Rehabilitación en fractura lumbar intervenida. Caso clínico

AUTORES

1. José Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea. Navarra.
2. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
4. Cristian Fe Sánchez. Fisioterapeuta.
5. Álvaro Alba Rueda. Fisioterapeuta Docente en la Universidad De Cádiz. Andalucía.
6. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.

RESUMEN

Las fracturas de la columna dorsolumbar se presentan entre las lesiones más graves del esqueleto humano, especialmente en los pacientes más jóvenes siendo frecuentemente resultado de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas desde gran altura. Aunque actualmente sigue sin existir un único criterio en cuanto al abordaje del tratamiento de las fracturas toracolumbares traumáticas, se ha observado que el tratamiento quirúrgico ofrece varias ventajas frente al tratamiento conservador. La terapia manual, y el uso de la termoterapia y electroterapia de forma conjunta, sumada al uso de ejercicio terapéutico han resultado efectivos en el tratamiento de esta patología.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, fijación interna de fracturas, dolor de la región lumbar.

ABSTRACT

Dorsolumbar spine fractures are among the most severe injuries of the human skeleton, especially in younger patients, often resulting from high-energy traumas such as traffic accidents or falls from great heights. Although there is currently no single criterion regarding the approach to the treatment of traumatic thoracolumbar fractures, it has been observed that surgical treatment offers several advantages over conservative treatment. Manual therapy, along with the use of thermotherapy and electrotherapy in combination, along with therapeutic exercise, have proven effective in treating this condition.

KEY WORDS

Physical therapy, internal fracture fixations, low back pain.

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral está constituida por la alternancia de vértebras, que quedan interconectadas por el complejo discoligamentario. Las fracturas de la columna dorsolumbar se presentan entre las lesiones más graves del esqueleto humano, especialmente en los pacientes más jóvenes siendo frecuentemente resultado de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas desde gran altura¹. En más de dos tercios de estos casos la unión toracolumbar se ve afectada, siendo los cuerpos vertebrales de T11/T12 o L1/L2 los afectados².

Para la clasificación de los distintos tipos de fracturase se utiliza la “AOSpine classification of the AO Foundation” como estándar, diferenciando entre fracturas por compresión (tipo A), por flexo-extensión (tipo B) y fracturas desplazadas altamente instables (tipo C)³.

Actualmente sigue sin existir un único criterio en cuanto al abordaje del tratamiento de las fracturas toracolumbares traumáticas. No hay algoritmos universalmente aceptados para decidir si un paciente necesita una intervención quirúrgica y, de ser así, cuál debería ser la técnica quirúrgica apropiada⁴. El diagnóstico de la lesión ósea puede realizarse de forma precisa mediante radiografía y tomografía computarizada. Además en los últimos años, la resonancia magnética ha demostrado ser útil como guía diagnóstica en la identificación de inestabilidad mediante la visualización del complejo discoligamentario posterior pudiendo ser útil para descartar la existencia de fractura aguda en ausencia de edema óseo⁵.

En general, los pacientes con fracturas estables sin deformidad grave son tratados de forma conservadora y aquellos que presenten lesión medular y déficit neurológico progresivo son tratados de forma quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas inestables sin déficit neurológico continúa siendo controvertido⁶. El tratamiento quirúrgico ofrece varias ventajas frente al tratamiento conservador. La primera de estas queda reflejada en la estabilidad espinal inmediata que ofrece para los pacientes que no pueden tolerar un yeso o el decúbito prolongado en pacientes politraumatizados, ya que, el reposo prolongado en cama predispone a complicaciones graves potencialmente mortales. Además, la estabilización quirúrgica rápida, permite al paciente un traslado y la movilización temprana, comenzar la rehabilitación antes y con menos complicaciones⁷.

En cuanto al abordaje rehabilitador para estos casos, generalmente se enfatiza la necesidad de la fisioterapia complementaria al tratamiento quirúrgico, pero no se han realizado estudios que comparen distintos tratamientos de forma específica, donde incluso planes de cuidados postoperatorios ampliamente reputados no proporcionan información explícita sobre la frecuencia y los tipos específicos de tratamiento⁽⁸⁾. Por tanto, y aunque no haya estudios basados en evidencia que evalúen la indicación y la eficacia de tratamientos complementarios en pacientes con fracturas vertebrales de la columna torácica o lumbar, si hay algunos aspectos interesantes que podrían adoptarse, aunque con reserva. Estudios como el de Cha et al.⁹ encontraron en su estudio prospectivo aleatorizado que, en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas, la tasa de complicaciones era significativamente menor si se inicia la fisioterapia complementaria en etapas iniciales, con grados comparables de dolor y una consolidación secundaria similar.

En base a estas conclusiones para fracturas osteoporóticas, se puede extrapolar que un efecto positivo similar al iniciar la fisioterapia complementaria en un punto temprano se puede esperar también para fracturas no osteoporóticas. Sumado a esto, el tratamiento funcional precoz, redujo significativamente la duración de la estancia hospitalaria sin efectos negativos en la alineación¹⁰.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años de edad varón, derivado a la clínica tras una intervención debido a accidente de rally, se le realiza una fusión dorsal y dorsolumbar mediante técnica posterior, debido a una fractura vertebral lumbar cerrada (L1) desplazada sin afectación medular. Acude quince días después de la intervención con la cicatriz tapada y con puntos de aproximación todavía sin retirar. Refiere dolor en la región lumbar con gran rigidez, así como dolor dorsal y cervical asociado al accidente de tráfico que originó la lesión principal por la que acude. El dolor es persistente, aunque moderado debido a la medicación (AINES). Es derivado por la unidad de tráfico para realizar rehabilitación completa mediante un programa de tratamiento manual y ejercicio terapéutico.

VALORACIÓN

Tras realizar la entrevista clínica con el paciente, pasamos a realizar la exploración física. En cuanto a la exploración visual, no se observaron alteraciones entre ambos hemicuerpos. A la palpación, el paciente refiere dolor en ambas regiones lumbares de más intensidad en la inserción distal del ileocostal, así como en el vientre muscular, refiriendo mayor sensación dolorosa en el lado derecho, además percibe tirantez a la altura de la herida del drenaje. También comenta que presenta dolor intenso en la región dorsal a la altura de la musculatura romboidea y los de los trapecios inferiores y medio. A nivel cervical se aprecian puntos dolorosos en los trapecios y esternocleidomastoideos, indicando el paciente sensación nauseosa al palpar estos últimos que desaparece al liberar la presión.

Finalizada la exploración visual y la palpación, pasamos a realizar los siguientes test ortopédicos determinar la presencia de otras posibles alteraciones¹¹:

1. Test de soto-Hall: Prueba no específica de la función de la columna cervical, se aplicó a este paciente para determinar la posible afectación de estructuras adicionales a la musculatura cervical. Se coloca al paciente en decúbito supino, primero levanta activamente la cabeza acercando la barbilla lo más posible al esternón. El examinador inclina pasivamente la cabeza del paciente hacia adelante, al mismo tiempo que ejerce una ligera presión sobre el esternón con la otra mano. La aparición de dolor en la parte posterior del cuello, cuando se aplica presión durante la elevación pasiva de la cabeza, sugiere un trastorno óseo o ligamentoso en la columna cervical. El dolor de tracción que ocurre cuando el paciente levanta activamente el cuello, se debe principalmente al acortamiento de la musculatura posterior del cuello. En este caso, el dolor surgió ante el movimiento activo lo que sugiere afectación muscular.
2. Test de Valsalva: Se coloca al paciente en sedestación con el pulgar en la boca donde este intentará empujar el pulgar hacia afuera soplando con fuerza. El empuje aumenta la presión intrarraquídea, revelando la presencia de masas que ocupan espacio como discos intervertebrales herniados, tumores, estrechamiento debido a osteofitos e hinchazón de tejidos blandos. Esto conduce a síntomas radiculares completamente confinados al dermatoma o dermatomas respectivos. En este caso el test fue negativo.
3. Test de compresión de hombro: Con el paciente en sedestación, el examinador presiona hacia abajo en un hombro mientras inclina la columna cervical lateralmente hacia el lado contralateral. Esta prueba siempre se realiza en ambos lados. La provocación de síntomas radiculares es un signo de adhesión del saco dural y/o una raíz nerviosa. Por otra parte, el dolor localizado en el lado de la musculatura elongada, indica un aumento en el tono muscular en el músculo esternocleidomastoideo o trapecio, mientras que la disminución del dolor muscular en el lado opuesto, sugiere un músculo distendido o un trastorno funcional que involucra el acortamiento de la musculatura. En este caso no se apreciaron signos radiculares al realizar el test.
4. Signo de Lasègue: Indica irritación de la raíz nerviosa. Para evaluarlo el examinador levanta lentamente la pierna del paciente (con extensión de rodilla) hasta que el paciente reporta dolor. Un dolor intenso en el sacro y la pierna sugiere irritación de la raíz nerviosa (extrusión del disco o tumor). Sin embargo, un signo de Lasègue positivo verdadero, solo está presente cuando el dolor se irradia explosivamente hacia la pierna a lo largo de un curso que corresponde al dermatoma motor y sensorial de la raíz nerviosa afectada. En este caso el paciente refería dolor de características similares que se iniciaba en la región lumbar, de forma que se procedió a realizar el test de Bragard, para diferenciar una pseudociática.
5. Test de Bragard: Indica el síndrome de compresión de la raíz nerviosa, diferenciando un signo de Lasègue genuino de un pseudosigno de Lasègue. Se coloca al paciente en decúbito supino, el examinador sujeta el talón del paciente con una mano y la cara anterior de la rodilla con la otra. El examinador levanta lentamente la pierna del paciente, con la rodilla extendida. Al inicio del signo de Lasègue, el examinador baja la pierna del paciente justo lo suficiente para que el paciente ya no sienta dolor. Posteriormente, el examinador mueve pasivamente el pie del paciente hacia una dorsiflexión extrema en esta posición, provocando el dolor típico causado por el estiramiento del nervio ciático.

Un signo de Bragard positivo es evidencia de compresión de la raíz nerviosa, que puede estar entre L4 y S1. Un dolor sordo y no específico en el muslo posterior que se irradia hacia la rodilla se atribuye al estiramiento de los isquiotibiales y no debe evaluarse como un signo de Lasègue. Una sensación de tensión en la pantorrilla puede atribuirse a trombosis, tromboflebitis o contractura del músculo gastrocnemio. El signo de Bragard puede utilizarse para probar si el paciente está fingiendo siendo negativo en estos casos.

En nuestro paciente el test de Bragard fue negativo, aunque el paciente refería presencia del dolor en la región lumbar al realizar el test, lo que nos sugiere que el origen del mismo es muscular.

Tras la realización de las pruebas ortopédicas pertinentes, se determina que el origen del dolor del paciente es muscular, por lo que se procede a realizar el tratamiento fisioterápico.

TRATAMIENTO

En base al estado actual del paciente y su sintomatología, se propuso un tratamiento de cinco días por semana durante el periodo de doce semanas con revisión médica por parte de la unidad de tráfico cada cuatro semanas para reevaluación del estado del mismo.

1º y 2º semana:

• Terapia Manual sobre la región lumbar y glútea alternando sesiones con la región cervical¹², sesión de 30 minutos.
• Termoterapia; usando una lámpara de infrarrojos¹³, 20 minutos previo al tratamiento manual combinado con TENS.
• TENS¹⁴, aplicación programa predefinido de TENS durante 30 minutos, 20 minutos combinado con el uso de infrarrojos previo al tratamiento manual.

3º y 4º semana:

• Terapia manual sobre la región lumbar y glútea, y cervical, sesión de 30 minutos¹².
• Tratamiento de la cicatriz; tras la retirada de puntos se comenzó con el trabajo de la cicatriz quirúrgica mediante técnicas manuales y terapia transversa profunda¹⁵, se realizó durante el tratamiento manual llevado a cabo en la sesión.
• Termoterapia 20 minutos previo al tratamiento manual combinado con TENS¹³.
• TENS¹⁴, aplicación programa predefinido de TENS durante 30 minutos, 20 minutos combinado con el uso de infrarrojos previo al tratamiento manual.

4º semana:

• Terapia manual sobre la región lumbar y glútea, y cervical, sesión de 30 minutos¹².
• Tratamiento de la cicatriz¹⁵.
• Termoterapia 20 minutos previo al tratamiento manual combinado con TENS¹³.
• TENS¹⁴, aplicación programa predefinido de TENS durante 30 minutos, 20 minutos combinado con el uso de infrarrojos previo al tratamiento manual.
• Ejercicio terapéutico¹⁶, en las sesiones llevadas a cabo en la cuarta semana y tras autorización por parte de servicio médico, se procede a instruir al paciente en la realización de una serie de ejercicios específicos de fortalecimiento y flexibilidad lumbar, y de espalda. La duración de los ejercicios fue de 15 minutos cada sesión hasta completar el programa completo el quinto día de la semana, completándose el adestramiento del programa de ejercicios completo ese día.

5º – 8º semana:

• Terapia manual sobre la región lumbar y glútea, y cervical, sesión de 30 minutos¹².
• Tratamiento de la cicatriz¹⁵.
• Termoterapia 20 minutos previo al tratamiento manual combinado con TENS¹³.
• TENS¹⁴, aplicación programa predefinido de TENS durante 30 minutos, 20 minutos combinado con el uso de infrarrojos previo al tratamiento manual.
• Ejercicio terapéutico¹⁶, realización del programa completo ya aprendido durante 60 minutos cada dos días con supervisión.

9º -12º semana:

• Terapia manual sobre la región lumbar y glútea, y cervical, sesión de 30 minutos¹².
• Tratamiento de la cicatriz¹⁵.
• Termoterapia 20 minutos previo al tratamiento manual combinado con TENS¹³.
• TENS¹⁴, aplicación programa predefinido de TENS durante 30 minutos, 20 minutos combinado con el uso de infrarrojos previo al tratamiento manual.
• Ejercicio terapéutico¹⁶, programa ya aprendido en domicilio, con consulta de dudas en sesiones.

Tras el programa de rehabilitación de doce semanas, el paciente recibió el alta por parte del servicio médico refiriendo alivio de la sintomatología original que comentaba y por lo que fue derivado a rehabilitación. Actualmente el dolor ha desaparecido a la palpación, y la rigidez y tirantez de la cicatriz que el paciente nos comentaba también han mejorado. El paciente se reincorpora a su actividad laboral sin incidentes y se le da el alta por parte del servicio de rehabilitación.

CONCLUSIONES

La fractura lumbar es una patología compleja que puede afectar en gran medida a la calidad de vida del paciente y las estructuras próximas a la misma provocando dolor e incapacidad funcional. Realizar una intervención quirúrgica en esta patología, puede tener beneficios inmediatos, como permitir movilizar de forma más rápida y ofrecer una estabilidad más rápida a la columna. En estos casos, la fisioterapia juega un papel fundamental en la rehabilitación de estos pacientes, ya que, ayuda a reducir la sintomatología referida por estos y a mejorar su calidad de vida, donde la terapia manual, y el uso de la termoterapia y electroterapia de forma conjunta, sumada al uso de ejercicio terapéutico, han resultado efectivos en su tratamiento.

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