AUTORES
- Laura Sanz Moreno. Enfermera Servicio Urgencias en HCULB. Zaragoza.
- Paula Sánchez Tornos. Enfermera Servicio Medicina Interna en HCULB. Zaragoza.
- Sandra Madrigal González. Enfermera Servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Ana García Sanz. Enfermera Servicio Cardiología en HUMS. Zaragoza.
- Jara García Gimeno. Enfermera Servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Marta Pastor Pueyo. Enfermera Servicio Urología HUMS. Zaragoza.
Plan de cuidados estandarizado en paciente de 70 años que ingresa en la Unidad de Paliativos del Hospital San Juan de Dios para recibir convalecencia paliativa. Es trasladado desde el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa donde se le ha realizado una nefrostomía percutánea derecha, siendo ya portador de una colostomía. Viene acompañado de su esposa, quien se identifica como cuidadora principal desde el diagnóstico de neoplasia maligna de colon en 2018.
Con la llegada del paciente a la unidad, la enfermera realiza una valoración según las Necesidades de Virginia Henderson y establece un plan de cuidados con NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE
Nefrostomía percutánea, cuidados paliativos, neoplasias del colon, terminología normalizada de enfermería.
Standardized care plan in a 70 year old patient admitted to the Palliative Unit of the San Juan de Dios Hospital to receive palliative convalescence. He was transferred from the Lozano Blesa University Clinical Hospital where a right percutaneous nephrostomy was performed, and he already had a colostomy. He is accompanied by his wife, who identifies herself as the main carer since the diagnosis of malignant neoplasm of the colon in 2018.
Upon arrival of the patient in the unit, the nurse performs an assessment according to Virginia Henderson’s Needs and establishes a care plan with NANDA, NIC and NOC.
KEY WORDS
Nephrostomy percutaneous, palliative care, colonic neoplasms, standardized nursing terminology.
El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes, siendo la responsable del 10% de las muertes totales mundiales por cáncer. El tratamiento más frecuente es el quirúrgico, y corresponde el 17, 9% de las causas de la realización de un estoma por eliminación.
Concretamente en España, la neoplasia colorrectal es el cáncer que más incidencia presenta en hombres y mujeres, entre los 50 y los 59 años. Por ello, existen programas de prevención y detección precoz desde los centros de atención primaria1.
Actualmente, los cuidados paliativos están adquiriendo cada vez más relevancia en el ámbito sanitario. Se ha comprobado la importancia de proporcionar un cuidado de calidad al final de la vida, favoreciendo el alivio del sufrimiento no solo por dolor, sino en aspectos psicosociales y emocionales, ayudando al paciente a llegar a una fase de aceptación y confort2.
El paciente tiene 70 años. Ingresó en la Unidad de Paliativos del Hospital San Juan de Dios, el día 9 de noviembre de 2021, procedente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde se le realizó una nefrostomía en el riñón derecho. Anteriormente, había sido controlado por el ESAD en su domicilio.
El diagnóstico principal es una neoplasia maligna de colon, con metástasis pulmonares y hepáticas. A causa de ello, se le realizó una anastomosis y una resección de recto en 2018, lo que lo hace portador de una bolsa de colostomía.
El motivo de ingreso es por convalecencia paliativa.
En el ingreso, se realiza una entrevista clínica con él y su esposa, la cual se identifica como cuidadora principal.
Se realizan diferentes escalas para poder valorar con objetividad al paciente:
Por un lado, se lleva a cabo la escala Norton, con un resultado de 18. Por lo tanto presenta un mínimo riesgo de desarrollar Úlceras por presión.
Después, se realiza la escala Pfeiffer, obteniendo un resultado de 0, por lo tanto, el paciente no tiene deterioro cognitivo.
Además, el personal de enfermería en colaboración con el médico le realizó al paciente la escala de valoración Barthel, obteniendo una puntuación de 55, por lo tanto presenta una dependencia grave en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, cabe destacar que se le valoró como independiente en la pregunta sobre la deambulación, ya que con ayuda de un andador era capaz de andar al menos 50 metros de manera independiente. Además, en la cuestión del traslado del sillón a la cama, reconoció que apenas necesitaba una mínima ayuda por el momento.
Cabe destacar que tanto el paciente como su mujer e hijas son conocedores del diagnóstico y del pronóstico de la enfermedad.
Alergias: No conocidas.
Hábitos tóxicos: Consumo enólico de 1 o 2 veces por semana.
Antecedentes familiares:
- Padre: HTA. Fallecido en 1984 por cáncer de pulmón.
- Madre: HTA. Fallecida en 2005 por cáncer de colon.
- Hermana : HTA.
Intervenciones quirúrgicas:
- Anastomosis y resección anterior del recto en 2012.
- Hernia inguinal derecha en 2010.
- Hernia umbilical en 2006.
Exploración física realizada durante el ingreso en la Unidad:
- Temperatura (Tª) axilar: 36ºC.
- Tensión Arterial (TA): 95/60 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 90 rpm.
- Saturación de Oxígeno (SatO2): 97% sin oxigenoterapia.
- Portador de reservorio subcutáneo heparinizado y permeable.
- Portador de nefrostomía derecha, desde noviembre de 2021.
- Portador de colostomía desde septiembre de 2018.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente. El paciente mantiene una SatO2 de 98-99% y buena mecánica respiratoria a lo largo del ingreso, sin necesidad de monitorización continua. Sin embargo, en dos ocasiones, tras dar el paseo de la mañana con el andador, ha solicitado unas gafas nasales (GN) por sensación de fatiga. En estos casos, se le colocó un pulsioxímetro y se comprobó que la saturación de oxígeno estaba a 93%, por lo que se le colocaron las GN a 2lx’, mejorando significativamente la saturación en cuestión de 15 minutos y permitiendo retirar la oxigenoterapia en reposo.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
2. Comer y beber adecuadamente. El paciente lleva una dieta blanda. No tiene dificultad en la deglución ni riesgo de atragantamiento, pero este tipo de alimentación es la que mejor tolera.
Se realiza la Escala Mini-Nutritional Assessment (MNA), con un resultado de 26 puntos y un consiguiente estado nutricional satisfactorio.
El paciente es independiente en esta necesidad.
3. Eliminar los deshechos corporales. El paciente presenta un fallo renal total del riñón izquierdo y un fallo renal parcial en el riñón derecho, en el cual porta una nefrostomía. A partir de este drenaje, se obtienen 1000 ml diarios de orina aproximadamente.
Lleva también una colostomía, de la cual cabe destacar el buen estado de la misma y de la piel perilesional. Las deposiciones son de consistencia blanda y con una frecuencia de cada dos días.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
4. Moverse y mantener una buena postura. El paciente tiene buena movilidad en la cama.
Respecto a la deambulación, es independiente con ayuda de un andador. Todos los días da un paseo de media hora por la mañana y por la tarde, acompañado por su mujer.
Se le realiza la escala Tinetti, y obtiene por un lado una puntuación de 20 en la evaluación de la marcha, y una puntuación de 9 en la evaluación del equilibrio.
El paciente es parcialmente dependiente en esta necesidad.
5. Dormir y descansar. El paciente refiere tener terrores nocturnos, lo cual se asocia con su situación terminal. Toma medicación a diario para dormir.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
6. Vestirse y desvestirse. El paciente lleva un camisón por protocolo de la unidad y es capaz de ponérselo solo.
El paciente es independiente en esta necesidad.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal. El paciente presenta una temperatura constante de 36ºC. Es capaz de abrigarse cuando tiene frío y de destaparse cuando tiene calor. Tiene una termorregulación adecuada.
El paciente es independiente en esta necesidad.
8. Higiene/Piel. El paciente se lava diariamente con ayuda de su mujer, al igual que lo hacía en casa.
Presenta un absceso fistulizado en la zona perineal, que posee un punto de drenado y que expulsa importantes cantidades de exudado diariamente (cuatro compresas diarias).
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
9. Prevenir los peligros ambientales. El paciente reconoce beber alcohol dos veces por semana, aunque no ha consumido esta sustancia durante su estancia en el hospital.
No tiene alergias conocidas.
Respecto a la medicación oral domiciliaria, es la mujer quien realiza el manejo principal.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
10. Comunicación. El paciente vive con su mujer en Zaragoza. Tiene tres hijas independientes que también viven en la ciudad. También tiene tres hermanos, pero no quiere que se les informe de la situación, ya que no tienen relación familiar.
Lleva un audífono en el oído izquierdo y gafas para la miopía. Ambas herramientas son utilizadas durante toda la estancia.
El paciente es independiente en esta necesidad.
11. Vivir según las creencias. El paciente muestra ansiedad moderada, con un 23 en la Escala de Hamilton. A pesar de tener su enfermedad y su diagnóstico aceptado, muestra cierto temor al momento de la muerte.
A pesar de ser informado de la posibilidad de recibir servicios religiosos, nunca los ha solicitado.
El paciente es independiente en esta necesidad.
12. Trabajo satisfactorio. El paciente está jubilado desde hace 5 años. Es independiente en esta necesidad.
13. Ocio y actividades recreativas. Suele tener la radio encendida todo el día y es independiente en el uso del móvil.
El paciente es independiente en esta necesidad.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. El paciente solicita información sobre los cuidados y el pronóstico de la enfermedad.
Es independiente en esta necesidad.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC Y NOC3-5
1. 00004 Riesgo de infección, R/C posible invasión y multiplicación de organismos patógenos en punto de inserción del catéter de la nefrostomía derecha.
NOC:
- 1902 CONTROL DEL RIESGO.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
- Indicador: [190201] Reconoce los factores de riesgo personales, con puntuación 5 en Escala M (siempre demostrado).
Objetivo: El paciente X no presenta ningún signo de infección en el punto de inserción del catéter de la nefrostomía, durante su estancia en la unidad.
NIC:
- 3590 VIGILANCIA DE LA PIEL.
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades: El personal enfermero, diariamente observarán si hay signos de infección en la zona de punción del catéter de la nefrostomía.
- 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE.
Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.
Actividades: El personal enfermero realizará una cura plana en el punto de inserción del catéter cada tres días y cuando precise.
2. 00014 Incontinencia fecal, R/C la colostomía. Manifestado por (M/P) incapacidad para retrasar la defecación.
NOC:
- 1829 CONOCIMIENTO: CUIDADOS DE LA OSTOMÍA.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de una ostomía de eliminación.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: S Conocimiento sobre salud.
- Indicador: [182907] Complicaciones relacionadas con el estoma, con puntuación 3 en Escala U (conocimiento moderado).
Objetivo: El paciente X aumentará en una semana su conocimiento sobre las posibles complicaciones relacionadas con el estoma, pasando a la clasificación 5, de conocimiento extenso.
- 1015 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL.
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: K Digestión y Nutrición.
- Indicador: [101503] Frecuencia de deposiciones, con puntuación 3 en Escala A (moderadamente comprometido).
Objetivo: La frecuencia de las deposiciones del paciente X dejará de estar comprometida en dos semanas.
NIC:
- 0480 CUIDADOS DE LA OSTOMÍA.
Definición: Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante.
Actividades: El personal enfermero instruirá y evaluará sobre los cuidados de la ostomía realizados por el paciente y la esposa.
- 3584 CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO.
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades: Aplicar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente y proporcionar al paciente ropas no restrictivas.
3. 00016 Deterioro de la eliminación urinaria, R/C nefrostomía derecha. M/P incontinencia urinaria.
NOC:
- 0504 FUNCIÓN RENAL.
Definición: Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: F Eliminación.
- Indicador: [50417] Formación de cálculos renales, con puntuación 5 en Escala N (ninguno).
Objetivo: El paciente X seguirá sin formar cálculos renales que puedan peligrar la permeabilidad de la nefrostomía, a lo largo de la estancia en la planta.
- 0602 HIDRATACIÓN.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: G Líquidos y electrólitos.
- Indicador: [60202] Membranas mucosas húmedas, con puntuación 4 en Escala A (levemente comprometido).
Objetivo: El paciente X dejará de tener comprometida la hidratación de las membranas mucosas, en una semana.
NIC:
- 4120 MANEJO DE LÍQUIDOS.
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades: A diario, el personal enfermero vigilará el estado de hidratación, comprobando la humedad de las mucosas y el estado de la piel.
- 6650 VIGILANCIA.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades: Controlar el estado emocional y avisar al facultativo si se precisa.
4. 00046 Deterioro de la integridad cutánea, R/C absceso fistulizado en zona perineal. M/P alteración de la epidermis.
NOC:
- 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS.
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
-
- Indicador: [110115] Lesiones cutáneas, con puntuación 2 en Escala N (sustancial).
Objetivo: Las fístulas perineales del paciente X, se verán reducidas hasta una valoración leve en 4 semanas.
NIC:
- 3664 CUIDADOS DE LAS HERIDAS: AUSENCIA DE CICATRIZACIÓN.
Definición: Cuidados paliativos y prevención de las complicaciones de una herida maligna o de otro tipo cuando no es previsible la cicatrización.
Actividades: Proporcionar un control adecuado del dolor antes, durante y tras la cura. Irrigar con suero salino el interior del absceso, evitando la fricción y la presión excesiva. Insertar un drenaje Penrose y colocar compresas absorbentes para controlar la abundante secreción.
- 3500 MANEJO DE PRESIONES.
Definición: Minimizar la presión sobre la zona perineal.
Actividades: Proporcionar al paciente prendas no ajustadas y observar si hay fuentes de presión y fricción.
5. 00155 Riesgo de caídas, R/C entorno desconocido y deterioro de la movilidad.
NOC:
- 1909 CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS.
Definición: Acciones personales y del cuidador para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
-
- Indicador: [190901] Utilizar dispositivos de ayuda correctamente, con puntuación 4 en Escala M (frecuentemente demostrado).
Objetivo: El paciente X tendrá un manejo perfecto del andador en dos semanas.
- 0210 REALIZACIÓN DE TRANSFERENCIA.
Definición: Capacidad para cambiar la localización corporal con o sin mecanismo de ayuda.
Dominio: 1 Salud funcional.
Clase: C Movilidad.
-
- Indicador: [21001] Traslado de la cama a la silla, con puntuación 3 en Escala A (moderadamente comprometido).
Objetivo: El paciente X reducirá el riesgo de caídas durante el traslado de la cama a la silla en una semana.
NIC:
- 1806 AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: TRANSFERENCIA.
Definición: Ayudar a una persona con limitación del movimiento, independiente en las transferencias.
Actividades: Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo e instruir al paciente para realizar una transferencia sin riesgo de caídas.
- 6486 MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD.
Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades: Instruir al paciente en un correcto manejo del andador.
BIBLIOGRAFÍA
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- Campello Vicente C, Chocarro González L. Necesidades de cuidados paliativos en enfermos no oncológicos con enfermedad crónica avanzada: una revisión sistemática. Medipa. [Internet]. 2018 [Consultado 15 May 2022]; 25 (2): 66-82. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1134248X17300538#section-cited-by
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