Gestación gemelar: manejo y consideraciones especiales durante el embarazo y el parto

 

AUTORES

1. Julia Navarro García. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Paula Moreno Gilaberte. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Clara Andrés Escribano. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Javier Higueras Isidro. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Julia Zamora Zapater. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El embarazo gemelar se presenta en un 1 – 1,5 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los últimos años debido al uso de técnicas de reproducción asistida y al aumento de la edad materna. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con complicaciones maternas y fetales. El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y restricción del crecimiento fetal. Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como la perfusión arterial reversa o la transfusión feto-fetal que aumentan el riesgo de morbimortalidad perinatal, por lo que será necesario un mayor control y seguimiento. Si el embarazo se da sin complicaciones sobreañadidas, la finalización, así como el manejo y la elección de la vía de parto, se llevarán a cabo de forma electiva a través de un protocolo específico para gestaciones múltiples.

PALABRAS CLAVE

Gestación gemelar, gestación múltiple, parto gemelar, complicaciones fetales, monocorial, bicorial.

ABSTRACT

Twin pregnancy occurs in 1 – 1.5 out of every 100 pregnancies and its frequency has increased in recent years due to the use of assisted reproductive techniques and increasing maternal age. By definition, it is a high-risk pregnancy given its increased association with maternal and fetal complications. Preterm delivery is the main complication, followed by hypertensive syndromes and fetal growth restriction. There are specific complications of twin placentation, such as reverse arterial perfusion or feto-fetal transfusion, which increase the risk of perinatal morbidity and mortality, and therefore require further monitoring and follow-up. If the pregnancy is uncomplicated, termination, as well as management and choice of the route of delivery, will be carried out electively through a specific protocol for multiple gestations.

KEY WORDS

Twin gestation, multiple gestation, twin birth, fetal complications, monochorionic, bicorionic.

DESARROLLO DEL TEMA

El embarazo múltiple se define como el desarrollo simultáneo de más de un feto dentro de la misma cavidad uterina, siendo el más frecuente el embarazo gemelar, aquel en el que se conciben dos fetos^1,5.

La tasa de embarazos múltiples ha experimentado un incremento importante en las últimas décadas. Aproximadamente cada año nacen 1,6 millones de gemelos en el mundo, correspondiendo al 1-1,5% de embarazos totales¹.

España es uno de los países de la Unión Europea donde el embarazo múltiple es más frecuente. Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), los embarazos múltiples representan alrededor del 3-4% del total de nacimientos. Estudios publicados en el año 2015 indican que se trata del tercer país a del mundo y el segundo europeo con mayores tasas de embarazos gemelares².

Las gestaciones múltiples están experimentando un incremento progresivo en los países desarrollados debido fundamentalmente a dos fenómenos: un aumento de la edad materna y un mayor uso de técnicas de reproducción asistida. Otros factores, como la predisposición genética y los antecedentes de embarazos previos, tienen una influencia más limitada^1,2,5.

En España, los resultados publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) muestran como la edad media a la que una mujer tiene su primer hijo no ha dejado de aumentar con los años, siendo el país europeo con una mayor edad media materna^2,3.

Según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), el aumento de la edad materna es uno de los principales motivos por los que cada vez son más las mujeres que recurren a la reproducción asistida para lograr una gestación con técnicas como la Fecundación In Vitro (FIV) o la Inseminación Artificial (IA)⁴.

CLASIFICACIÓN:

Existen diferentes tipos de gestaciones gemelares que se clasifican en:

• Gestaciones bicigóticas: corresponden al 70-75% de los embarazos gemelares. Gestación en la que dos espermatozoides distintos fecundan dos óvulos diferentes produciendo así dos embriones. Cada feto tendrá su placenta y saco amniótico propios. Dará lugar a dos bebés mellizos con diferentes aspectos y podrán ser del mismo o de diferente sexo.
• Gestaciones monocigóticas: representan el 25-30% de los embarazos gemelares. Gestación en la que un espermatozoide ha fecundado un único óvulo y, posteriormente, se llevará a cabo la división en dos embriones. Dará lugar a dos bebés gemelos idénticos, del mismo sexo siempre. El momento en el que el que se produce la división del embrión determinará su corionicidad (número de placentas) y amnionicidad (número de cavidades amnióticas), clasificándose en cuatro tipos diferentes:
• Bicorial-biamniótico (20-25%): se produce una división preimplantacional, antes de los 3 días de la fecundación. Cada embrión posee su placenta y saco amniótico propios.
• Monocorial-biamniótico (70-75%): la división tiene lugar a los 4-8 días de la fecundación. Cada embrión tiene su propio saco amniótico, pero comparten placenta.
• Monocorial-monoamniótico (1-2%): la división ocurre a los 8 -13 días de la fecundación. Ambos embriones comparten placenta y saco amniótico.
• Siameses (< 1%): división a partir de los 13 días de la fecundación. Se produce una división incompleta del disco embrionario, dando lugar a gemelos unidos⁶.

 

COMPLICACIONES GESTACIONES MÚLTIPLES:

COMPLICACIONES MATERNAS:

Las complicaciones maternas en gestaciones múltiples son más frecuentes que en gestaciones únicas, siendo la mortalidad materna 2-3 veces superior.

El aumento de las complicaciones está condicionado por factores hormonales, hemodinámicos y mecánicos, así como, por una mayor prevalencia de tratamientos de fertilidad y edad materna avanzada.

Las complicaciones maternas más frecuentes son:

• Aborto espontáneo: En las gestaciones gemelares hay un riesgo 2-3 veces mayor de padecer un aborto, especialmente espontáneo (antes de las 12 SG) que en las gestaciones únicas. La edad materna es un factor de riesgo que aumenta esta complicación.
• Estados hipertensivos del embarazo: El riesgo de preeclampsia, sobre todo en nulíparas, es la complicación materna más frecuente, siendo 3 veces mayor que en el embarazo simple. En gestaciones gemelares suele aparecer de manera más precoz y suele ser más difícil de controlar.
• Hiperémesis gravídica: El aumento de náuseas y vómitos es 4 veces más frecuente en los embarazos múltiples. Puede relacionarse con niveles elevados de B-HCG.
• Aumento de edemas: Se producen por una mayor retención hídrica y estasis venoso. Existe también un riesgo sobreañadido de edema agudo de pulmón.
• Anemia: Suele deberse a una deficiencia de hierro ya que el embarazo múltiple requiere una demanda especial de hierro. Su incidencia es 2-3 veces mayor que en los embarazos únicos. Su tratamiento consiste en transfusiones o comprimidos de sulfato de hierro.
• Enfermedad tromboembólica: Existe un riesgo 3 veces mayor en la gestación gemelar, incrementado por la frecuente necesidad de mantener reposo.
• Hígado graso agudo del embarazo: Muy poco frecuente, pero de extrema gravedad, es más común en gestaciones múltiples sobre todo durante el tercer trimestre.
• Hemorragia posparto: Los partos gemelares tienen un riesgo 2-4 veces mayor de padecer una hemorragia posparto debido a una mayor distensión uterina y una posible atonía. Según la OMS, es la principal causa de muerte materna en un número importante de países en vías de desarrollo. Asimismo, es responsable de 1 de cada 4 fallecimientos maternos en todo el mundo.
• Depresión posparto: la probabilidad de hospitalizaciones repetidas y prolongadas, la baja laboral temprana y el reposo en cama son mayores en las gestaciones múltiples, lo que puede llevar a sentimientos de aislamiento y depresión. Además, durante el posparto puede producirse estrés psicológico y depresión, habiendo mayor prevalencia de depresión posparto^1,7,8.

 

COMPLICACIONES FETALES:

COMPLICACIONES GENERALES:

• Parto prematuro:

 

Es la complicación más frecuente en gestaciones múltiples, siendo de 7 a 10 veces más frecuente que en embarazos únicos. Se debe a diversos mecanismos fisiopatológicos, entre ellos la sobre distensión uterina.

La prematuridad está directamente relacionada con el número de fetos. En España, su prevalencia en embarazos gemelares es del 50% antes de la semana 37 de gestación, mientras que, en embarazos triples su incidencia aún es mayor, superando el 75% de los casos por debajo de las 35 semanas.

En gestaciones gemelares, la prematuridad constituye la principal causa del aumento de morbimortalidad neonatal, por lo que es de especial importancia su predicción precoz.

En cuanto a la predicción del parto prematuro, la medición de la longitud cervical en la gestación tiene una baja sensibilidad, aunque la mayoría de los estudios apoyan que, un cérvix de longitud menor a 25 mm a las 20-24 semanas multiplica por 9 el riesgo de parto antes de las 32 semanas.

En la actualidad, sigue sin existir evidencia de la utilidad de las medidas preventivas como el reposo hospitalario, el pesario cervical o el cerclaje. Hay evidencia de que el uso de progesterona vaginal en gestaciones gemelares con un cérvix acortado puede reducir el riesgo de prematuridad antes de las 34 semanas, así como la morbimortalidad neonatal. Las pautas de maduración pulmonar con corticoides son las mismas que en los casos de feto único con amenaza de parto prematuro, entre las 24 y 35 semanas^9,10.

• Anomalías congénitas:

La OMS las define como anomalías estructurales o funcionales que se producen durante la vida intrauterina y pueden detectarse durante el embarazo, el parto o en un momento posterior.

Existen malformaciones congénitas propias de los embarazos múltiples: Los fetos acardiacos y los siameses. El resto, pueden encontrarse en todos los tipos de gestación, aunque son más frecuentes en las gemelares.

Los defectos más comunes son: malformaciones cardíacas, defectos del tubo neural, hendiduras faciales, anomalías gastrointestinales, defectos en la pared abdominal anterior, etc.

Su incidencia aumenta sobre todo en fetos del mismo sexo o entre gemelos monocigóticos. El 80-90% de las parejas de gemelos son discordantes para cualquier defecto estructural^7-9.

• Muerte fetal intrauterina (MFIU)

 

En las gestaciones múltiples existe un riesgo aumentado de mortalidad perinatal respecto a las gestaciones únicas, 3 veces mayor en las bicoriales y 6 veces mayor en las monocoriales.

Puede estar producido por diferentes causas:

• Causas fetales: síndrome de transfusión feto fetal, CIR, anomalías congénitas.
• Causas maternas: diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia.
• Causas ovulares: corioamnionitis, problemas placentarios.

 

La muerte de uno de los dos fetos constituye un problema obstétrico de gravedad, tanto a nivel psicológico para la familia como para los efectos en el feto superviviente. El manejo de estas gestaciones varía respecto a la edad gestacional. Si se produce durante el primer trimestre, se llevará a cabo un manejo de embarazo único en el resto de la gestación. Si es en el segundo o tercer trimestre, se intentará prolongar la gestación el tiempo necesario para garantizar un correcto desarrollo fetal^7-9.

COMPLICACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO MONOCORIAL:

La gestación gemelar monocorial representa el 70% de las gestaciones monocigóticas y el 20% del total de gestaciones gemelares. Sin embargo, a pesar de su baja incidencia, es una entidad de gran relevancia clínica debido al aumento de riesgo tanto de mortalidad perinatal como de morbimortalidad a largo plazo.

Las complicaciones más frecuentes son:

• Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF):

 

Afecta aproximadamente a un 10-15% de las gestaciones monocoriales. Sin tratamiento, la mortalidad perinatal es superior al 80%, con una morbilidad en caso de supervivencia del 50%. Consiste en un desequilibrio hemodinámico, secundario a las comunicaciones vasculares placentarias entre fetos.

• El feto donante: presenta una restricción de crecimiento, anemia, hipovolemia, oligoanuria, vejiga de pequeño tamaño y oligohidramnios.
• El feto receptor: presenta un mayor peso para su edad gestacional, hipervolemia, poliuria, vejiga distendida y polihidramnios.
• Secuencia anemia – policitemia (TAPS): Afecta un 3-5% de las gestaciones monocoriales. Consiste en una transfusión crónica y lenta a través de anastomosis arteriovenosas de pequeño calibre (< 1 mm), que da lugar a una discordancia de hemoglobinas entre ambos fetos, de modo que el feto donante estará anémico y el feto receptor policitémico.
• Secuencia perfusión arterial reversa (TRAP): Esta rara complicación se presenta en el 1% de las gestaciones monocoriales. Se caracteriza por la presencia de un feto acardio que recibe aporte sanguíneo de un feto aparentemente normal, llamado el feto “bomba”, a través de anastomosis arteriovenosas.
  • El feto “bomba”: morfológicamente es normal. Este patrón circulatorio puede conllevar a un fallo cardíaco por alto gasto en el feto “bomba” y consecuentemente, la muerte en más del 50% de los casos.
  • El feto acardio: presenta múltiples anormalidades (acardio, acéfalo, hipodesarrollo de las extremidades superiores, edema generalizado) y su mortalidad es del 100%.
• Crecimiento Intrauterino Restringido Selectivo (CIRs): Condición en la que los fetos se encuentran por debajo del percentil 10, no presentan un ritmo de crecimiento normal y constante y mediante ecografía Doppler puede verse la función placentaria alterada.

 

Los embarazos monocoriales tienen el doble de riesgo de presentar un bebé con un CIR respecto a los bicoriales. Puede darse en ambos fetos o sólo en uno de ellos, denominándose “CIR selectivo”. Esta condición puede ocurrir en un 30% de los casos y se debe a un reparto placentario desigual entre ambos fetos.

El riesgo principal de un CIRs en gestaciones monocoriales es la muerte de uno de los gemelos (más frecuente del feto CIR) y secuelas neurológicas en el feto con peso adecuado para la edad gestacional. La decisión de finalizar se individualiza en cada caso, llevando a cabo, siempre que se pueda, una actitud conservadora en beneficio del gemelo con un crecimiento normal^8,9,11,12.

MANEJO HOSPITALARIO:

FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN:

La finalización de una gestación gemelar debe estar planificada y puede llevarse a cabo de forma electiva para reducir la morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de complicaciones, el momento idóneo de finalización de la gestación va a depender de la corionicidad.

• Gestación gemelar bicorial-biamniótica: Preferentemente entre las 37 – 38 semanas.
• Gestación gemelar monocorial-biamniótica: Preferentemente entre las 36 – 37 semanas.
• Gestación gemelar monocorial-monoamniótica: Preferentemente entre las 32 – 32.6 semanas^9,13.

 

ELECCIÓN VÍA DE PARTO:

La elección de la vía de parto dependerá de:

• Número de fetos.
• Edad gestacional.
• Peso fetal estimado y posible discordancia entre ambos fetos.
• Estática fetal.
• Experiencia del equipo obstétrico.

 

De este modo, la vía será:

• Presentación cefálica de ambos fetos: vía vaginal.
• Primer feto en cefálica y segundo en otra presentación:
  • < 32 semanas o peso fetal estimado < 1.500 gramos: cesárea electiva.
  • ≥ 32 semanas y peso fetal estimado ≥ 1.500 gramos: vía vaginal.
• Primer feto en presentación no cefálica: cesárea electiva.

 

La cesárea electiva estará indicada en los siguientes casos:

• Gestaciones múltiples de más de dos fetos.
• Gestación monocorial-monoamniótica.
• Primer feto en presentación no cefálica.
• Segundo feto más grande que el primero (discordancia ponderal > 25%).
• Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria^9,13.

 

CONDUCTA DURANTE EL PARTO:

CONTROL EN EL INGRESO:

• Historia clínica detallada de la paciente y cartilla del embarazo debidamente cumplimentada.
• Determinación de las constantes vitales y temperatura materna.
• Comprobación analítica del 3er trimestre (hemograma y pruebas de coagulación) para valoración por parte del anestesista.
• Reserva de 2 concentrados de hematíes.
• Comprobación de la estática fetal, cantidad de líquido amniótico, localización de las placentas y estimación de los pesos fetales mediante ecografía.

 

CONTROL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:

• Canalización de una vía endovenosa.
• Monitorización continua y simultánea de la frecuencia cardíaca de ambos fetos.
• Uso controlado de oxitocina intravenosa en caso de disminución de la dinámica uterina.
• Uso de analgesia epidural, especialmente durante el manejo del parto del segundo feto.
• Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal de uno o ambos fetos, estará indicada una cesárea.

 

CONTROL DURANTE EL EXPULSIVO:

• El expulsivo se realizará en un paritorio polivalente o en el quirófano de obstetricia, con un ecógrafo disponible en todo momento.
• Después del nacimiento del primer feto y tras pinzar el cordón umbilical, se deberá comprobar la presentación del segundo, manteniendo su bolsa íntegra.
• Si la presentación no es cefálica se valorará realizar versión externa bajo control ecográfico o versión interna y gran extracción.
• Entre el expulsivo del primer y segundo feto, será necesario estimular la dinámica uterina con el uso de oxitocina intravenosa.
• Una vez encajada la presentación del segundo feto en un primer plano, se procederá a la amniorrexis controlada de la segunda bolsa, manteniendo una monitorización continua fetal.
• Si fracasan las maniobras, hay signos de pérdida de bienestar fetal o alguna complicación en la extracción, se indicará cesárea del segundo feto.
• Finalmente, será necesaria la determinación del pH de cordón umbilical de ambos fetos^9,13.

 

INTERVALO DE TIEMPO INTERGEMELAR:

Se define como el intervalo de tiempo entre el expulsivo del primer y segundo feto. Como norma general, si no aparezcan signos de pérdida de bienestar fetal, prolapso de cordón o hemorragia no existe un tiempo máximo para la extracción del segundo gemelo. Se recomienda una actitud conservadora ya que las actitudes intervencionistas pueden aumentar el riesgo de distocia.

En el 70% de los partos, el expulsivo del segundo feto tiene lugar en los siguientes 30 minutos. Sin embargo, ahora se ha evidenciado que exceder los 30 minutos de tiempo recomendados no repercuten en los niveles de pH del segundo gemelo ni en su bienestar fetal^9,13,14.

 

CONTROL DURANTE EL ALUMBRAMIENTO:

Deben llevarse a cabo medidas preventivas en el alumbramiento debido al aumento de riesgo de producirse una atonía uterina en las gestaciones múltiples.

• Alumbramiento dirigido del segundo feto.
• Comprobar la expulsión completa de las placentas y anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la cavidad uterina.
• 10 UI de oxitocina intravenosa lenta tras el alumbramiento.
• Perfusión de 500 ml de suero fisiológico + 10 UI de oxitocina de mantenimiento^9,13.

 

CONCLUSIONES

Con este artículo se pretende actualizar la información acerca de las gestaciones gemelares en el ámbito sanitario. En las últimas décadas, el número de embarazos gemelares ha ido en aumento, por lo que es de especial importancia formarnos en el manejo de las gestaciones múltiples, así como adquirir conocimientos acerca de sus cuidados y consideraciones especiales durante el embarazo y el parto.

Un embarazo gemelar se considera de alto riesgo debido a las complicaciones adicionales que pueden surgir durante la gestación, el parto o el posparto, a nivel materno y fetal. Por ello, cualquier mujer con un embarazo múltiple precisará de un mayor seguimiento y control sanitario.

Por último, es de gran importancia conocer las actuaciones a nivel hospitalario de la asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples, recogidas en protocolos médicos actualizados y basados en la evidencia.

 

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