Quilotórax: A propósito de un caso

5 octubre 2023

 

AUTORES

  1. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
  5. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Lucía Bercero Murillo. Graduada en enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Definimos quilotórax como la presencia de fluido linfático en el espacio pleural. Habitualmente ocurre como una complicación de invasión neoplásica o secundaria a cirugía cardiopulmonar, aunque han sido mencionadas otras razones. El diagnóstico se logra a través de toracocentesis y la determinación de las concentraciones de triglicéridos y colesterol en el líquido pleural. El tratamiento variará según la situación clínica del paciente. Las complicaciones más usuales son la desnutrición, inmunosupresión y compromiso respiratorio.

PALABRAS CLAVE

Quilotórax, derrame pleural, linfa, presentación de caso, enfermería.

ABSTRACT

We define chylothorax as the presence of lymphatic fluid in the pleural space. It commonly occurs as a complication of neoplastic invasion or as a result of cardiopulmonary surgery, although other causes have been mentioned. The diagnosis is achieved through thoracentesis and the determination of triglyceride and cholesterol concentrations in the pleural fluid. The treatment will vary depending on the patient’s clinical situation. The most common complications are malnutrition, immunosuppression, and respiratory compromise.

KEY WORDS

Chylothorax, pleural effusion, lymph, case reports, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El quilotórax es la acumulación anormal de linfa (contiene gran cantidad de linfocitos, triglicéridos y quilomicrones) en la pleura como consecuencia de alteraciones en el drenaje del conducto torácico. Puede originarse por causas traumáticas (iatrogénico y no iatrogénico) o no traumáticas (como neoplasias, sarcoidosis, irradiación torácica, etc.)1,2.

Es una patología poco frecuente de etiología diversa cuya principal causa es la lesión del conducto torácico2.

Dentro de sus manifestaciones clínicas podemos encontrar la disnea, tos, dolor torácico y la menos común fiebre3.

Para su diagnóstico es esencial un análisis de líquido pleural ya que el color del líquido puede ser engañoso, el clásico es blanco lechoso pero otros son de aspecto seroso, serohemático…3

El tratamiento se divide en tres categorías: tratamiento de las condiciones subyacentes (esteroides en la sarcoidosis o los diuréticos en la insuficiencia cardíaca), manejo conservador (compensación nutricional y el drenaje) y manejo quirúrgico (manejo quirúrgico está recomendado en los casos donde a pesar de las medidas conservadoras persiste una fuga mayor de 1,5 L/día, mayor a1L/día por 5 días o persistencia de drenaje después de 2 semanas)3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años de edad que ingresa para cirugía programada de masa pulmonar en lóbulo superior derecho (sugestiva de neoplasia) por videotoracoscopia (VATS). Se coloca drenaje torácico tras intervención quirúrgica (IQ). Durante el postoperatorio Fibrilación Auricular (FA) con respuesta ventricular rápida con inicio de amiodarona, fracaso renal en contexto de alto débito de drenaje pleural e hipotensión con posterior mejoría tras administración de líquidos y antibiótico de amplio espectro. Es diagnosticado de quilotórax que requiere de nutrición parenteral (NPT) + fluidoterapia. Posteriormente se realiza IQ de ligadura de conducto torácico. Ingreso hospitalario alargado en el tiempo.

Antecedentes personales: Hipertensión (HTA), Dislipemia, Hipoacusia. Antecedentes oncológicos: Carcinoma urotelial papilar intervenido mediante RTU vesical hace 4 meses con instilación de Mitomicina C postoperatoria.

Exploración física: Consciente y orientado. TA: 120/90 mmHg, FC: 90 lpm, Sat O2 96% con gafas nasales a 2 lpm. Afebril. Eupneico. Sin edemas en EEII. Balance hídrico negativo controlado con sonda vesical. No signos de globo vesical.

Enfermedad actual: Postoperatorio tórpido diagnosticado de quilotórax postquirúrgico, varios episodios de hipotensión sintomática. Fracaso renal agudo prerrenal en contexto de alto débito de drenaje pleural. Drenaje pleural con débito 6000cc. Sin control de diuresis en días previos. Balance hídrico claramente negativo. Urea 115; Crp 2.34 (previo a ingreso normal); Na 125. Hiponatremia. Cuadro de malestar general inespecífico en probable relación con hiponatremia y deshidratación.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRACIÓN: Precisa oxigenoterapia (gafas nasales a 2 lpm). Ortopnea. No usa inhaladores. No tos, ni expectoración.
  2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Ingesta hídrica escasa. Por el momento precisa NPT como tratamiento por quilotórax.
  3. ELIMINACIÓN: Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales. Eliminación urinaria: oliguria. Portador de sonda vesical Foley nº16 ch para control de diuresis. Paciente preocupado en este sentido, debido a cáncer urotelial pasado.
  4. MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA POSTURA: En domicilio independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Actualmente precisa ayuda para movilización ya que porta drenaje torácico, sonda vesical y nutrición parenteral continua.
  5. SUEÑO Y DESCANSO: Sueño fraccionado debido al dolor que le produce la enfermedad actual.
  6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: Es capaz de elegir la ropa que quiere ponerse, acorde al tiempo, así como de ponérsela por sí mismo. Debido a la pérdida de movilidad durante el ingreso actual, precisa ayuda parcial para realizar dicha tarea.
  7. TERMORREGULACIÓN: Actualmente afebril durante el ingreso, posiblemente la enfermedad que presenta provoque periodos de fiebre.
  8. HIGIENE-PIEL: Parcialmente dependiente para el aseo diario. Piel limpia e hidratada.
  9. SEGURIDAD: Sin alteraciones.
  10. COMUNICACIÓN: Consciente y orientado en tiempo y espacio. Relación con familiares adecuada, le acompaña su mujer.
  11. CREENCIAS, VALORES: se desconocen datos.
  12. TRABAJAR, REALIZARSE: Jubilado desde hace varios años.
  13. OCIO: No tiene aficiones, el paciente refiere que solo va al parque con su nieta.
  14. APRENDER: Muestra interés y pregunta constantemente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

DIAGNÓSTICO 1: PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ [00032].

Definición: Alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

 

(00032) Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con deformidad de la pared torácica, manifestado por disnea.

NOC:

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: árbol traqueobronquial abierto y despejado para realizar el intercambio gaseoso.
  • Signos vitales: en qué medida la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial están dentro de los valores normales.

Objetivos:

  • Demuestra estado respiratorio: ventilación no afectada, como lo revelan los siguientes indicadores (del 1 al 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o nada):
    • Expansión torácica simétrica: 3
    • Profundidad de la inspiración y facilidad de la respiración: 2
  • Demuestra estado respiratorio: ventilación no afectada, como muestran los siguientes indicadores (Del 1 al 5: graves, sustanciales, moderados, leves o ausentes):
    • Ortopnea: 2
    • Ruidos respiratorios anómalos: 4
    • Uso de los músculos accesorios: 3

 

NIC:

  • Control y seguimiento respiratorio: recolección y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y un intercambio gaseoso adecuado.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Vigilar la aparición de palidez y cianosis.
  • Observar cambios en la saturación arterial y venosa de 0, C02 residual, y los valores de los gases sanguíneos arteriales, según se requiera.
  • Observar el movimiento torácico, y en especial la simetría, el uso de los músculos accesorios y la retracción supraclavicular y de los músculos intercostales.
  • Enseñanza del paciente y la familia que deben avisar a la enfermera en cuanto comience un patrón respiratorio ineficaz.

 

ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN:

  • Administrar tratamientos de nebulización por ultrasonido y aire humidificado u oxígeno de acuerdo con las órdenes médicas o los protocolos de la institución.
  • Dar analgésicos para favorecer un patrón respiratorio óptimo, especificando la frecuencia.

 

DIAGNÓSTICO 2: INSOMNIO [00095].

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 1: Sueño/reposo.

 

(00095) Insomnio relacionado con estresores manifestado por insatisfacción con el sueño.

NOC:

  • Bienestar personal: grado de la percepción positiva del estado de la propia salud.
  • Nivel de fatiga: gravedad de la fatiga generalizada y prolongada, ya sea reportada u observada.
  • Sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual el cuerpo se recupera.

Objetivos:

  • El paciente demuestra sueño, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
    • Horas de sueño (al menos 5 horas en cada periodo de 24 horas para los adultos): 3
    • Patrón de sueño, calidad y rutina: 2
    • Sensación de recuperación después de dormir: 3
    • Estar despierto en los momentos adecuados: 4

NIC:

  • Manejo del dolor: eliminar el dolor o reducirlo hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente.
  • Manejo del entorno: manipulación del entorno del paciente para obtener beneficio terapéutico, atractivo sensorial y bienestar psicológico.
  • Manejo del estado de ánimo: proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que presenta un ánimo deprimido o hipertímico.
  • Mejora del afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas percibidos, que interfieren con la satisfacción de las demandas y los roles de la vida.
  • Mejora del sueño: facilitación de ciclos regulares de sueño-vigilia.
  • Reducción de la ansiedad: minimizar la aprensión, el miedo, el presentimiento o el malestar relacionado con un peligro anticipado de origen desconocido.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Vigilar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, dolor o incomodidad y frecuencia urinaria) o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la gestación, enfermedad, estrés psicológico, etcétera.
  • Iniciar o aplicar medidas para lograr comodidad como masaje, cambios de posición y contacto físico afectuoso.
  • Evitar ruidos y el uso de luces directas durante el sueño nocturno; proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso, y reducir las interrupciones.

 

DIAGNÓSTICO 3: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA [00085].

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 2: Actividad/ejercicio.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con resistencia a iniciar el movimiento manifestado por inestabilidad postural.

NOC:

  • Equilibrio: capacidad de mantener el equilibrio corporal.
  • Marcha: capacidad para caminar de un lugar a otro de manera independiente, con o sin dispositivos auxiliares.
  • Movilidad: capacidad de moverse intencionalmente en un entorno propio, de manera independiente, con o sin la ayuda de un dispositivo.
  • Realización del traslado: capacidad de cambiar la ubicación del cuerpo de manera independiente, con o sin ayuda de un dispositivo.
  • Satisfacción del paciente: apoyo funcional: grado de percepción positiva del apoyo proporcionado por el profesional de enfermería para lograr la movilidad y el autocuidado.

 

Objetivos:

  • Demuestra el uso correcto de los dispositivos auxiliares con supervisión.
  • Solicita ayuda para las actividades de movilización, según se requiera.
  • Demuestra movilidad, como se manifiesta por los siguientes indicadores: Equilibrio, coordinación, desplazamiento sin problemas.

 

NIC:

  • Ayuda en el autocuidado: traslado: ayuda a una persona con movimientos independientes limitados para que aprenda a cambiar la ubicación de su cuerpo.
  • Promoción del ejercicio: fomento de una actividad física regular para mantener o aumentar el nivel de salud y forma física.
  • Terapia con ejercicio: deambulación: fomento y ayuda al paciente a caminar, con el fin de mantener o restablecer las funciones voluntarias y autónomas del organismo durante el tratamiento y recuperación de la enfermedad o lesión.
  • Recurrir a terapeutas ocupacionales y físicos como recurso para planear las actividades de cuidados.
  • Vigilar las complicaciones de la inmovilidad (por ejemplo, neumonía, úlceras de decúbito), que se producen más rápidamente en personas mayores.

 

DIAGNÓSTICO 4: RIESGO DE INFECCIÓN [00004].

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Clase 1: Infección.

 

(00004) Riesgo de infección relacionado con nutrición artificial exclusiva.

NOC:

  • Control de riesgos: proceso infeccioso: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir la amenaza de infección.
  • Curación de las heridas: primera intención: alcance de regeneración de células y tejido después de un cierre intencional.
  • Estado inmune: resistencia natural y adquirida, dirigida de forma adecuada a antígenos internos y externos.

 

Objetivos:

  • El paciente será capaz de no mostrar ningún signo o síntoma de infección.
  • Informar sobre signos y síntomas de infección y seguir los procedimientos de control y vigilancia.
  • Comprobar una higiene adecuada.

 

NIC:

  • Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y ayuda para su curación.
  • Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas.
  • Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Vigilar los signos y los síntomas de infección (como temperatura, pulso, drenaje, aspecto de la herida, secreciones, aspecto de la orina, temperatura cutánea, lesiones cutáneas, fatiga, malestar).
  • Valorar los factores que aumentan la vulnerabilidad a las infecciones (edad avanzada, edad inferior a un año, inmunodeficiencia, desnutrición).
  • Vigilar los resultados del laboratorio (hemograma, recuento total de granulocitos, resultados de la fórmula leucocitaria, cultivos, proteínas del suero y albúmina).
  • Instruir y controlar las prácticas de higiene personal para protegerse contra las infecciones.

 

ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN:

  • Seguir el protocolo institucional para informar sobre posibles infecciones o cultivos positivos.
  • (NIC) Control de infecciones: administrar una terapia antibiótica, según se requiera.

 

CONCLUSIÓN

El paciente es dado de alta con evolución favorable por lo que podemos concluir que se han cumplido los objetivos de nuestro plan de cuidados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Torres Guineaa M, de Arribaa G, Basterrecheaa M.A, Ocañaa J. Quilotórax: una causa poco frecuente de derrame pleural en los pacientes en hemodiálisis. Nefrología [Internet] 2008 [Consultado 14 Julio 2023]; 28(3):350-359. Disponible en: https://revistanefrologia.com/es-quilotorax-una-causa-poco-frecuente-articulo-X0211699508005763
  2. Cortés Télles A, Rojas Serrano J, Torre Bouscoulet L. Quilotórax: frecuencia, causas y desenlaces. Neumol Cir Torax [Internet] 2010 [Consultado 15 Julio 2023]; 69(3):157-162. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2010/nt103e.pdf
  3. Villalobos MC, Mora HGA. Quilotórax. Rev Med Cos Cen [Internet] 2015 [Consultado 15 Julio 2023]; 72(615):385-389. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO=66411
  4. Notas Enfermería [Internet]. Chile: Notas enfermería ; 2023[Consultado 25 Julio 2023]. Disponible en: https://notasenfermeria.com

 

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