Situación actual de los equipos de atención primaria en España

AUTORES

1. África Orensanz Álava. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Lorena Buil Martínez. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Beatriz Esteban Gil. Servicio Aragonés de Salud Aragón, España.
4. Ester Marquina de Diego. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Ana Buera Colell. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Patricia Valero Guillén. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, entre los que destacan, la falta de dotación presupuestaria el envejecimiento de la población, el incremento y la banalización de la demanda, de la burocracia y de la medicalización está provocando la necesidad urgente de adaptar el sistema de trabajo para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora con el fin de mejorar su capacidad resolutiva y evitar el descontento y el síndrome burnout de los profesionales.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria, modelos de gestión, eficiencia.

ABSTRACT

Fundamentals: Primary care is in a crisis of exhaustion due to multiple factors, among which the lack of budgetary resources, the aging of the population, the increase and trivialization of demand, bureaucracy and medicalization is causing the urgent need to adapt the work system to generate a new model more appropriate to the times in order to improve its resolution capacity and avoid discontent and burnout syndrome among professionals.

KEY WORDS

Primary health care, organization and administration, efficiency.

INTRODUCCIÓN

El modelo de Atención Primaria de Salud (APS) en España se basa en los pilares clave reflejados en la Declaración de Alma-Ata y refrendados en Astaná: es integral, integrada, continua, accesible, multidisciplinaria, participativa, de alta calidad y representa una herramienta poderosa para la equidad en el país¹.

La arquitectura del Sistema Nacional de Salud diseñada en la Ley del 86 señala a la APS como el eje sobre el que pivota la red integrada de servicios de salud en el territorio y le confiere las características de máxima proximidad y accesibilidad para la ciudadanía.

La teoría es muy diferente a la realidad, puesto que treinta años después, aunque los indicadores sanitarios han mejorado gracias a la atención primaria, por su universalidad, accesibilidad, amplias prestaciones y gratuidad², la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, entre los que destacan, la falta de dotación presupuestaria (el determinismo tecnológico y la fascinación por la innovación han favorecido el crecimiento de la medicina hospitalaria), el envejecimiento de la población, el incremento y la banalización de la demanda, de la burocracia y de la medicalización está provocando la necesidad urgente de adaptar el sistema de trabajo para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora con el fin de mejorar su capacidad resolutiva y evitar el descontento y el síndrome burnout de los profesionales².

Nuestro sistema sanitario fue diseñado para el tratamiento de enfermedades agudas a mediados del siglo XX, lo que ha marcado mucho su desarrollo. El sistema se ha adaptado mal a la gestión de enfermedades crónicas y al creciente número de personas de edad avanzada con multimorbilidad y fragilidad³.

De hecho, el sistema actual de funcionamiento de la atención primaria garantiza a los usuarios de los centros de salud que pueden demandar consulta a sus profesionales de referencia (médicos y enfermeras) por propia iniciativa, con o sin cita previa, o por indicación de los propios profesionales del equipo o de los especialistas consultores, cada vez que lo crean conveniente.

De este modo, los profesionales, en su día a día, se enfrentan a una agenda cargada de visitas sin filtro previo, lo que día tras día provoca una gran insatisfacción generalizada.

Las cargas asistenciales y las plantillas de profesionales en ocasiones están desajustadas y, por inercia histórica, tienen una asignación simplemente cuantitativa, sin tener en consideración indicadores socioeconómicos, la tasa de inmigración o los indicadores de complejidad de las patologías, factores que condicionan la capacidad de oferta y, por tanto, la accesibilidad⁴.

Por todos estos motivos, como profesionales de Atención Primaria nos planteamos que se debería realizar una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la situación actual que viven los Equipos de Atención Primaria (EAP) para buscar a posteriori, herramientas que favorezcan la demanda no presencial con ello la presión asistencial.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño. Se realizó una revisión sistemática incluyéndose en la estrategia de búsqueda combinaciones de las palabras clave extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (Atención primaria, modelos de gestión, eficiencia) y de los Medical Subject Headings (Mesh) (Primary Health Care, organization and administration, efficiency). Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR.

Se consultaron las bases de datos electrónicas Medline/Pubmed, Colaboración Cochrane (The Cochrane Library, Biblioteca Cochrane Plus, CENTRAL), EMBASE, LILACS, CINAHL, IME y CUIDEN. A causa de la dificultad para encontrar información sobre el tema y escasa bibliografía actualizada disponible, ha sido necesario realizar una revisión de la literatura gris disponible (blogs como “Avances en gestión clínica” y páginas Web como la del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). Posteriormente, se llevó a cabo una revisión manual de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de incluir otros estudios potencialmente válidos para la revisión.

Criterios de selección. Se incluyeron artículos publicados entre 2010 y 2023, ambos inclusive, escritos en inglés o español, publicados hace 13 años, como especie los humanos y como disponibilidad de texto free full text.

La búsqueda sistemática inicial generó 5249 resultados en las bases de datos electrónicas. Después de aplicar los filtros correspondientes y descartar los artículos que estaban repetidos y los que no cumplían los criterios de selección y tras la lectura del título y del resumen, se redujo a 25 resultados. Siguiendo con el cribado, tras la lectura crítica de los estudios se retiraron 8, quedando un total de 2 artículos seleccionados que tenían relación con nuestro estudio. Ante el escaso número de artículos correspondientes a la situación real que padecen los profesionales sanitarios diariamente en Atención Primaria en las bases de datos electrónicas, se revisó la literatura gris.

RESULTADOS

Tras la estrategia de búsqueda y para dar respuesta a los objetivos planteados, se eligieron un total de 7 artículos para realizar la revisión sistemática. Entre ellos, encontramos un Informe SESPAS realizado en 2012 Palomo L. et al. sobre la reforma de la atención primaria, un artículo original llevado por Peiró S. et al, sobre las actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Sanitario de Salud, tres artículos de bibliografía gris del blog avances en gestión clínica, uno realizado por Jordi Varela que refleja la situación de estancamiento de la atención de familia, otro por Xavier Bayona que expone el futuro del Sistema Nacional de Salud y el último, de Pére Vivó que cuenta la situación real de las agendas de la mayor parte de las agendas de los profesionales sanitarios de nuestro país. En la sección de la revista AMF de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) se ha encontrado un artículo sobre la mejora de la accesibilidad.

Para finalizar, el documento sobre el Marco estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria elaborado por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar emocional en 2019.

DISCUSIÓN

Desafortunadamente, las memorias de los centros de atención primaria dan mucha importancia a la cantidad de visitas, en el sentido de que a más visitas menos esperas⁵.

El sistema no contempla auditorías de control de calidad del trabajo en equipo, ni el manejo de la presión asistencial, ni la gestión de la motivación del personal, entre otros factores.

Cómo tampoco, los modelos evaluativos de la atención primaria consideran elementos fundamentales el trabajo comunitario, la evaluación integral de los pacientes complejos, los planes individualizados elaborados de manera conjunta, el trabajo en red y la integración de servicios⁵.

El documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, considerado como uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, además de la eficiencia, se recoge datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Consiste en integrar no sólo las mejores evidencias científicas sino las necesidades del paciente y sus preferencias.

Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico⁵.

En bastantes comunidades autónomas se han propuesto mejoras en el funcionamiento de los centros, con la intención de dotarlos de un mejor acceso a pruebas diagnósticas porque, comparándonos con otros países del entorno, nuestra atención primaria ofrece menos polivalencia.

En España, los profesionales de atención familiar y comunitaria de referencia (el médico y la enfermera de familia) no actúan sobre todos los grupos de edad; no atienden a los menores de 14 años ni a las embarazadas; derivan con mayor frecuencia al especialista casos que con tecnología, tiempo y formación podrían atender; y en cambio realizan tareas fácilmente delegables en personal administrativo o en otro personal sanitario³.

Además, gracias a las competencias avanzadas marcadas por el BOE, la Enfermería Familiar y Comunitaria puede participar en el cuidado de la salud de las personas, las familias y las comunidades, en el «continuum» de su ciclo vital, desde el nacimiento hasta el final de la vida.

Es necesario que sea el EAP (medicina y enfermería de familia) quien atienda a adultos y niños, a paliativos y domiciliarios en lugar de crear nuevas unidades en paralelo y presupuestos ajenos a los de los EAP, como está ocurriendo en numerosas comunidades autónomas para mantener la integralidad como un elemento clave. Esto provoca una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales, estructuras y compartimentos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales) lo que merma la calidad e impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados¹.

Para mejorar la accesibilidad, es necesario organizar el trabajo, incluyendo la organización de las agendas. La agenda, por sí sola, no sirve para gestionar la demanda, sino sólo para distribuir los tiempos de asistencia.

No todos los pacientes precisan ser atendidos en el mismo día que lo solicitan, pero tampoco es razonable aceptar como natural e inevitable la existencia de largas lista de espera para ser atendido por los profesionales de AP. Para hacer frente a esta situación, la mayoría de los equipos actúan intuitivamente y la primera demanda que surge es la de incrementar los recursos y no la de modificar nuestra forma de trabajar como profesionales y como equipo⁶.

La informatización de los servicios en los últimos años es un hecho positivo que facilita el conocimiento de los factores que intervienen en la prestación de la asistencia, y es clave en los cálculos de previsibilidad. Tener conciencia que la prestación está garantizada aún coste asumible es fundamental en todos los ámbitos: empresa prestadora, usuarios y profesionales; garantiza también la manera en que trabajarán en estos periodos críticos⁷.

Un hecho clave que ha facilitado el éxito del sistema en nuestros equipos de atención primaria ha sido una organización que implica agendas homogéneas por profesional, la existencia de un médico de guardia que realiza todas las visitas del día que no han tenido lugar en las agendas y un sistema de gestión por tramos, es decir, en ausencia de personal se hace parte de la agenda propia y parte de la del profesional ausente. Este sistema de agendas abiertas garantiza también la estabilidad de las listas de espera, un nivel básico asistencial aceptable y la programación remota⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marco estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria. Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar. 2019. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/Marco_Estrategico_APS_25Abril_2019.pdf
2. Palomo L, Jené-Badia J, Rodríguez-Sendín J. La reforma de la atención primaria, entre el refugio del pasado y la aventura de la innovación. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26 (Supl 1):14-19. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911111002470
3. Avances en Gestión Clínica [Internet blog]. Barcelona: Xavier Bayona; 2019. [Citado 15 enero 2024]. El futuro del Sistema Nacional de Salud; [aprox. 5p.]. Disponible en: http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2019/02/el-futuro-del-sistema-nacional-de-salud.html#more
4. Avances en Gestión Clínica [Internet blog]. Barcelona: Pere Vivó; 2018. [Citado 15 enero 2024]. El médico me da para tres semanas. ¿Me apunta de urgencias?; [aprox. 3 p.]. Disponible en:http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2018/04/el-medico-me-da-para-tres-semanas-me.html#mor
5. Avances en Gestión Clínica [Internet blog]. Barcelona: Jordi Varela; 2019. [Citado 15 enero 2024].La medicina de familia atrapada en una práctica demasiado individualista; [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2019/04/la-medicina-familiar-atrapada-en-una.html#more
6. Ferrán Mercadé M, Alapont Serrano M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. AMF 2018;14(7):420-426. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2275
7. Peiró S, Artells J. J, Meneu R. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Sanitario de Salud. Gac Sanit. 2011;25(2):95–105. Disponible en: https://www.gacetasanitaria.org/es-linkresolver-identificacion-priorizacion-actuaciones-mejora-eficiencia-S0213911111000057