Nefropatía lúpica de debut en la adolescencia. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
5. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que puede debutar en edad pediátrica. Las manifestaciones clínicas son similares a las observadas en edad adulta. La nefritis lúpica (NL) es la manifestación más frecuente y se presenta con mayor gravedad, determinando la evolución y el pronóstico de los pacientes. El grado de afectación visible en la biopsia renal determinará la línea de tratamiento. Presentamos el caso de una paciente mujer adolescente con afectación renal al diagnóstico de LES.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, pediatría, nefropatía lúpica, nefrología.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLc) is an autoimmune disease that can onset during pediatric age. The clinical manifestations are similar to those observed in adults. Lupus nephritis is the most common manifestation and presents with greater severity, determining the patients’ progression and prognosis. The histologic severity found in the renal biopsy guides treatment. We present the case of a female adolescent patient with renal injury when diagnosed with lupus.

KEY WORDS

systemic lupus erythematosus, pediatric, lupus nephritis, nephrology.

INTRODUCCIÓN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta múltiples sistemas del cuerpo. Aunque es más típica de mujeres en edad fértil, hasta 20% de los casos debutan en edad pediátrica^1,2.

Las manifestaciones clínicas son en su mayoría similares entre niños y adultos, pero hay que tener en cuenta que la afectación renal es más frecuente y más severa en la infancia, lo que condiciona mayor morbilidad en estos pacientes.

El diagnóstico del LES en niños se basa en los mismos criterios utilizados para adultos, aunque puede ser un desafío debido a las diversas presentaciones clínicas y la necesidad de un diagnóstico diferencial exhaustivo. El tratamiento está condicionado por el grado de afectación renal y en ocasiones puede ser muy agresivo debido a la gravedad de la enfermedad en la población pediátrica. La aparición de nuevos tratamientos inmunosupresores y guías clínicas de tratamiento dirigidas a la población pediátrica ha mejorado la evolución de la enfermedad³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos una paciente mujer adolescente de 14 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta en su pediatra de Atención Primaria por astenia, apatía y cefalea de un mes de evolución, asociando los días previos edemas en ambos tobillos. La exploración física por aparatos de la paciente es anodina a excepción de leve edema con fóvea en ambos tobillos y eritema malar. Como pruebas complementarias iniciales se realiza una analítica de sangre donde destaca una función renal normal, con hipoalbuminemia (albúmina: 1.6 g/dl) e hiperlipidemia (Colesterol total: 289 mg/dl; LDL: 214 mg/dl; TAG: 141 mg/dl), hipotiroidismo con anticuerpos antiTPO positivos y leucopenia con linfopenia (2.900 leucocitos/ml, 800 linfocitos/ml). También se realiza una analítica de orina donde se observa proteinuria en rango nefrótico (Cociente Proteínas/creatinina 4.5 mg/mg), leucocituria y microhematuria.

En el hospital de referencia ante sospecha diagnóstica de síndrome nefrótico secundario a probable nefropatía lúpica se completa el estudio con perfil inmunológico con resultados de anticuerpos AntiDNA y ANA positivos e hipocomplementemia. La paciente cumple 5 criterios diagnósticos de Lupus Eritematoso Sistémico de la clasificación SLICC 2012: eritema malar, nefropatía lúpica (presentada como proteinuria en rango nefrótico) leucopenia con linfopenia, anticuerpos antiDNA positivos y ANA positivos. Para la confirmación diagnóstica y correcta estratificación de la afectación renal se realiza biopsia renal con hallazgos anatomopatológicos compatibles con nefropatía lúpica tipo III.

La paciente inicia tratamiento según la pauta de EURO-LUPUS con una fase de inducción en la que recibe pulsos de metilprednisolona IV a 30mg/kg/día durante 3 días consecutivos, y posteriormente prednisona oral 1mg/kg/día y Ciclofosfamida 500mg IV cada 15 días durante 3 meses. Así mismo, recibe tratamiento con hidroxicloroquina para la actividad sistémica del LES, tratamiento renoprotector con IECAs, tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina y tratamiento hipolipemiante con estatinas.

Durante el seguimiento multidisciplinar de la paciente la evolución clínica y analítica es buena. La paciente presenta disminución de la proteinuria y los edemas y mejoría de las alteraciones analíticas lo que permite el inicio de la fase de mantenimiento del tratamiento con micofenolato oral y prednisona 7.5mg/día.

DISCUSIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica de etiología multifactorial. Aunque es más frecuente en mujeres en edad fértil hasta un 20% de los casos debutan en la edad pediátrica siendo el pico de incidencia a los 12 años ^(1-4).

Las manifestaciones clínicas en el niño no difieren a las descritas en el adulto, pero en general, los niños con LES desarrollan formas más graves de la enfermedad con un peor curso clínico. La afectación renal es la más frecuente (60-80%) en la infancia, aparece de manera precoz y se presenta con formas más graves determinando el pronóstico del paciente. La nefritis lúpica puede presentarse como proteinuria, hematuria microscópica, disminución de la función renal o hipertensión, pero estas manifestaciones no se relacionan con el grado de afectación histológica. Por tanto, ante datos clínicos y analíticos de afectación renal es necesaria la realización de biopsia renal para clasificar el grado histológico de nefropatía lúpica según la clasificación de Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) de 2003^5,6. La nefropatía más común en el LES pediátrico es el grado IV.

El objetivo del tratamiento es preservar la función renal y prevenir la aparición de brotes. La línea de tratamiento está determinada por la clase histológica de la nefropatía lúpica. Existen guías de práctica clínica que estandarizan y facilitan el manejo de estos pacientes⁷. Los tres pilares del tratamiento será la inmunosupresión (corticoides/fármacos inmunosupresores), el uso de IECAs como renoprotectores ante la presencia de proteinuria y el uso antihipertensivo si existe hipertensión ^5,6.

La aparición de nuevas guías clínicas con pautas de inmunosupresores ha mejorado el pronóstico de estos pacientes, mejorando la supervivencia del LES pediátrico en los últimos años (>90% a 10 años)¹. Para ello es crucial un seguimiento continuo y multidisciplinario que detecte y trate los brotes de la enfermedad.

CONCLUSIÓN

El de lupus eritematoso sistémico supone un reto diagnóstico debido a la variabilidad de las manifestaciones clínicas. En niños la enfermedad cursa con clínica más grave y peor evolución, por eso cobra aún más relevancia el diagnóstico precoz. La nefritis lúpica es más frecuente en la edad pediátrica y determina la morbilidad de la enfermedad. Ante afectación renal se debe realizar biopsia renal y comenzar tratamiento según el grado histológico de la nefritis lúpica. El objetivo del tratamiento será evitar la pérdida de función renal. La aparición de nuevas guías clínicas con uso de fármacos inmunosupresores ha mejorado el pronóstico de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Boteanu A. Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Reumatología Pediátrica. 2020;2:115-128.
2. Stichweh, D., & Pascual, V. (2005). Systemic lupus erythematosus in children. Anales de Pediatría, 63(4). https://doi.org/10.1157/13079833
3. Levy DM, Kamphuis S. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2012 Apr;59(2):345-64. doi: 10.1016/j.pcl.2012.03.007. PMID: 22560574; PMCID: PMC3348509.
4. Ferreira, M., Orta, N., Uviedo, C., Coronel, V., Lara, E., Ortega, M., Domínguez, L., Marcano, H., Atahualpa Pinto, J., Romero, S., & Planchart, A. (2014). Aspectos Clínico Epidemiológicos De La Nefritis Lúpica En Pediatría. Estudio de 12 Años. Archivos Venezolanos De Puericultura Y Pediatría, 77(2), 60–64.
5. Moriano, C., Bellido Pastrana, D., San Román Gutiérrez, C., & Rodríguez, E. (2023). Evolución del diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica en España. Nefrología, 43(6), 668–675. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2022.12.008
6. Rojas-Rivera, J. E., García-Carro, C., Ávila, A. I., Espino, M., Espinosa, M., Fernández-Juárez, G., Fulladosa, X., Goicoechea, M., Macía, M., Morales, E., Quintana Porras, L. F., & Praga, M. (2023). Documento de consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN) para el diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrología, 43(1). https://doi.org/10.1016/j.nefro.2022.10.005
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int. 2024;105(1S):S1–S69.