecciones o reacciones inflamatorias².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La recogida de datos se realizará mediante la consulta de la historia clínica y el análisis de los datos clínicos, la exploración física y entrevista y la entrevista a sus familiares.

El paciente caso es un varón de 78 años, alérgico a penicilinas, ciclosporina y yodo; con antecedentes de Diabetes tipo I, HTA, sobrepeso (talla 169 cm, peso 85 kg) y anemia ferropénica; fumador activo; en tratamiento habitual con Noctamid 2 mg, Diclofenaco 100 mg y Ramipril 5 mg.

Es remitido por su médico de familia al servicio de urgencias por un cuadro de fiebre y disnea de esfuerzo, progresiva, que no mejora pese a tratamiento antibiótico iniciado hace 2 días.

A su llegada a urgencias presenta fiebre, hipertensión, taquicardia y taquipnea. A la exploración: consciente y orientado. Disnea y respiración con tiraje, hipoventilación general, principalmente en hemitórax izquierdo. Refiere insomnio nocturno.

Se cursan analítica de sangre incluyendo gasometría arterial, y Rx de tórax. En los resultados de la analítica se objetivan signos de infección sistémica (leucocitosis y PCR elevada), hipoxemia e hipercapnia. En la radiografía signos de bronconeumopatía crónica y lesiones fibrosas biapicales. No se visualizan focos consolidativos ni derrame pleural en cuantía significativa.

Se administran, según pauta médica, corticoides (Metilprednisolona) intravenosos y nebulizaciones con Salbutamol e Ipratropio, repitiendo dosis tras la escasa respuesta a la primera. A pesar del tratamiento, continúa con SatO2 basales de 88% e hipoventilación. Se decide ingreso con diagnóstico de EPOC con exacerbación aguda por infección respiratoria.

VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Planteamos la valoración desde las necesidades de Virginia Henderson:

1. Respiración y ventilación:

Alterado. Presenta una frecuencia respiratoria de 30 rpm, tiraje y disnea. Se compensa con tratamiento farmacológico y oxigenoterapia administrada con gafas nasales a 4 lpm para alcanzar saturaciones superiores a 95%. Hipoventilación más acusada en hemitórax izquierdo.

2. Alimentación e hidratación:

Sin alteración. Mantiene dieta sin sal y apta para diabético. Se debe vigilar un posible descontrol de glucemias debido a tratamiento farmacológico. Aparición de fatiga al deglutir.

3. Eliminación:

Sin alteraciones. Emplea correctamente las ayudas para la eliminación.

4. Moverse y mantener una buena postura:

Sin alteraciones. Autónomo para las ABVD y con vida activa previo a ingreso. Movilidad discretamente limitada debido a la disnea y al poco manejo de dispositivos hospitalarios (oxígeno y sueroterapia).

5. Dormir y descansar:

Alterado. Dificultad para dormir debido a la necesidad de mantener la cama en posición de Fowler. Ingesta de benzodiacepinas de forma regular para favorecer el descanso nocturno.

6. Vestirse y desvestirse:

Sin alteración.

7. Termorregulación:

Alterado. Fiebre de 38ºC. Distermia y diaforesis debido a la fiebre, compensado con el uso de antipiréticos y medidas físicas para control de temperatura.

8. Higiene y protección de la piel:

Sin alteración.

9. Seguridad, evitación de peligros ambientales, evitación de lesiones propias y ajenas:

Sin alteración.

10. Comunicación:

Sin alteración. Presenta ligera limitación por la disnea, manteniendo una comunicación clara y eficaz.

11. Creencias y valores:

Sin alteración.

12. Trabajo y realización personal:

Sin datos que permitan valoración.

13. Actividades recreativas y entretenimiento:

Sin datos que permitan valoración.

14. Aprendizaje:

Sin datos que permitan valoración.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA – TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c agudización de patología preexistente por infección respiratoria m/p disnea, taquipnea, tiraje, alteraciones en la analítica y la exploración (hipoventilación a la auscultación).

NOC: 0410 Estado respiratorio, permeabilidad de las vías respiratorias; 0403 Estado respiratorio: ventilación.

NIC: 3140 Manejo de las vías aéreas, 3390 Ayuda a la ventilación, 7690 Interpretación de datos de laboratorio

Actividades:

• Monitorización respiratoria.
• Monitorización de los signos vitales.
• Administración de analgésicos.

 

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c patología preexistente (EPOC-broncopatía) m/p Baja SatO2, datos analíticos.

NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso, 0403 Estado respiratorio: ventilación.

NIC: 7690 Interpretación de datos de laboratorio, 3390 Ayuda a la ventilación, 3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

• Oxigenoterapia.
• Monitorización de los signos vitales.
• Monitorización de resultados analíticos (gasometría arterial).

 

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c administración de corticoesteroides m/p niveles elevados de glucosa en sangre

NOC: 1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita, 2300 Nivel de glucemia.

NIC: 2120 Control de la hiperglucemia, 7710 Colaboración con el médico.

Actividades:

• Control de la glucemia.
• Mantener una dieta estricta.
• Fomentar autovigilancia de signos y síntomas.
• Administración de Insulina según pauta médica.

 

Insomnio (00095) r/c trastorno previo m/p falta de sueño nocturno.

NOC: 0003 Descanso , 0004 Sueño.

NIC: 7710 Colaboración con el médico, 2304 Administración de medicación: oral, 5820-Disminución de la ansiedad

Actividades:

• Procurar un entorno que favorezca el descanso.
• Ayudar a reducir la ansiedad e inquietud, resolución de dudas sobre el proceso de enfermedad, la unidad y el aparataje.
• Adaptación, en lo posible, del entorno para favorecer el sueño (cierre de cortinas o biombos, atenuar las luces durante la noche; por ejemplo).
• Administración del tratamiento farmacológico prescrito, con especial vigilancia por su historial de intolerancias medicamentosas previo.

 

Hipertermia (00007 ) r/c proceso infeccioso m/p fiebre, descompensación respiratoria, datos analíticos.

NOC: 0800 Termorregulación

NIC: 3900 Regulación de la temperatura, 3740 Tratamiento de la fiebre, 6680 Monitorización de los signos vitales

Actividades:

• Control de temperatura frecuente.
• Administración de antitérmicos según pauta médica.
• Aplicación de medidas físicas para control de temperatura (retirada de excesivo abrigo, compresas húmedas y frías, por ejemplo).
• Evaluación de efectividad de las medidas farmacológicas y/o físicas.

 

CONCLUSIONES

En este caso se puede observar como un factor estresante, como una infección respiratoria, es el factor desequilibrador de varias patologías preexistentes. La infección genera una insuficiencia respiratoria grave, cuyo tratamiento genera una descompensación hiperglucémica.

Dentro de las posibilidades del servicio de urgencias, planteamos un plan de cuidados enfocado a reequilibrar las patología previas, en estrecha colaboración con el resto del equipo multidisciplinar, para conseguir una estabilización del paciente que permita su traslado para el tratamiento definitivo o el alta a domicilio con pautas de autocuidado y tratamiento. Al mismo tiempo, debemos mantener la vigilancia y acción sobre otros problemas de salud preexistentes, como el insomnio, para que no se conviertan en otro factor descompensado y/o estresante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Félix Hinojosa Efraín C.. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Acta méd. peruana [Internet]. 2009 Oct [citado 16 Agosto 2023]; 26(4): 188-191. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172009000400001&lng=es .
2. Gutiérrez Muñoz Fernando R. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 16 Agosto 2023]; 27(4): 286-297. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172010000400013&lng=es .
3. NNN Consult [recurso electrónico]: Nanda, Noc, Nic. [Acceso agosto 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com