Hemorragia postparto. Artículo monográfico

AUTORES

1. Mercedes Aso de Guzmán. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Laura Ibarra Mingote. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Olga Morales Berges. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Irene Ridruejo Martínez. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Yaiza Motrel Ferreruela. Matrona en Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. Fernando Borniquel Agudo. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) es la primera causa evitable de muerte materna en todo el mundo, y complica entre el 5 y el 15% de todos los partos. Son varias sus posibles causas, y son reconocidas con la regla mnemotécnica de las 4Ts: tono, trauma, tejido y trombina. Es preciso reconocer qué es lo que está provocando esta hemorragia patológica tras el parto; para así, tratarla de la manera más efectiva y rápida posible, ya sea mediante tratamiento farmacológico u otros tipos de tratamiento, como por ejemplo el quirúrgico. De igual manera, se conoce que la administración intravenosa de oxitocina o carbetocina, y una tracción controlada del cordón hasta el alumbramiento de la placenta son realmente eficaces en la prevención de la HPP.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, atonía uterina, complicaciones trabajo de parto.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage is the leading preventable cause of maternal death worldwide, complicating between 5 and 15% of all births. There are several possible causes, and they are recognized with the mnemonic rule of the 4Ts: tone, trauma, tissue and thrombin. It is necessary to recognize what is causing this pathological hemorrhage after childbirth; in order to treat it as effectively and quickly as possible, whether through pharmacological treatment or other types of treatment, such as surgery. Likewise, it is known that intravenous administration of oxytocin or carbetocin, and controlled traction of the cord until delivery of the placenta are really effective in preventing postpartum hemorrhage.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, uterine inertia, obstetric labor complications.

DESARROLLO DEL TEMA

La pérdida hemática media tras un parto por vía vaginal es de hasta 500 ml, mientras que tras una cesárea esa cantidad asciende a 1.000 ml. Por ello, algunos autores definen la hemorragia postparto (HPP) como cualquier pérdida superior a esta cantidad; pero, esta definición parece imprecisa, pues la apreciación clínica habitualmente subestima la pérdida hemática hasta en un 50%. Como alternativa, se propuso definir la HPP como la que produce un descenso en el hematocrito del 10% o aquella que requiere transfusión. Sin embargo, ambas definiciones son retrospectivas y, por tanto, de poca ayuda si queremos diagnosticarla y tratarla a la mayor brevedad posible. Así pues, parece más acertado definir la HPP como el sangrado vaginal mayor a 500 ml tras un parto vaginal, o mayor a 1.000 ml tras una cesárea; o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta, provocando signos y síntomas evidentes de hipovolemia. Además, se consideraría una HPP grave cuando la pérdida hemática fuese mayor a 1.500ml, o en aquellos casos donde se han tenido que transfundir más de 4 concentrados de hematíes en las primeras 24h.

La HPP complica el 5-15% de todos los partos, y a nivel mundial es la responsable del 8% de las muertes maternas en las regiones desarrolladas, y del 20% de las muertes maternas en las regiones en desarrollo. Es, además, la primera causa prevenible de muerte materna en todo el mundo. Es por ello, que la prevención y tratamiento de la HPP se ha convertido en los últimos años en un tema de continuo estudio con el fin de establecer una guía clara que defina la actuación frente a este cuadro. Sin embargo, se presentan desafíos, como la intervariabilidad en la cuantificación de la pérdida de sangre, las diversas definiciones de hemorragia posparto, la dificultad para comparar e interpretar los datos de ensayos clínicos.  Además, las pautas para prevenir y controlar la hemorragia posparto varían sustancialmente entre las principales organizaciones nacionales de obstetricia y ginecología^1-3.

CLASIFICACIÓN:

En función de su aparición, la HPP se clasifica en:

Primaria/ Precoz: Durante las primeras 24 horas postparto. Es, generalmente, la más grave.

Secundaria/ Tardía: Entre las 24 horas y las 12 semanas postparto¹.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO:

La valoración de factores de riesgo predice únicamente el 40% de casos de HPP, siendo la placenta previa y el acretismo placentario los factores de riesgo identificables más importantes de hemorragia graves. Otros factores de riesgo pueden ser: gestación múltiple, multiparidad, antecedente de HPP, trombocitopenia, preeclampsia grave, edad materna superior a los 40 años, macrosomía o presencia de miomas uterinos. A pesar de ello, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores conocidos de riesgo³.

Las causas de la HPP se agrupan en 4 categorías que responden a la regla nemotécnica de las 4T: tono (atonía uterina), tejido (retención de productos de la concepción), trauma (en el tracto genital) y trombina (en relación con las alteraciones de la coagulación).

Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP y causa el 4% de las muertes maternas.

Retención de tejido placentario y/o coágulos: el alumbramiento de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De demorarse, se podría sospechar de un acretismo placentario o placenta previa.

Traumas: desgarros del canal genital, rotura uterina o inversión uterina.

Desgarros: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo, que requiere de una episiorrafia; o como hematomas, que en ocasiones precisan ser evacuados.

Rotura uterina: se define como la ruptura de la pared del útero. El factor de riesgo más comúnmente relacionado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la más frecuente, la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja. Existen otros factores causantes de una rotura uterina: los partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias), así como la hiperdinamia/hiperestimulación uterina.

Inversión uterina: es una emergencia médica rara en la que el fondo uterino se invagina en la cavidad endometrial, y protruye por la vagina o más allá del introito.

Trombina, alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o adquiridas durante el embarazo^3,4.

PREVENCIÓN:

Se ha demostrado que una actitud activa durante el alumbramiento disminuye la frecuencia de presentación de la HPP en más de un 40%. Esto requiere el uso profiláctico de uterotónicos y la tracción controlada del cordón. Por ello, se debe recomendar la prevención de ésta de forma sistemática en todos los partos (nivel de evidencia Ia; grado de recomendación A). El masaje uterino no se ha determinado si juega un papel importante en la prevención de la HPP.

Los uterotónicos de elección serán:

Oxitocina (de elección): 3-5 UI en bolo diluido lento iv ó 10 UI IM. Puede administrarse al salir el hombro fetal anterior, justo después del nacimiento o bien tras salir la placenta, ya que no aumenta el riesgo de retención placentaria. Igualmente, tras esta administración se recomienda la perfusión continua de oxitocina, dada su baja vida media (10-15 minutos).

Carbetocina: 100μg iv lenta. Mayor vida media (40 minutos). Se recomienda su uso en cesáreas de alto riesgo de HPP ^3,5.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la HPP es clínico y subjetivo, y comienza con el reconocimiento del sangrado excesivo y una valoración adecuada que ayude a determinar su causa (4T). Es igual de imprescindible la cuantificación de la pérdida hemática, como la valoración de la estabilidad hemodinámica de la puérpera⁵.

Entre los síntomas más destacados, la taquicardia suele ser el signo más temprano de HPP. La ortostasis, la hipotensión, las náuseas, la disnea, la oliguria y el dolor torácico pueden indicar una situación de hipovolemia grave⁶.

Autores han clasificado la HPP en tres estadios^3,5:

Leve: TA sistólica por encima de 80 mmHg, FC 100-120 lpm. Sudoración y debilidad como síntomas principales. Pérdida hemática superior a 500cc en parto vaginal y superior a 1000cc en cesárea.

Moderada: TA sistólica entre 70 y 80 mmHg, FC 120-140 lpm. Confusión y oliguria como síntomas principales. Pérdida hemática entre 1000-1500cc.

Grave: TA sistólica menor de 70 mmHg, FC mayor de 140 lpm. Letargo, pérdida de conciencia e inestabilidad hemodinámica. Pérdida hemática superior a 1500cc.

TRATAMIENTO:

Medidas básicas: Son imprescindibles en la HPP en la que haya una afectación hemodinámica moderada o grave:

• Buscar ayuda: Se debe partir de la premisa de que es fundamental un equipo multidisciplinar experimentado, capaz de dar una respuesta rápida y efectiva. Es conveniente que un facultativo sea el encargado de liderar el proceso, proporcionando órdenes claras al resto del equipo.
• Valorar la hemorragia.
• Monitorizar constantes vitales.
• Oxigenoterapia.
• Fluidoterapia: cristaloides y/o coloides IV, sin hacer un uso abusivo de los mismos.
• Canalizar una segunda vía de calibre 14-16G.
• Extracción de un hemograma y un estudio de coagulación. Petición de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas de sangre en caso de no haberlas solicitado con anterioridad. La extracción de una gasometría también está recomendada.
• Colocar una sonda urinaria permanente con control horario de diuresis. Esto favorece la contracción del útero, sirve para evaluar la función renal y prepara a la paciente ante una posible intervención quirúrgica. Se considera adecuada la diuresis horaria > 30 ml/h.
• Valorar la reposición de sangre y de factores de coagulación.
• Posibilidad de administración de vasopresores, como la efedrina.
• Administración de ácido tranexámico 1 g (Amchafibrin): se aconseja administrarlo lo antes posible una vez diagnosticada la HPP.
• Registrar la medicación administrada, así como los fluidos administrados y recogidos^3,5,6.

Buscar la etiología: La atonía uterina suele ser la causa principal de una HPP, pero su etiología puede ser mixta y se deben recordar las 4T: tono, tejido, trauma y trombina.

• Tono: realizar masaje uterino abdominal o bimanual, y administración de uterotónicos.
• Tejido: es preciso realizar una revisión manual de cavidad, utilizando como apoyo la ecografía. Si esto no es posible, se requerirá un legrado. En caso de acretismo placentario puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero. En muchas ocasiones, y en función del grado de acretismo, hay que recurrir a histerectomía. En caso de acretismo parcial, se recomienda la realización de un legrado ecoguiado con la posterior administración de uterotónicos. No hay que olvidar la necesidad de una profilaxis antibiótica si existe manipulación intrauterina.
• Trauma: si el sangrado viene dado por un desgarro en el tracto genital, es indispensable una cuidadosa revisión de este, con posterior reparación de las lesiones existentes ya sea mediante sutura o embolización. Si el causante de la HPP es una rotura uterina, se hace imprescindible el traslado de la paciente a quirófano para reparación o sutura, o en última instancia la realización de una histerectomía. Si tiene lugar una inversión uterina, el primer paso debe ser detener la infusión de fármacos uterotónicos. Se intentará el reemplazamiento manual; pero si este es insatisfactorio, hay que administrar sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo de elección la nitroglicerina. Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica. Tras la resolución, se administrará un uterotónico.
• Trombina: tratamiento específico según agente causal^1,3.

Tratamiento farmacológico: los uterotónicos de elección en el tratamiento de una HPP son:

• Oxitocina (Syntocinon): se puede administrar intravenoso (IV), intramiometrial (IMM) o intramuscular (IM).
• Metilergometrina (Methergin): de administración IV, IMM o IM. Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina.
• PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): IM. Contraindicado en asma, enfermedad hepática o cardiaca.
• PG E1 (Misoprostol, Cytotec): vía rectal. Puede administrarse en pacientes con asma o HTA, pero pueden aparecer efectos secundarios como temblor, fiebre.
• Carbetocina (Duratobal): administración IV. Está contraindicado en insuficiencia hepática, además de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves. No se recomienda su administración conjunta con prostaglandinas ni con oxitocina^2,3,5.

Tratamiento no farmacológico: si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos, la HPP no cede deberemos comenzar a aplicar tratamientos no farmacológicos. Para ello, es preciso haber reconocido la causa de la hemorragia e individualizar el tratamiento para cada caso concreto. La histerectomía será la última opción; intentando siempre agotar, si la situación lo permite, el resto de las medidas.

• Balón intrauterino (balón de Bakri): consigue cohibir la hemorragia hasta en un 90% de casos. Se basa en un mecanismo de actuación por compresión (se rellena con aproximadamente 500 ml de suero salino), una vez ha sido introducido correctamente a través del canal cervical y alcanzado la cavidad uterina. Así mismo, dispone de orificio para el drenaje sanguíneo. Se mantiene durante 12-24h. No es de látex.
• Sutura de compresión uterina: busca comprimir mediante sutura las paredes anteriores y posteriores de la cavidad uterina.
• Embolización: radiología intervencionista (abordaje femoral).
• Ligadura bilateral de arterias uterinas o arterias ilíacas internas.
• Histerectomía: de última elección ya que, aún siendo realmente eficaz, su realización implica la pérdida de fertilidad^3,6.

CUIDADOS POSTERIORES:

Tras un episodio de HPP es preciso realizar un seguimiento de la paciente, que incluya la realización de hemograma (a fin de tratar una posible anemia), descarte de una insuficiencia suprarrenal secundaria a síndrome de Sheehan y tromboprofilaxis con administración de HBPM³.

CONCLUSIONES

Se conoce que la HPP es una de las principales causas de muerte materna periparto en todo el mundo; por ello, es necesario identificar prontamente, reconocer a las pacientes de riesgo, y dominar el manejo activo de la misma, incluyendo la prevención y su tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bienstock JL, Eke AC, Hueppchen NA. Postpartum Hemorrhage. N Engl J Med. 2021; 384(17): 1635-45.
2. Federspiel JJ, Eke AC, Eppes CS. Postpartum hemorrhage protocols and benchmarks: improving care through standardization. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023; 5(2S): 100740.
3. Fetal Medicine Barcelona [sede Web]. Barcelona: Centro de Medicina Maternofetal y Neonatal de Barcelona (BCNatal): Hospital Clínic – Hospital de Sant Joan de Déu. [acceso 27 de Abril de 2024]. Hemorragia post-parto. Disponible en: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/Hemorragia_postpart.pdf
4. Karlsson H., Pérez Sanz C. Hemorragia postparto. Anales Sis San Navarra. 2009; 32(1): 159-67.
5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Hemorragia posparto precoz. Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(8): 497-505.
6. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Apr 1;95(7):442-49.