Caso clínico a paciente con hernia lumbar

AUTORES

1. Leyre Cucullo Gamboa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Clinica Kine, Zaragoza. España.
2. Carmen Bericat Tenías. Enfermera especialista en Pediatría. SALUD, Zaragoza, España.
3. Rebeca Pola Coba. Enfermera de Atención Continuada, SALUD, Zaragoza, España.
4. Patricia Peralta Sánchez. Enfermera especialista en Quirófano. SALUD, Zaragoza, España.
5. Diana Selariu Florea. Enfermera de Atención Primaria en Pediatría. Osasunbidea, España.
6. Inés Clemente Mena. Enfermera de Atención Continuada. SALUD, Zaragoza España.

 

RESUMEN

La hernia lumbar se define como un desplazamiento del disco intervertebral debido a varios factores bioquímicos, degenerativos y mecánicos que desgastan el anillo intervertebral. Este desplazamiento puede generar compresión sobre algún nervio generando síntomas como: dolor, entumecimiento, hormigueo y debilidad que se irradia a glúteos, piernas y pie. Existen dos modalidades de tratamiento para el abordaje de la hernia lumbar: tratamiento conservador y disectomía parcial. Ambos han demostrado mejoría de la sintomatología, sin embargo, la selección del tratamiento dependerá del dolor incapacitante que tiene la persona. El trabajo presenta un caso clínico de una paciente operada de hernia lumbar en su periodo de ingreso hospitalario postoperatorio.

ABSTRACT

Lumbar hernia is defined as a displacement of the intervertebral disc due to various biochemical, degenerative and mechanical factors that wear down the intervertebral ring. This displacement can cause compression of a nerve, resulting in symptoms such as pain, numbness, tingling and weakness that radiates to the buttocks, legs and feet. There are two treatment modalities for lumbar hernia: conservative treatment and partial discectomy. Both have been shown to improve symptomatology, however, the choice of treatment will depend on how much disabling pain the individual has. The paper presents a case report of a patient who underwent lumbar hernia surgery in her postoperative period and hospital admission.

PALABRAS CLAVE

Degeneración del Disco Intervertebral, Desplazamiento del Disco Intervertebral, Microdisección, Terminología Normalizada de Enfermería, Tratamiento Conservador

KEY WORDS

Conservative Treatment, Intervertebral Disc Degeneration, Intervertebral Disc Displacement, Microdissection, Standardized Nursing Terminology

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral es una estructura cuya función es soportar peso. Se compone de 33 vértebras distribuidas de la siguiente forma: 7 vértebras cervicales que forman el cuello, 12 dorsales que tienen costillas adheridas, 5 lumbares y 5 sacras fusionadas y 4 vértebras del cóccix en forma de cola. Entre cada vértebra se encuentra una combinación de tejidos conectivos resistentes que actúan de amortiguadores llamados discos. Cada disco está formado por una capa externa llamada anillo fibroso y por un centro llamado núcleo pulposo¹.

La hernia discal se define como un desplazamiento del disco intervertebral, ya sea el núcleo, anillo o plataforma, generando comprensión en las raíces nerviosas. Esta hernia puede ejercer presión sobre un nervio y causar dolor, pérdida de fuerza muscular y parestesia². La combinación de los factores bioquímicos, degenerativos y mecánicos predispone al desarrollo patológico de la enfermedad. El ministerio de Sanidad Pública concuerda con que los factores de riesgo asociados son los siguientes: aumento de masa corporal, obesidad o sobrepeso, malos hábitos alimenticios, consumo de sustancias psicotrópicas, deficiente ergonomía y actividades que requieren alto esfuerzo³.

La mayoría de los episodios comienzan con un proceso agudo con sintomatología lumbociática de resolución temprana. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan una herniación que presione el nervio y que no mejoran hacen que se cronifique la patología4. Entre los síntomas de la hernia discal se encuentran: dolor, entumecimiento, hormigueo y debilidad que se irradia a glúteos, piernas y pie¹.

El abordaje de esta patología se basa en primera estancia en un tratamiento conservador basado en la administración de antiinflamatorios, reposo en cama, uso de corsé e infiltración de corticoides. Se ha demostrado eficacia al combinar estas medidas iniciales con ejercicio fisioterapéutico⁵. Sin embargo, la larga duración del proceso y presencia de hernia secuestrada son predictores del fracaso del tratamiento conservador de la hernia lumbar⁶. El tratamiento quirúrgico ha demostrado disminuir rápidamente el dolor y la capacidad en aquellos pacientes con dolor incapacitante. Por tanto, la selección del tratamiento dependerá de los factores predisponentes a su empeoramiento y del dolor incapacitante⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años acude a urgencias por dolor lumbrosacro repentino de alta intensidad, con dificultad para movilizar el miembro inferior derecho. Tras descartarse otras patologías de gravedad y ante la descripción del episodio (dolor que aparece tras toser en posición de cuclillas) se trata con Adolonta, Ketorolaco y Primperan y se cita de forma urgente para la realización de una RM lumbar, la cual revela una hernia discal L4-S1.

La paciente realiza la primera consulta con el Traumatólogo, el cual pauta Pregabalina 75mg dos veces al día para el manejo del dolor provocado por el aplastamiento del nervio ciático. Tras dos semanas sigue refiriendo dificultad para la realización de su rutina habitual, con dolor intenso tras dos horas de bipedestación y sensación de falta de fuerza en el miembro afectado. Refiere que tampoco puede descansar porque en reposo continúa la sensación de hormigueo, que se traslada por toda la pierna hasta la planta de los pies y le impide mantenerse en decúbito lateral. Usa medicación antiinflamatoria de rescate pero persiste el mal control del dolor a pesar de aumentar la pregabalina a 150 mg dos veces al día.

Se decide realizar una infiltración local de corticoides para continuar con el tratamiento conservador, y tras un mes del procedimiento se realiza el seguimiento en consulta, evidenciando el escaso efecto sobre la sintomatología. Ante las bajas expectativas de curación, la pérdida de fuerza en la extremidad afectada y la reducción de movilidad que impide la vida normal de la persona se decide el tratamiento quirúrgico.

La paciente ingresa en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, en la Unidad de Columna, y se decide operar con técnica laparoscópica. Tras la operación se mantiene ingresada cinco días para comprobar la evolución y ausencia de complicaciones. Se realiza también el seguimiento por el servicio de rehabilitación, donde será el profesional de Fisioterapia quien determinará las actividades que se deben seguir en el plan elaborado de ejercicios. Se realiza el seguimiento en planta según el Proceso de Atención de Enfermería, siguiendo el modelo de valoración de Virginia Henderson y articulándose en lenguaje NANDA-NOC-NIC.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Constantes mantenidas durante todo el ingreso. Exfumadora desde hace cinco años, sin alteraciones respiratorias relevantes (no disnea, tos, asma). Escoliosis grave desde la infancia, tratada con corsé con pocos resultados por el retraso en el diagnóstico (14 años). Sin alteraciones para la necesidad.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Peso y talla en rango para su edad, este último mes ha ganado dos kilos debido a la falta de actividad y la dificultad en la elaboración de las comidas que requieren mantenerse de pie mucho tiempo.

Eliminar por todas las vías corporales:

Desde que fue diagnosticada de hernia discal, la paciente refiere estreñimiento severo que es seguido por su médico de cabecera. Toma Movicol tres veces al día y recurre a microenemas de manera ocasional, una o dos veces a la semana.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Requiere ayuda para las ABVD y AIVD, para los traslados al baño y precisa ayuda parcial para el aseo. Camina con dificultad evitando apoyarse en la pierna derecha por falta de fuerza. Requiere ayuda humana para desplazarse en medias y largas distancias y el uso de andador.

Dormir y descansa:

Refiere ansiedad generalizada que le complica, y que posteriormente se despierta por el dolor. Le cuesta más descansar, pero mantiene al menos seis horas de sueño sin interrumpir sin recurrir a ningún fármaco. Mantiene una buena higiene del sueño.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda total para vestirse y desvestirse.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

No fiebre durante el ingreso, ctes. mantenidas.

Higiene/Piel:

Vigilancia activa sobre la herida quirúrgica de 15x5cm en región lumbo-sacra. Retirado drenaje tipo redon de cara al alta, con escaso contenido hematúrico. Aspecto limpio de la herida, no enrojecimiento ni pus, bordes aproximados con hilo de sutura que se retirarán en futura revisión de traumatología. Cura plana una vez al día.

Ligero edema de MMII resuelto tras tres días de evolución de la operación, con régimen de movilidad de reposo relativo y ejercicios activos de fisioterapia y de movilidad por el pasillo con andador. Resultado de Escala Norton de 16 puntos, sin riesgo significativo para el desarrollo de UPP.

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Durante su estancia hospitalaria se toman todas las medidas preventivas posibles asociados a la intervención y estancia hospitalaria (como la herida quirúrgica, punto de punción del catéter, administración segura de medicamentos, prevención de UPP y caídas.)

Paciente mantiene buen nivel de conciencia y orientación durante el ingreso. Buena cumplidora del régimen terapéutico demanda conocer las expectativas de salud y calidad de vida a largo plazo y las implicaciones a corto plazo en su estilo de vida.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores:

Amplia red de apoyo familiar y social, cuenta con un alto nivel económico para poder atender las demandas de rehabilitación en consultas privadas especializadas.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Refiere ansiedad por el cambio de vida que se ha producido desde la aparición de la hernia, ha supuesto un parón tanto a nivel laboral, social y personal. Piensa mucho en las implicaciones que pueda tener el proceso de recuperación en su futuro, y siente frustración a diario por la pérdida de independencia que ha supuesto en su vida.

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal:

De baja laboral, actualmente se centra en continuar estudiando para las oposiciones de judicatura.

Participar en actividades recreativas:

Guarda reposo domiciliario desde antes de la operación, por lo que trata de mantenerse distraída en casa y de organizar visitas cuando le apetece.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Paciente consciente de su situación de salud, pide información sobre los pasos a seguir para mantenerse activamente comprometida con la rehabilitación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁸

NANDA [00303] Riesgo de caídas del adulto: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

Factores fisiológicos: dolor músculo esquelético.

Factores psiconeurológicos: ansiedad.

Factores de Riesgo: dificultad para la realización de ABVD/AIVD.

Población en riesgo: postoperatorio inmediato, dispositivos de asistencia a la deambulación, lesión grave.

NOC [1939] Control del riesgo: caídas: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir caídas.

Indicadores: conducta inicial nunca demostrado; conducta deseada siempre demostrado.

• [193902] Identifica los factores de riesgo para evitar caídas.
• [193908] Controla los factores de riesgo de su entorno.
• [193909] Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas.
• [193910] Se compromete a realizar estrategias para reducir el riesgo de caídas.
• [193924] Consigue recursos económicos para incrementar los dispositivos de seguridad en casa .
• [193925] Utiliza estrategias para compensar las limitaciones de movilidad.
• [193927] Solicita la asistencia necesaria en la deambulación para reducir el riesgo de caídas.

 

NIC [6490] Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

• Controlar la marcha, el equilibrio y el riesgo de caídas por medio de la observación, registro y seguimiento. Comprobar que usa correctamente el andador y sabe cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. Sugerir modificaciones de la marcha si precisa, y ayudar total o parcialmente en el desplazamiento cuando el paciente lo necesite.
• Ofrecer información sobre las modificaciones del hogar que se recomienda realizar el regresar al domicilio, como contar con asientos elevados y rectos con reposabrazos, retirar alfombras y muebles que puedan obstaculizar el paso, asegurar la buena visibilidad de todas las estancias, adaptar la altura del inodoro por medio de tapas más altas con posibilidad de barandilla.
• Comprobar que el paciente entiende el riesgo y actúa sobre él.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos

Factores de riesgo: dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo, (catéter venoso periférico)

NOC [1902] Control del riesgo: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Indicadores: conducta inicial “frecuentemente demostrado” a conducta deseada ”siempre demostrado”.

• [190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud.
• [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
• [190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

 

NIC [4200] Terapia intravenosa (i.v.): administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Actividades:

• Mantener precauciones universales: técnica aséptica estricta, lavado de mano, uso adecuado de guante, cuidados del sitio de punción i.v., etc.
• Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones: fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia.
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas o signos y síntomas asociados a flebitis. Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 horas, según el protocolo del centro.
• Comprobar que la paciente entiende la importancia de mantener en condiciones óptimas la vía periférica, así como que mantiene las precauciones personales necesarias para evitar riesgos añadidos de infección o pérdida accidental.

 

NANDA [00133] Dolor crónico: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible, con una duración superior a 3 meses.

Características definitorias: Alteración de la habilidad para continuar con las actividades, Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor (escala EVA).

Condiciones asociadas: Enfermedades musculoesqueléticas crónicas, síndromes de compresión nerviosa, Lesiones de médula espinal.

NOC [2000] Calidad de vida: Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.

Indicadores: conducta inicial “no del todo satisfecho” a conducta deseada” completamente satisfecho”.

• [200015] Autonomía.
• [200016] Independencia en las actividades de la vida diaria.
• [200001] Satisfacción con el estado de salud.
• [200015] Autonomía.
• [200016] Independencia en las actividades de la vida diaria.
• [200001] Satisfacción con el estado de salud.

 

NOC [1605] Control del dolor: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores: conducta inicial “a veces demostrado” a conducta deseada” siempre demostrado”.

• [160503] Utiliza medidas preventivas para el control el dolor.
• [160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [160511] Refiere dolor controlado.
• [160526] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.

 

NIC [1415] Manejo del dolor: crónico: Alivio o reducción del dolor persistente que continúa más allá del período normal de curación, supuestamente de 3 meses, a un nivel aceptable para el paciente.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo provocan. Usar herramientas válidas y fiables y realizar un seguimiento del proceso para evaluar la eficacia del tratamiento y la correcta modificación del mismo.
• Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida (p. ej., sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, relaciones, desempeño en el trabajo y desempeño de roles).
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen. Instruir al paciente y a su familia sobre las bases del manejo del dolor. Alentar al paciente a que controle su propio dolor y a que utiliza enfoques de autocontrol.
• Fomentar el uso apropiado de técnicas no farmacológicas (p. ej., biorretroalimentación, TENS, hipnosis, relajación, imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia lúdica, terapia de actividades, acupresión, aplicación de calor y frío, masaje) y opciones farmacológicas como medidas de control del dolor.

 

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Características definitorias: dolor agudo, disminución de la amplitud de movimientos, hematoma, herida quirúrgica con entumecimiento e hinchazón.

Factores relacionados: deterioro de la movilidad física y del equilibrio postural. conocimiento inadecuado sobre la restauración de la integridad tisular.

Condición asociada: afección grave, procedimientos quirúrgicos.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención: magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores: conducta inicial “extenso” a conducta deseada “ninguno”.

• [110201] Aproximación cutánea.
• [110205] Secreción serosanguinolenta de la herida.
• [110209] Edema perilesional.
• [110210] Aumento de la temperatura cutánea.
• [110211] Olor de la herida.
• [110214] Formación de cicatriz.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Seguir una técnica de curación consensuada y continuada, reproducible por el resto del personal, y tratar de instruir al paciente o la familia en dicha técnica para reproducirla en el domicilio de cara al alta. Aplicar los productos adecuados en función del estado de la herida y de la supuración en la línea de sutura quirúrgica y del drenaje. Cubrir adecuadamente y reforzar el vendaje si precisase para asegurar los cuidados apropiados.
• Curar y registrar una vez al día hasta el alta del paciente en la unidad. Cambiar los apósitos las veces que sean necesarios durante el día para mantener la herida libre de exudado, y usar apósitos específicos absorbentes si fuera necesario. Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.

 

NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

Características definitorias: Dificultad para acceder al baño, para lavar y secar el cuerpo.

Factores relacionados: deterioro de la movilidad física, dolor, debilidad.

Condición asociada: enfermedades musculoesquléticas.

NOC [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia: grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores: conducta inicial “desviación grave del rango normal”; conducta deseada “desviación leve”.

• [230420] Deambulación.
• [230428] Realización de actividades de autocuidado.
• [230429] Reanudación de las actividades normales.
• [230445] Ansiedad.

 

NIC [1800] Ayuda con el autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia y animar a realizar aquellas actividades que se puedan ajustar a su nivel de capacidad, interviniendo si el paciente no puede realizar tareas concretas. Enseñar al paciente una rutina de autocuidado adaptada a sus nuevas necesidades, para aumentar la confianza y la independencia.
• Acompañar al baño para el uso del WC y de la ducha; aconsejar adquirir una silla para ducharse sin fatigarse en el domicilio.
• Darle ayuda total o parcial para vestirse y desvestirse.
• Acercar los alimentos para facilitar el manejo autónomo del paciente durante las comidas.
• Facilitar los traslados con el uso del andador y la ayuda humana; enseñar las correctas técnicas de traslados. Comprobar que el paciente pide ayuda cuando lo necesita.
• Realizar el seguimiento del paciente en el manejo de las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Aroche Lafargue Yoandra, Pons Porrata Laura María, De La Cruz De Oña Andria, González Ferro Idalia. Patogenia, cuadro clínico y diagnóstico imagenológico por resonancia magnética de las hernias discales. MEDISAN [Internet]. 2015 Mar [citado 2024 mayo 30]; 19(3): 391-402. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000300012&lng=es.
2. Wang, Y., Dai, G., Jiang, L. et al. La incidencia de regresión después del tratamiento no quirúrgico de la hernia de disco lumbar sintomática: una revisión sistemática y un metanálisis. Trastorno musculoesquelético de BMC 21 , 530 (2020). https://doi.org/10.1186/s12891-020-03548-z
3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dolor lumbar. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015. https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2017/02/GU%C3%8DA-DOLOR-LUMBAR_16012017.pdf (acceso 30/05/2024).
4. Reyes-Sánchez A, Reyes-Ayala C, García-Ramos CL, Obil-Chavarría C, Alpizar-Aguirre A, Rosales-Olivares L. Resultados en el tratamiento quirúrgico de hernia discal lumbar, reporte a siete años de seguimiento. Acta ortop. mex  [revista en la Internet]. 2019 Oct [citado 2024 Mayo 31]; 33(5): 319-324. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022019000500319&lng=es.  Epub 13-Ago-2021.
5. Kim, CH, Choi, Y., Chung, CK et al. Resultados del tratamiento no quirúrgico para candidatos a cirugía con hernia de disco lumbar: un estudio de cohorte integral. Representante científico 11, 3931 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-83471-y
6. Chaiyuth S. MD, Sompoch P. MD, Verapan K. MD, Surapong A. MD, Nanthadej H. MD, Sumroeng N. MD. Factors Predicting Failure of Conservative Treatment in Lumbar-Disc Herniation. J Med Assoc Thai. 2012; Vol. (95) No. (5): 674- 680.
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8. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNConsult. Elsevier; 2021 [citado 30 mayo 2024]. Disponible en: http://www.nnconsult.com/