Coordinación interdisciplinar en la cistectomía radical en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

21 diciembre 2020

AUTORES

Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Sara Chiquero Valenzuela. Graduada en Enfermería por la Universidad de Jaén. Máster en Investigación e innovación en salud, cuidados y calidad de vida. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Inés Pérez Irache. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivos. Conocer y describir el proceso de rehabilitación multimodal en la cistectomía radical en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (HCULB).

Material y métodos. Estudio observacional descriptivo. Se asistió a las fases de la rehabilitación multimodal y se describió el proceso.

Resultados. Se presenció cada etapa de este complejo proceso, estableciéndose el siguiente orden: consulta de urología (resultados del TAC y de la anatomía patológica. Si era preciso, se proponía cistectomía), consulta de anestesia (tras una valoración, se iniciaba la terapia rehabilitadora), tratamiento con quimioterapia si era necesario, consulta de ostomías (valoración por la estomaterapeuta y marcaje del estoma), unidad de hospitalización de urología (dieta absoluta para sólidos desde las 2 am y para líquidos desde las 6 am, principalmente), quirófano (cirugía laparoscópica, medias neumáticas y catéter epidural, como medidas fundamentales), unidad de despertar (enfocada a mantener constantes y controlar el dolor), unidad de hospitalización de urología (deambulación y tolerancia oral precoz y progresiva), alta a domicilio (paciente afebril, sin dolor, con las heridas quirúrgicas en buen estado, sin drenajes y con alimentación habitual) y seguimiento por los agentes participantes (urología, unidad de estomas y anestesia).

Conclusiones. La rehabilitación multimodal favorece una recuperación más rápida del paciente. Se precisa la actuación interdisciplinar y la coordinación de todos los participantes durante la secuencia establecida para asegurar el conocimiento, control y seguimiento del estado del paciente, siendo clave el papel de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, cistectomía, tratamiento multimodal.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de vejiga (CV) se posiciona como la segunda neoplasia urológica más frecuente en nuestro país, ocupando el cuarto lugar en hombres y el octavo en mujeres. El principal factor etiológico es el tabaco. España presenta una de las mayores tasas de incidencia de CV y ocupa el segundo puesto en mortalidad de Europa. En el año 2018 se produjeron 3.514 muertes por CV en hombres y 886 en mujeres, con una tasa de mortalidad ajustada a nivel nacional de 17,77 y 3,86 por 100.000 habitantes, respectivamente. La edad media de fallecimiento fue de 79 años en varones y 82 en mujeres. Para los próximos años se prevé un significativo incremento en la longevidad de la población, pudiendo suponer un aumento del CV ^1-6.

Esta patología presenta síntomas como irritación en el vaciado, obstrucción del tracto urinario superior o hematuria prolongada, responsables de una importante morbilidad. Puede presentarse de forma superficial, afectando sólo a la mucosa de la vejiga, o invadiendo la capa muscular, denominándose por ello infiltrante o invasivo. La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica es el tratamiento quirúrgico de elección ante la presencia de CV músculo infiltrante no metastásico. Dicha intervención quirúrgica (IQ) requiere la reconstrucción de una nueva forma de eliminación de la orina ^5-7.

Se diferencian principalmente dos tipos de derivación urinaria: heterotópica y ortotópica. En las derivaciones heterotópicas, la orina se elimina por un conducto abocado al exterior diferente a la uretra, siendo generalmente la piel. La ureteroileostomía cutánea (tipo Bricker) es la derivación incontinente heterotópica más empleada. En las derivaciones ortotópicas se realiza la sustitución vesical respetando la uretra. En la vejiga ilealortotópica (tipo Studer) se crea un nuevo reservorio de orina (neovejiga) a partir de elementos intestinales, que permite eliminar la orina de forma voluntaria y controlada. En cualquiera de las opciones descritas, un conocimiento estricto sobre la fisiología, las posibles complicaciones y su tratamiento es esencial en el manejo postoperatorio ^7,8.

En 1997, el doctor Kehlet publicó los primeros artículos referentes a la rehabilitación multimodal quirúrgica, también denominada programa de recuperación intensificada. En 2001, con la creación del grupo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o Fast Track Surgery, se diseñó un protocolo que engloba una combinación de estrategias pre, intra y postoperatorias basadas en evidencia científica que trabajan sinérgicamente para mejorar la recuperación funcional de los pacientes tras la cirugía. Esta recuperación se fundamenta en la prehabilitación a nivel nutricional, funcional y cognitivo del paciente con un enfoque multidisciplinar. Esta serie de medidas permiten un mayor control del estrés que acompaña a la cirugía con la consecuente pronta recuperación del paciente y las mínimas complicaciones añadidas ⁹.

La complejidad en la atención a pacientes cistectomizados justifica la necesidad de aplicar medidas a través de programas de rehabilitación multimodal. Además, la ausencia de un documento escrito que coordine y organice el trabajo de cada uno de los agentes participantes, sumado a la continua movilidad del personal de enfermería y su elevada participación e implicación en el proceso, nos ha llevado a reflejar de forma detallada el circuito que sigue el paciente desde que es diagnosticado de CV hasta que es dado de alta con la derivación urinaria realizada.

Por todo lo mencionado, este trabajo trata de conocer el proceso de rehabilitación multimodal en la cistectomía radical en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCULB) de Zaragoza y describir cómo se articula la actuación interdisciplinar desde que el paciente es diagnosticado de CV invasivo hasta su resolución.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo. Se comenzó con una revisión de la literatura sobre el CV y se consultó documentación propia del hospital. Se estableció un cronograma y se distribuyeron las tareas entre el grupo de trabajo. Se contactó con todos los agentes participantes, se estructuró la asistencia a cada fase y se describieron las intervenciones y actividades llevadas a cabo en cada una de ellas. Por último, se elaboró un documento que incluía toda la información recopilada con la finalidad de difundir los resultados y visibilizar el trabajo que se hace en nuestro hospital.

RESULTADOS

CONSULTA DE CISTECTOMÍA RADICAL (UROCIS):

Se citaba al paciente para conocer los resultados de la tomografía axial computarizada (TAC) y la anatomía patológica (AP) correspondiente a la resección transuretral (RTU) de vejiga realizada dos semanas antes, aproximadamente. En función del grado de extensión tumoral, el paciente era propuesto para cistectomía radical. Se le explicaban las posibles derivaciones urinarias, teniendo siempre la decisión final el paciente. Si aceptaba la IQ, se iniciaba el proceso.

ANESTESIA-PREHABILITACIÓN:

Se realizaron dos visitas previas a la cirugía: una a los 7-10 días de la consulta de UROCIS y la segunda según la administración de quimioterapia. Si el paciente no había precisado dicha terapia, se realizaba una semana antes de la cirugía; en caso contrario, un mes antes, coincidiendo con la finalización del tratamiento quimioterápico neoadyuvante.

En la primera visita se llevaba a cabo una valoración del paciente y se explicaba y proporcionaba información escrita sobre el proceso y la terapia prehabilitadora, fundamentada en tres pilares básicos:

Estado funcional: Se realizaba el test de la marcha de 6 minutos. Además, se explicaba al paciente un plan de ejercicios aeróbicos, de respiración, tonicidad, flexibilidad y fuerza muscular para realizar diariamente.
Estado nutricional: Se recomienda una dieta equilibrada y se pautó tratamiento enteral suplementario mediante la ingesta de un batido hiperproteico diario los 5 días previos a la cirugía y los 5 días posteriores, tras el inicio de tolerancia oral.
Estado cognitivo: Se recomienda realizar ejercicios de la terapia cognitiva de mindfulness.

En la segunda visita se verifica el cumplimiento del programa de ejercicios y recomendaciones nutricionales y se realizaba nuevamente el test de la marcha de 6 minutos para valorar cambios positivos en el estado funcional.

QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGÍA:

La elección de administrar quimioterapia neoadyuvante se fundamentaba en la estirpe histológica del tumor y los antecedentes clínicos del paciente. Si era preciso, se administraba el tratamiento durante 3 meses. 15 días antes de la finalización del mismo, el paciente era derivado nuevamente a la consulta de UROCIS para continuar con el proceso.

PRIMERA VISITA PREQUIRÚRGICA AMBULATORIA A LA UNIDAD DE OSTOMÍAS:

Los aspectos clave en esta visita eran:

Valoración integral del paciente (clínica, funcional, cognitiva, social, emocional y espiritual).
Información oral, escrita y gráfica sobre las posibles técnicas quirúrgicas.
Educación para la salud: cuidados de la derivación urinaria, material necesario, accesorios existentes, higiene, dieta y sexualidad.
Resolución de dudas.
El marcaje y la ubicación del estoma se efectuaba en todos los pacientes a los que se les practicaba una cistectomía radical, independientemente de la técnica. Si ya se conocía la fecha de la cirugía y ésta era próxima, se realizaba el marcaje. Si no, se efectuaba 48-72 horas antes o incluso el día previo a la cirugía.

INGRESO EN PLANTA:

Preoperatorio inmediato:

El paciente ingresó la tarde anterior a la IQ. Se realizaba una valoración empleando el modelo de Virginia Henderson y se elaboraba un plan de cuidados. Se tomaban constantes, se extraían pruebas cruzadas y se informaba de las medidas preoperatorias. En la unidad de hospitalización se continuaba con el programa de recuperación intensificada:

Preparación intestinal.

- Enema casen la noche previa a la cirugía.
- Cena basal a las 8 pm.
- Dieta absoluta para sólidos desde las 2 am.
- Té con azúcar a las 6 am (en pacientes diabéticos, misma pauta con control de glucemias según protocolo del centro).
- Dieta absoluta para líquidos a partir de las 6 am.

Medicación.

- Tratamiento habitual siguiendo recomendaciones del servicio de anestesia.
- Se evitaban benzodiacepinas. Si eran precisas, de acción corta.
- Antibiótico prescrito 30 minutos antes de la IQ.

CISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:

Intraoperatorio:

- Cirugía laparoscópica.
- Medias neumáticas.
- Evitar el uso de sonda nasogástrica.
- Según antibiótico administrado, repetir dosis a las 2-3 horas.
- Anestesia:
- Inducción y mantenimiento con agentes de acción corta.
- Oxigenación FiO2 > 50%.
- Fluidoterapia guiada por objetivos.
- Profilaxis de náuseas y vómitos.
- Manta térmica y monitorización de la temperatura.
- Catéter epidural torácico. Si había contraindicación o imposibilidad, se evitaban opioides intravenosos.

– Reclutamiento alveolar.

– Extubación en quirófano.

SALA DE DESPERTAR:

Postoperatorio inmediato:

Manta térmica.
Saturación de oxígeno >95% dos horas tras IQ.
Valoración del dolor a través de escala visual analógica (EVA).
Uso de AINES (Antiinflamatorios no esteroideos) como analgesia de rescate.
Fluidoterapia restrictiva.

PLANTA UROLOGÍA:

Postoperatorio:

Día 0

Tolerancia oral precoz: ingesta de líquidos a las 6 horas tras finalizar cirugía.
Si tolerancia oral: dieta semiblanda en la cena.
Deambulación precoz: levantarse al borde de la cama a las 6 horas tras la cirugía.
Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas hasta tolerancia oral completa (2-3 días).
Catéter epidural con perfusión continua de anestésico local.

Día 1

Si procedía, analítica sanguínea de control.
Fluidoterapia restrictiva.
Fisioterapia respiratoria durante todo el ingreso.
Si tolerancia oral, se progresaba a dieta blanda.
Ingesta de batidos hiperproteicos: 250 ml al día. Se tomaba lentamente y se mantenía durante el ingreso.
Se reintroduce medicación habitual oral.
Se iniciaba heparina de bajo peso molecular (HBPM) cada 24 horas.
AINES de rescate, evitando opioides.
El servicio de anestesia controlaba el catéter epidural.
- Control de diuresis y permeabilidad de catéteres.
Se retiran medias neumáticas.
Se levantaba al sillón por la mañana.
Se caminaba por la habitación por la tarde.
Primera valoración postquirúrgica por estomaterapeuta.

Día 2

Si tolerancia, se progresaba de dieta.
Se progresaba en la movilización.
Se valoraba la retirada de fluidoterapia.
Si el débito del drenaje era <50cc y hemático, se retiraba. Si era claro, se analizaba urea y creatinina en sangre y en líquido de drenaje. Si no era orina, se retiraba al día siguiente.
Si no había dolor, la anestesista confirmaba la retirada del catéter epidural.
La estomaterapeuta controlaba el estoma.

Día 3 y sucesivos

Dieta basal.
Paseo.
Control de heridas.
Analítica sanguínea si precisaba.
La estomaterapeuta adiestraba en higiene y cuidado del estoma por el paciente, familia y/o cuidador y proponía participar en un taller de educación grupal.

Al alta

Para recibir el alta hospitalaria, el paciente debía estar afebril, sin dolor, sin drenajes y con las heridas quirúrgicas en buen estado, su alimentación debía de ser lo más similar a la habitual y debía caminar. Al alta se recomendaba evitar el reposo en cama y una incorporación progresiva a las actividades habituales, sin realizar grandes esfuerzos abdominales. Además:

Se mantenía HBPM 4 semanas tras la cirugía.
Se cursaba urocultivo de cada catéter ureteral.
Se entregaba receta de fosfomicina 3 gramos para tomar la noche previa a la retirada de catéteres.
La estomaterapeuta explicaba signos de alarma de infección del tracto urinario y en el estoma. Además, resolvía dudas, programaba la primera visita de seguimiento al alta y entregaba la hoja informativa para el paciente y datos de contacto de la unidad.

SEGUIMIENTO AL ALTA

Enfermera de consulta de UROCIS:

A los 10 días del alta, la enfermera retiraba los catéteres y las grapas de la herida quirúrgica. En este momento, si el urocultivo de los catéteres era positivo, se trataba.

A los 10 días de la retirada de los catéteres y si existía neovejiga, la enfermera retiraba sonda uretral, con profilaxis de fosfomicina 3 gramos la noche anterior.

Unidad de ostomías:

Se realizaba la primera visita a los 7-10 días del alta hospitalaria y las revisiones al mes, a los 2, 3, 6 y 12 meses. El objetivo era vigilar y prevenir la aparición de posibles complicaciones, completar la educación sanitaria con el paciente, cuidador y/o familia y proporcionar soporte durante el proceso de adaptación a su nueva condición. Las visitas a partir del año trataban de detectar nuevas necesidades.

Consulta de anestesia – prehabilitación:

Si se mantenía el curso habitual de recuperación, el paciente era dado de alta por el servicio de anestesia.

Consulta de cistectomía (UROCIS):

Está visita tuvo lugar en una semana tras retirada de catéteres o sonda para seguimiento funcional y oncológico según anatomía patológica.

DISCUSIÓN

Está descrito que la rehabilitación multimodal disminuye el estrés originado por la intervención quirúrgica y logra una mejor recuperación del paciente, reduciendo las complicaciones asociadas y la mortalidad ⁹. Dentro del proceso de rehabilitación multimodal, los profesionales de enfermería desempeñan una gran labor en algunas de las actividades más fuertemente recomendadas por la evidencia. Merece especial mención su rol en el marcaje del estoma, incluido como intervención enfermera (NIC). Se debe marcar su ubicación en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una cistectomía. Este procedimiento disminuye las posibles complicaciones derivadas de una mala ubicación anatómica del mismo, favorece una mejor adaptación al dispositivo y evita problemas en la piel periestomal, influyendo directamente en la calidad de vida de la persona ostomizada ¹⁰.

Durante la fase preoperatoria, los profesionales de enfermería supervisan, entre otros, dos de los puntos clave de la rehabilitación multimodal: el ayuno preoperatorio limitado y la ingesta de bebidas carbohidratadas. Tradicionalmente, se proporcionaba un ayuno preoperatorio de 8 horas para evitar la neumonía por aspiración. Sin embargo, los nuevos protocolos de rehabilitación multimodal recomiendan limitar el ayuno a 6h para sólidos y 2h para líquidos, ya que está demostrado que no ingerir líquidos y sólidos no equivale a un estómago vacío. Asimismo, se aconseja la ingesta de bebidas carbohidratadas antes de la IQ. Al ingerir líquidos azucarados, se evita la deshidratación y el efecto catabólico de proteínas y ácidos grasos. De esta manera, el paciente llega en mejores condiciones al postoperatorio ^11,12.

El éxito tras la cistectomía depende, en gran parte, de la calidad asistencial y profesional ofertada en la unidad de hospitalización. Por ello, en nuestro hospital seguimos los modelos de recuperación intensificada, que aconsejan mantener el catéter peridural 48 horas, iniciar la alimentación oral temprana, movilizar precozmente y realizar fisioterapia respiratoria ⁹. A partir de la cirugía, la educación sanitaria y la destreza en el cuidado del estoma adquieren mayor relevancia. Un paciente activo e involucrado en su propio proceso logrará más fácilmente la autonomía necesaria para su autocuidado, lo que se relaciona con un aumento en la calidad de vida al año de la intervención ¹³. Por ello, es necesario que las acciones de enfermería vayan orientadas a proporcionar al paciente, cuidador y/o familia los conocimientos y habilidades necesarias para adaptarse a la nueva situación. Las enfermeras de la unidad, junto con las estomaterapeutas, y a través del dinamismo de los planes de cuidados enfermeros, reevaluamos continuamente el estado del paciente y tratamos de evitar y/o solucionar complicaciones del estoma, asegurando que el paciente tenga la autonomía necesaria una vez que concluya la estancia hospitalaria. Además, es importante que en el informe de alta se detallan los cuidados de la herida quirúrgica, dieta, actividad física y los signos de alarma de posibles complicaciones quirúrgicas ⁹. El equipo de enfermería es el principal proveedor de cuidados, apoyo y acompañamiento durante todo el proceso asistencial, por lo que resulta clave en la rehabilitación multimodal y, por tanto, en el éxito de la cirugía.

En la literatura se encuentran otros perfiles enfermeros muy interesantes, cuya incorporación a la secuencia de actuación descrita podría proporcionar un valor añadido ante el previsible aumento de los pacientes con CV. Está demostrado que una visita preoperatoria de las enfermeras de quirófano disminuiría la ansiedad previa a la cirugía ^9,14. También las enfermeras gestoras de casos podrían adquirir un rol relevante en la continuidad de cuidados, ya que al contactar con el equipo de Atención Primaria, disminuiría la resistencia del paciente al alta, así como la tasa de reingresos por complicaciones ⁹. Otro rol que surge es el de enfermeras de práctica avanzada (EPAs) en ostomías, que aportan una atención especializada basada en las mejores evidencias disponibles, que repercute positiva y significativamente en el paciente y en su calidad de vida tal y como muestran los resultados de un estudio cuasiexperimental multicéntrico de 402 pacientes ostomizados de 16 regiones españolas ^15-17.

Como limitación encontrada o aspecto de mejora de nuestro hospital señalamos la desaparición de la participación de Psicología en este proceso complejo. Consideramos beneficioso y aconsejable que el equipo volviera a contar con este servicio, también existente en otros hospitales, con el fin de detectar respuestas no adaptativas al diagnóstico y/o a la cirugía propuesta. De la tesis doctoral de Montesinos-Gálvez se concluye que el miedo a la fuga por el estoma y la actividad sexual son las dimensiones más afectadas en el paciente ostomizado y las principales responsables de la disminución en el índice de calidad de vida específico medido, por lo que parece acertado contar con profesionales de la psicología que realicen una intervención psicoterapéutica en aquellas personas que lo precisen ^9,18.

Por último, reflexionando sobre posibles futuras líneas de investigación, proponemos que se indague y se conozca si se lleva a cabo esta rehabilitación multimodal en esta cirugía y cómo, tanto en hospitales de ámbito nacional como internacional para poder comparar semejanzas y diferencias en busca de las mejores actuaciones y los mejores resultados.

CONCLUSIONES

La rehabilitación multimodal favorece una recuperación más rápida del paciente. Se precisa la actuación interdisciplinar y coordinación de todos los participantes durante la secuencia establecida en esta patología para asegurar el conocimiento, control y seguimiento del estado del paciente, siendo clave la actuación de enfermería.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores de este trabajo declaran que no ha existido ningún conflicto de interés.

AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias a Jorge Subirá Ríos y a Carmen Diarte Abenia, urólogo y enfermera estomaterapeuta del HCULB respectivamente, por su inestimable colaboración técnica.

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