Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real: problemas circulatorios venosos de extremidades

AUTORES

1. Daria Albizu Monleón. (C.S DELICIAS SUR). Zaragoza.
2. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU). Zaragoza.
3. Clara Palacio López. (HCU). Zaragoza.
4. Inés Fraj Lázaro. (HUMS). Zaragoza.
5. Rocío Gordo Ara. (HUMS). Zaragoza.
6. Andrea Abajo Rubio. (HCU). Zaragoza.

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente con problemas circulatorios venosos de extremidades. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de perfusión tisular periférica ineficaz y dolor agudo. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Inflamación, dolor, fóvea, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan implemented in the Emergency Department upon the arrival of a patient with venous circulatory problems in the extremities. During the nursing interview, V. Henderson’s 14 needs are analyzed, and nursing diagnoses are developed according to the NANDA, NIC, and NOC taxonomy. The diagnosis of ineffective peripheral tissue perfusion and acute pain are addressed. Objectives and interventions to be followed during the patient’s stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Inflammation, pain, pitting edema, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.” Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Clínico universitario Lozano Blesa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO

Una mujer de 71 años de edad, con antecedentes de dislipemia, colon irritable, síndrome depresivo, hernia de hiato, tromboflebitis de pierna izquierda y hallux valgus bilateral que acude urgencias por presentar inflamación, dolor y sensación de hormigueo en pantorrilla derecha desde hace 2 días. Refiere dolor que aumenta con la deambulación. Comenta que presentó un episodio de tromboflebitis en EEII hace 1 año y la clínica que presenta en estos momentos le recuerda a ese episodio.

Motivo de consulta: Problemas circulatorios venosos de extremidades.

Antecedentes:

• Dislipemia
• Colon irritable
• Síndrome depresivo
• Hernia de hiato
• Tromboflebitis de pierna izquierda
• Hallux valgus bilateral

VALORACIÓN:

Exploración:

• Toma de constantes: TA (195/85), FC (107x`), Saturación (96%) y Temperatura (36,50ºC)
• Consciente, orientada y receptiva.
• Normocoloreada. Normohidratada. Eupneica en reposo.
• Pulsos rítmicos. No soplos.
• Normoventalización. No disnea, no roncus, ni crepitantes, ni sibilancias.
• En extremidades inferiores: edema maleolar con fóvea, tumefacción y aumento de temperatura en cara lateral de extremidad inferior derecha, con respecto a la contralateral. Pulsos pedios presentes y simétricos en ambas extremidades. Signo de Homans dudosamente positivo en extremidad inferior derecha.

Pruebas complementarias:

• Eco-doppler venoso: Trombo en vena poplítea derecha oclusivo.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Tras los resultados de las pruebas complementarias, el equipo de enfermería realiza una valoración de este paciente (PC), con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

La paciente no presenta signos de dificultad respiratoria en la exploración, sin embargo, es importante garantizar que reciba una correcta ventilación y oxigenación.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

La paciente se encuentra normohidratada en la exploración, pero es importante monitorizar su estado nutricional debido a su hernia de hiato y colon irritable.

Necesidad de eliminar los desechos:

Debido al colon irritable se tiene que evaluar su función intestinal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Debido a la inflamación y dolor en la pantorrilla derecha, es importante considerar medidas para aliviar su malestar y proporcionar asistencia para la movilización y mantener una postura segura.

Necesidad de descansar y dormir:

Es importante asegurar que la paciente pueda descansar adecuadamente para favorecer su recuperación, especialmente considerando su edad y sus múltiples patologías.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Deberemos aportar la ayuda necesaria para realizar esta actividad debido a que su dolor y malestar en la extremidad inferior derecha puede impedir hacer estas acciones.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

La paciente tiene una temperatura corporal dentro de los rangos normales, pero es necesario vigilar cualquier cambio debido a su proceso inflamatorio en la pierna derecha.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

Es importante mantener la piel de la paciente limpia y protegida, especialmente en la zona afectada por la inflamación y el posible trombo en la vena poplítea derecha.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Es importante garantizar un entorno seguro para la paciente, teniendo en cuenta su riesgo de caídas debido al dolor y la inflamación en la pierna derecha.

Necesidad de comunicarse:

La paciente es consciente, orientada y receptiva, por lo que es importante mantener una comunicación efectiva para informarle sobre su estado de salud y el plan de cuidados a seguir.

PLANIFICACIÓN

• Estabilizar al paciente: Se debe monitorizar y controlar las constantes vitales, controlar el dolor y administrar medicación si es necesario para estabilizar al paciente.
• Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP).
• Evaluar factores de riesgo y antecedentes: Se deben revisar los antecedentes personales y familiares de trombosis, así como los factores de riesgo como la inmovilización, cirugías recientes, anticonceptivos orales, entre otros.
• Tratamiento de las comorbilidades: Se debe seguir el tratamiento y control de las enfermedades crónicas como la dislipemia, colon irritable, síndrome depresivo, hernia de hiato y hallux valgus bilateral.
• Educación y seguimiento: Se debe educar a la paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento, las medidas de prevención de la TVP, como la movilización temprana y el uso de medias de compresión, y se debe programar un seguimiento para evaluar la evolución del cuadro y ajustar el tratamiento si es necesario. También se debe ofrecer apoyo psicológico si la paciente lo necesita debido a la carga emocional que puede suponer padecer una trombosis venosa profunda.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-4

NANDA: [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con antecedentes de tromboflebitis y edemas manifestado por tumefacción y aumento de temperatura en la cara lateral de la extremidad inferior derecha, sensación de hormigueo y signo de Homans dudosamente positivo.

NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Mejora de la circulación venosa.

Actividades:

• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos, aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
• Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.

NIC: [4120] Manejo de líquidos. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución, vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática)
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.

NANDA: [00132] Dolor agudo relacionado con tromboflebitis en la vena poplítea derecha manifestado por dolor.

NOC: [1843] Conocimiento: manejo del dolor. Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, los síntomas y el tratamiento del dolor.

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación y usar analgésicos combinados.

NIC: [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
• Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

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