Monografía. Suplemento de ácido fólico en la gestación

AUTORES

1. María Jesús Bernal Montañés. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Celia Salinas Subías. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ana María Calvo Cons. Matrona. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La gestación supone una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) en cantidad suficiente para la salud materno-fetal¹. En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos. Estados deficitarios de ácido fólico están relacionados con defectos del tubo neural, (DTN). Hoy disponemos de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin de mejorar los resultados perinatales.

Las matronas en Atención Primaria, durante el desarrollo de la consulta preconcepcional son las responsables como primer escalón de atención a la población en edad fértil, deben conocer cuáles son esas recomendaciones y cómo deben realizarse.

PALABRAS CLAVE

Gestación, ácido fólico, defectos del tubo neural.

ABSTRACT

Pregnancy is a special situation in which the need for energy, protein, vitamins and minerals increases. The maternal diet must provide sufficient energy and non-energy nutrients (vitamins and minerals) for maternal and fetal health1. Sometimes the diet is not sufficient, and supplementation is necessary. Folic acid deficiency states are associated with neural tube defects (NTDs). Evidence is now available on the benefit of supplementation of some vitamins and minerals to improve perinatal outcomes.

Midwives in Primary Care, during the development of the preconception consultation, are responsible as the first step in the care of the population of childbearing age, they should know what these recommendations are and how they should be carried out.

KEY WORDS

Pregnancy, folic acid, neural tube defects.

DESARROLLO DEL TEMA

Durante el desarrollo embrionario se produce el cierre del tubo neural en torno a las 6 semanas tras la concepción. Los llamados defectos del tubo neural (DTN) se producen como consecuencia de alteraciones en el cierre del mismo, y pueden tener lugar a dos niveles: cerebro y columna vertebral.

Este defecto a nivel del cerebro da lugar a la anencefalia y al encefalocele, y a nivel de la columna vertebral constituye la espina bífida.

La anencefalia se caracteriza por la ausencia total o parcial del cerebro incluida la bóveda craneal y la piel que la recubre, y el encefalocele supone la herniación del cerebro y/o las meninges a través de un defecto en el cráneo. Tanto la anencefalia como el encefalocele son incompatibles con la vida. La espina bífida agrupa una serie de malformaciones cuya característica común es una hendidura a nivel de la columna vertebral que puede ir acompañada de un prolapso de las meninges, lo que se denomina meningocele o incluso de la médula espinal originando el mielomeningocele².

Una dieta sana, variada y equilibrada aporta dosis variables de ácido fólico que son suficientes para situaciones de normalidad. Sin embargo, durante el embarazo, en casos de lactancia prolongada, en situaciones de alcoholismo o en alteraciones gastrointestinales las necesidades de ácido fólico están aumentadas, ya que los requerimientos son superiores a los fisiológicos y exigen un aporte extra³.

Los folatos están presentes en una gran variedad de alimentos, sobre todo en los vegetales de hoja verde (espinacas, guisantes, coles de Bruselas, judías), frutas (naranja, aguacate), hígado, frutos secos (nueces, almendras), cereales y legumbres.

A pesar de que las necesidades de folatos se pueden cubrir a partir de todos estos alimentos, hay que tener en cuenta que para ello la estructura básica del ácido pteroilglutámico debe permanecer estable. Factores como el calor (cocción), la oxidación y la luz ultravioleta (conservación) son capaces de romper esta molécula e inactivarla. Por ello, es muy probable que una dieta compuesta exclusivamente por alimentos cocidos sea pobre en folatos. Las frutas y verduras frescas que no necesitan ser cocinadas para consumirse son las responsables del mayor aporte de folatos en la dieta diaria del ser humano².

Una parte de la población conoce la importancia de la toma de ácido fólico de forma preconcepcional, pero hay una serie de factores o circunstancias que la disminuyen:

• % de embarazos no planificados.
• La formación del tubo neural se desarrolla en las primeras semanas de gestación, situación en la cual la mujer aún desconoce su embarazo.
• El consumo prolongado de anovulatorios orales provoca una disminución en las concentraciones de ácido fólico, de manera que si la mujer se queda embarazada en esa circunstancia el riesgo de defectos neurales en el feto es importante³.
• Los procesos de manipulación y elaboración de alimentos provocan pérdidas considerables en la riqueza de ácido fólico de las dietas convencionales³.

Aunque la mayoría de los DTN presentan un origen multifactorial, se ha podido demostrar que la deficiencia del ácido fólico durante la etapa preconcepcional se correlaciona con la prevalencia de estos defectos.

La evidencia más convincente que demuestra una reducción de la recurrencia de estos defectos con el suplemento de ácido fólico es la del ensayo clínico multicéntrico aleatorizado del United Kingdom Medical Research Council. Después de estudiar a 1.195 embarazos, se encontró que el suplemento con 4 mg al día de ácido fólico por sí solo reduce la recurrencia de los defectos del tubo neural en un 72% (odds ratio (OR): 0,32; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,16-0,64)².

Debido a que otros estudios realizados con controles no aleatorizados consiguieron niveles comparables de prevención secundaria con una dosis diaria de 0,36 mg, la mayoría de las políticas sanitarias han optado por una dosis de 0,4 mg al día como la recomendada para las mujeres que piensan quedarse embarazadas y no presentan antecedentes de DTN².

A partir de estas observaciones la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá recomienda utilizar diferentes estrategias en la prevención primaria de los DTN, así como de otras malformaciones congénitas, en función de las características de cada mujer⁴.

En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, que planifica su embarazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo y el período posparto (de 4 a 6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural)⁴.

En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC > 30 kg/m2) o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con ácido fólico a dosis altas (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y hasta la 10ª-12ª semana posconcepción. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el periodo posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementación debe ser con un preparado multivitamínico con ácido fólico⁴.

En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una alimentación irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la importancia de la prevención de los defectos congénitos con la suplementación con multivitaminas con ácido fólico. En esta situación se debe utilizar la estrategia de la suplementación con dosis altas de ácido fólico (5 mg), para lograr niveles más adecuados de folatos intraeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico es irregular. La suplementación con 5 mg de ácido fólico no enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación antes de iniciar el tratamiento⁴.

En las gestantes con deficiencia de la enzima metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) se puede plantear de la misma forma una ingesta a dosis altas de ácido fólico o directamente del metabolito activo del ácido fólico, el 5-metiltetrahidrofolato⁴.

CONCLUSIONES

La mejor prevención de los defectos del tubo neural (DTN) son la dieta rica en folatos y la suplementación con ácido fólico de forma preconcepcional.

Las mujeres en edad fértil deben recibir información sobre el efecto protector del ácido fólico, y sobre la necesidad de tomar suplementos diarios de folatos antes de la gestación y hasta el primer trimestre de embarazo.

El principal inconveniente para la suplementación farmacológica con folatos es que muchas mujeres no planifican sus embarazos, y por tanto no acuden a la consulta preconcepcional a informarse. En consecuencia, es fundamental llevar a cabo una intensa campaña educativa².

Desde los equipos de Atención Primaria en especial en la consulta de la matrona debemos realizar una captación para garantizar la adecuada profilaxis de los DTN.

BIBLIOGRAFÍA

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