Proceso de atención enfermera de un paciente pluripatológico de medicina interna. Colestasis

AUTORES

1. Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
4. Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto de Bilbao.
6. Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

 

RESUMEN

Varón de 84 años permanece ingresado durante 6 días en la planta de medicina interna. El motivo del ingreso se debe a una colestasis, cuyos síntomas son ictericia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Además, presenta insuficiencia renal. Por otra parte, también experimenta MMII edematizados e insuficiencia venosa crónica.

Se le realiza una valoración utilizando la guía de valoración de Virginia Henderson. Posteriormente, se identifican unos diagnósticos y se establecen los objetivos. Seguidamente, se llevan a cabo una serie de actividades para conseguir los objetivos y evaluar su cumplimiento.

Por último, se realiza un informe de continuidad de cuidados al alta con las recomendaciones pertinentes.

PALABRAS CLAVE

Colestasis, atención de enfermería.

ABSTRACT

A 84-year-old man was admitted to the internal medicine ward for 6 days. The reason for admission is due to cholestasis, the symptoms are jaundice, nausea, gastric juices and weight. In addition, he has kidney failure. On the other hand, he also experiences swollen lower limbs and chronic venous insufficiency.

An assessment is performed using Virginia Henderson’s assessment guide. Subsequently, diagnoses are identified and objectives are established. Next, a series of activities are carried out to achieve the objectives and evaluate their fulfillment.

Finally, a continuity of care report is prepared upon discharge with the pertinent recommendations.

KEY WORDS

Cholestasis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 84 años ingresado por colestasis (enfermedad provocada por la obstrucción mecánica a nivel del colédoco favoreciendo así la formación de cálculos en la vesícula biliar, aparición de ictericia, coloración oscura de la orina, pérdida de peso o déficit en la absorción de vitamina K)¹, insuficiencia renal crónica (daño producido en los riñones, los cuales sufren una alteración en el filtrado de la sangre y pueden provocar que los desechos se acumulen en el organismo)², así como insuficiencia venosa crónica (enfermedad producida en el sistema circulatorio, ya que las venas presentan alteraciones para favorecer el retorno de sangre desde las extremidades inferiores al corazón)³.

Teniendo en cuenta esta información, se aplica el proceso de atención enfermera, para detectar los factores de riesgo, la eliminación y/o prevención de enfermedades, así como la mejora de su calidad de vida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Varón de 84 años, casado y acompañado de su hija.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Alérgico a AINEs, tramadol, dalacin, colchicina, prednisona y pescado.
• Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico.
• Insuficiencia renal crónica.
• Hiperuricemia con brotes de forma esporádica.

 

MEDICACIÓN HABITUAL:

• Prescripciones activas del usuario en domicilio.
• Alopurinol 100 mg, 100 comprimidos.
• Simvastatina 20 mg, 28 comprimidos.
• Furosemida 40 mg, 30 comprimidos.
• Nolotil 575 mg, 20 cápsulas.
• Dexclorfeniramina 2mg, 20 comprimidos.
• Paracetamol 1 g, 40 comprimidos.
• Omeprazol 20 mg, 28 cápsulas.
• Valsartán 160 mg, 28 comprimidos.
• Deflazacort 30 mg, 10 comprimidos.
• Dutasterida 500 mcg/ tamsulosina clorhidrato 400 mcg, 30 cápsulas.
• Prescripción médica, medicamentos:
• S. Glucosalino 3,3% bolsa/ frasco 500 ml (9h).
• S. Glucosalino 1000 ml bolsa (13h).
• S. Glucosalino 1000 ml bolsa (23h).
• Alopurinol 100 mg (9 h).
• Enoxaparina sódica 20 mg C/24 h (9 h).
• Hidroxizina 25 mg C/12 h (9 h – 21 h).
• Furosemida 20 mg C/ 24 h (9 h).
• Metoclopramida 10 mg C/8 h (9 h – 17 h – 1 h si precisa).
• Losartán 12,5 mg C/24 h (9 h).
• Pantoprazol 40 mg C/24 h (9 h).
• Tamsulosina clorhidrato 0,4 mg (9 h).
• Paracetamol 1 g C/8 h (9 h – 17 h – 1 h si precisa).
• Lorazepam 1 mg (23 h si precisa).

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respira normalmente (No alterada).

No sufre taquipnea, bradicardia, asma, tos productiva, ortopnea, cianosis peribucal, disnea, ni hiperemia. Tampoco fuma. Presenta frecuencia respiratoria aceptable. Su porcentaje de saturación de oxígeno en sangre es 97%, dentro del rango normal.

2. Comer y beber agua adecuadamente (Alterada).

No sufre ardores, diabetes, petequia, fisuras, ni anorexia. Sin embargo, presenta ictericia secundaria a la colestasis y una úlcera aislada en la región pretibial izquierda.

Tampoco necesita ayuda para alimentarse, aunque dispone de prótesis dentales.

Actualmente, pesa 65,7 kg, mide 176 cm, IMC: 21,2 kg/m². Por tanto, no presenta ningún riesgo, ya que el IMC se encuentra dentro de lo normal.

El paciente realiza 4 comidas al día. Alimentos como leche, verduras, frutas, yogur, carne blanca. No ingiere pescado, ya que es alérgico. Sin embargo, presenta inapetencia y vómitos. Ingiere aproximadamente 1400 ml de líquidos al día, principalmente agua. El paciente presenta una dieta de protección biliopancreática durante su ingreso, baja en sal y pobre en grasa, siendo según lo registrado en la escala de Barthel totalmente independiente para comer.

A los pocos días de la hospitalización, el paciente sufre una edematización en el miembro inferior derecho. En el caso de los datos asociados al sistema cardiocirculatorio, presenta una presión arterial media durante el periodo de hospitalización de 146/70 mmHg, un pulso de 67 ppm.

3. Eliminación normal de desechos corporales (Alterada).

El paciente no refiere alteraciones en la deposición, siendo frecuente 1 vez al día. No sufre dolores ni sangrado en la defecación, así como tampoco presencia de hemorroides. No usa laxantes.

Presenta una eliminación urinaria de coloración oscura de entre 1800 y 2000 ml. No estaba sondado, guardaba la orina en el bote. Según los datos registrados en la escala de Barthel presenta una dependencia leve (95 puntos), siendo totalmente independiente para acudir al baño. Sufre insuficiencia renal crónica que impide la regulación de la concentración de ciertas sustancias en la sangre, provocando hiperpotasemia.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada (Alterada).

Apenas realiza actividad física, ya que, presenta alteraciones musculoesqueléticas que le impiden ejercitarse, manifiesta artrosis y osteoporosis.

Según el índice de Barthel, no es una persona totalmente independiente. Ya que, experimenta dependencia escasa (95 puntos) en determinadas situaciones. Actualmente, puede realizar actividades sin ningún tipo de ayuda, excepto algunos movimientos a la hora de vestirse.

5. Dormir y descansar (Alterada).

Según la escala de Oviedo duerme 8 horas al día aproximadamente. Sin embargo, presenta insomnio debido a dolencias, según lo recogido en la escala (48 puntos), según lo recogido en la escala de EVA (< 3 puntos). Necesita siestas diurnas.

Sufre astenia, aunque ha mejorado con el descanso en ocasiones anteriores. No obstante, se ha agravado recientemente.

6. Vestirse y desvestirse con normalidad (Alterada).

El paciente asegura que la ropa y calzado que usa habitualmente son adecuados y no presenta dificultades en su elección. Sin embargo, experimenta impedimentos para vestirse, ya que sufre artrosis interfalángicas proximales y distales. Según lo recogido en la escala de Barthel, precisa ocasionalmente una pequeña dependencia de sus allegados (95 puntos).

7. Mantener la temperatura corporal (No alterada).

Su temperatura corporal oscila entre los 36 o 36,5 ºC. Sin embargo, suele tener la piel fría. No experimenta taquicardia, taquipnea o cianosis. Se protege de los cambios de temperatura ambiental, abrigándose cuando siente frío.

8. Mantener la higiene corporal (Alterada).

El paciente presenta un aspecto aseado, según lo recogido en la escala de Barthel, no presenta dificultades para coger artículos de higiene o llegar al grifo, así como para acceder al baño. Pero necesita ayuda para lavarse o secarse parcialmente el cuerpo (95 puntos).

Aunque su piel se mantiene limpia, existe el riesgo de que se inflame u oscurezca, al sufrir insuficiencia venosa crónica. Consecuentemente, durante el periodo de hospitalización experimenta una edematización del miembro inferior derecho a causa de una tromboflebitis. Además, presenta una úlcera de manera individualizada en la región pretibial izquierda, según lo recogido en la escala de Braden presenta un riesgo bajo de padecer úlceras por presión (> 16 = Riesgo bajo).

9. Evitar los peligros (Alterada).

Sin antecedentes de alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ni automedicación. Sin embargo, presenta alergias a los siguientes fármacos y alimentos: AINES, tramadol, dalacin, colchicina, prednisona y pescado.

Toma medidas preventivas habituales, como son, vacunaciones, revisiones y adhesión al plan terapéutico. Parcialmente incómodo con su calidad de vida, porque percibe deterioro de su salud. Acusa trastornos de la agudeza visual y auditiva debido a su avanzada edad. Por consiguiente, según lo recogido en la escala de Downton, presenta riesgo de caída (7 puntos).

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones (No alterada).

No sufre limitaciones comunicativas ni perceptuales. Buen estado cognitivo (0 puntos), según lo recogido en la escala de Pfeiffer. Vive acompañado y cuando se siente triste conversa con sus familiares y no se aísla. Actualmente no practica relaciones sexuales. No se le han realizado pruebas de VIH nunca.

11. Actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias (No alterada).

Posee una percepción real de su situación actual de salud y bienestar. Presenta hábitos saludables como comer adecuadamente, descansar, y asistir a revisiones periódicas. Es católico y su tratamiento es coherente a sus creencias.

Siente satisfacción con las metas alcanzadas. Presenta bienestar psicológico, buenas relaciones sociales y; además, se mantiene motivado.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado (No alterada).

El paciente está jubilado, desempeñó la profesión de guardia civil. Su profesión no ha repercutido en su estado de salud, como tampoco lo ha hecho su jubilación. Dentro de su familia, ocupa el rol de padre, suegro y abuelo; y se siente satisfecho.

No presenta limitaciones socioeconómicas, de rol y/o parentales. Se adapta a su enfermedad, aunque, a veces genera limitaciones o alteraciones en su vida diaria. Tiene conocimientos de los recursos disponibles que favorecen su salud.

13. Participar en todas las formas de recreación y ocio (No alterada).

El paciente indica que en su tiempo libre realiza actividades como caminar o juntarse en la plaza de su localidad con sus amigos. Por otra parte, explica, que cuando alguna situación le genera estrés, acude a sus familiares para solicitar su ayuda.

14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal (No alterada).

Se siente satisfecho con el nivel de estudios alcanzado. En ocasiones participa en talleres acordes a su edad.

Por otro lado, afirma tener buen grado de conocimiento sobre su estado de salud, los cuidados básicos que debe llevar a cabo, la medicación que debe de tomar y los efectos del tratamiento. Consulta al médico cuestiones relativas a sus tratamientos, cumple con las recomendaciones terapéuticas y evita conductas que potencian sus patologías.

FASE DE PLANIFICACIÓN

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS BAJO LA PIRÁMIDE DE MASLOW:

Teniendo en cuenta la priorización según la pirámide de Maslow, durante el periodo de hospitalización el personal de enfermería se encargará de resolver los diagnósticos relacionado con el riesgo de infección debido a una alteración en la integridad de la piel y la presencia de cálculos en el conducto colédoco; y el deterioro de la integridad cutánea debido a la insuficiencia venosa que presenta el paciente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE LOS DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS

[00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel y presencia de cálculos en el conducto colédoco⁴.

Escala de valoración llevada a cabo con los indicadores: escala Likert.

NOC [1015] Función gastrointestinal⁴.

• Indicador: [101524] Apetito.

1. Puntuación actual: 3. Moderadamente comprometido.
2. Puntuación deseada: 5. No comprometido.
3. Puntuación final: 4. Levemente comprometido.

 

• Indicador: [101533] Vómitos.

1. Puntuación actual: 2. Sustancial.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 5. Ninguno.

 

• Indicador: [101537] Pérdida de peso.

1. Puntuación actual: 3. Moderado.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 3. Moderado.

 

NOC [1847] Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica⁴.

• Indicador: [184702] Curso habitual del proceso de la enfermedad.

1. Puntuación actual: 3. Conocimiento moderado.
2. Puntuación deseada: 4. Conocimiento sustancial.
3. Puntuación final: 4. Conocimiento sustancial.

 

• Indicador: [184711] Uso correcto de la medicación prescrita.

1. Puntuación actual: 3. Conocimiento moderado.
2. Puntuación deseada: 5. Conocimiento extenso.
3. Puntuación final: 5. Conocimiento extenso.

 

• Indicador: [184716] Pruebas de laboratorio necesarias.

1. Puntuación actual: 2. Conocimiento escaso.
2. Puntuación deseada: 4. Conocimiento sustancial.
3. Puntuación final: 4. Conocimiento sustancial.

 

• Indicador: [184722] Dieta prescrita.

1. Puntuación actual: 2. Conocimiento escaso.
2. Puntuación deseada: 4. Conocimiento sustancial.
3. Puntuación final: 4. Conocimiento sustancial.

 

NIC [1100] Manejo de la nutrición⁴.

Actividades:

• Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
• Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.
• Instruir al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en pacientes con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).
• Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

 

Deterioro de la integridad cutánea r/c insuficiencia venosa crónica m/p tromboflebitis⁴.

Escala de valoración llevada a cabo con los objetivos: escala Likert.

NOC [0401] Estado circulatorio⁴.

• Indicador: [40123] Fatiga.

1. Puntuación actual: 3. Moderado.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 4. Leve.

 

• Indicador: [40157] Temperatura de la piel disminuida.

1. Puntuación actual: 4. Leve.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 4. Leve.

 

• Indicador: [40160] Edema con fóvea.

1. Puntuación actual: 2. Sustancial.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 3. Moderado.

 

• Indicador: [40161] Úlceras en extremidades inferiores.

1. Puntuación actual: 3. Moderado.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 5. Ninguno.

 

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas⁴.

• Indicador: [20404] Estado nutricional.

1. Puntuación actual: 3. Moderadamente comprometido.
2. Puntuación deseada: 5. No comprometido.
3. Puntuación final: 4. Levemente comprometido.

 

• Indicador: [20407] Cálculos urinarios.

1. Puntuación actual: 2. Sustancial.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 2. Sustancial.

 

• Indicador: [20416] Articulaciones anquilosadas.

1. Puntuación actual: 4. Leve.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 4. Leve.

 

• Indicador: [20418] Trombosis venosa.

1. Puntuación actual: 2. Sustancial.
2. Puntuación deseada: 5. Ninguno.
3. Puntuación final: 3. Moderado.

 

NIC [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa⁴.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
• Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
• Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.

 

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA

Al paciente de 84 años, hospitalizado durante un periodo de 11 días y dado de alta, se le establecen las siguientes recomendaciones:

• Continuar el tratamiento pautado.
• Seguir las indicaciones de la dieta prescrita.

 

Seguir una dieta biliopancreática sin sal pobre en grasas, que favorece el estado de salud del paciente, proporcionándole así las siguientes recomendaciones:

• Infusión de manzanilla azucarada.
• Yogurt desnatado sabores.
• Queso fresco desnatado y variedades con y sin sal.
• Pechuga de pavo o pollo, embutido libre de grasas en el 99% de su peso.
• Pan blanco 30 gr.
• Sopa de pasta o arroz (desgrasados).
• Fruta (manzana, melocotón, piña en almíbar, nectarina y pera).
• Menestra de verduras (ausencia de habas, coliflor, brócoli, guisantes, coles de Bruselas, judía verde, zanahoria, patata y alcachofa).
• Galletas tipo “maría” y pan tostado.
• Ausencia de comidas ahumadas.
• Indicar al paciente que se mantenga elevado y en reposo en el miembro inferior derecho.

 

Puede desplazarse, pero se recomienda que mantenga el miembro inferior derecho elevado y en reposo debido a que este presenta un edema causado por la tromboflebitis que el propio paciente experimenta.

• Queda pendiente de una cita para CPRE.

 

CONCLUSIÓN

El paciente valorado a lo largo del proceso de atención enfermera fue ingresado en la planta de medicina interna debido a la presencia de una colestasis. Ingresó, para poder descartar la presencia de colestasis asociado a neoplasia y finalmente se pudo comprobar y se descartó, ya que la colestasis se debía a la aparición de cálculos en los conductos biliares.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Tholey D. Colestasis. [Internet]. Manual MSD; 2023 [actualizada año 2023; acceso 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/manifestaciones-cl%C3%ADnicas-de-las-enfermedades-hep%C3%A1ticas/colestasis
2. Medline Plus. [Internet]. Bethesda (MD): U.S. National Library of Medicine; Department of Health and Human Services; 2023 [actualizada año 2023; acceso 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/chronickidneydisease.html
3. Medline Plus. [Internet]. Bethesda (MD): U.S. National Library of Medicine; Department of Health and Human Services; 2022 [actualizada año 2022; acceso 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000203.htm
4. Relx Group. NNNConsult. [Internet]. Elsevier; 2021 [acceso 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www–nnnconsult–com.ujaen.debiblio.com/nanda/nec