Caso clínico de hemorragia digestiva alta.

27 mayo 2022

AUTORES

  1. Verónica Pueyo Andrea. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
  4. Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Sara Gómez Perez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Marta María Benito Orte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El presente artículo recoge un caso clínico de varón que acude al servicio de urgencias hospitalarias por presentar vómitos hemáticos. La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon. El plan de cuidados se realiza a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, úlcera, duodeno, digestivo.

 

ABSTRACT

This article reports a clinical case of a male patient who presented to the hospital emergency department with hematic vomiting. Data collection and nursing assessment is performed according to Marjory Gordon’s functional patterns. The care plan is based on the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Hemorrhage, ulcer, duodenum, gastrointestinal.

 

INTRODUCCIÓN

La presencia de hematemesis y melenas en un paciente con antecedentes de ulcus duodenal hace sospechar de una hemorragia digestiva. Ante esta situación, la realización de pruebas diagnósticas vía endoscópica, son fundamentales para hallar el diagnóstico a tratar.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 42 años diagnosticado de ulcus duodenal mediante TEGD tres años antes. No episodios previos de HDA. No hipertenso, no cardiópata, no diabético. No alergias medicamentosas conocidas. No ingresos ni intervenciones previas. Acude a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por presentar melenas y posteriormente vómitos hemáticos.

El paciente refiere que durante la semana previa y a causa de unas cefaleas ha tomado aspirinas diariamente y que hace cinco días, tras una transgresión etílica, presentó un vómito con posos de café acompañado de síntomas vegetativos. Los dos días previos había presentado una deposición diaria de color negro sin sintomatología vegetativa acompañante.

Esta misma noche ha comenzado con melenas y posteriormente hematemesis.

En la exploración física, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni megalias. Al tacto rectal melenas. En SNG restos hemáticos frescos.

En las pruebas complementarias, la analítica destaca hemograma (al ingreso): HCM 29.7, Hb 8.9, leucocitos 9950, plaquetas 230000. Bioquímica: glucosa 91, urea 28, creatinina 0.81, colesterol total 145, triglicéridos 121, bilirrubina total 0.6, GOT 42, GPT 60, GGT 43, FA 140, hierro 62, ferritina 38, sodio 146, potasio 4.3, calcio 9.2, magnesio 1.87.

Se le realiza endoscopia donde se visualiza la úlcera duodenal con estenosis del bulbo, pero un fondo fibrinoso limpio, sin estigmas de sangrado reciente y sin restos hemáticos en estómago ni duodeno.

Por este motivo al día siguiente se le realiza una colonoscopia completa con resultado normal salvo por la presencia de restos melénicos frescos a través de la válvula ileocecal. Posteriormente se le practicó una gastroscopia. En esta ocasión hay sangre fresca en el estómago y sangra activamente en sábana por los márgenes del úlcus duodenal. Se inyecta líquido esclerosante en las zonas accesibles.

Se considera que este sangrado en breve tiempo es indicación de cirugía urgente, por lo que se traslada al paciente al servicio de cirugía con HB 6.7g. Se solicitan 6 concentrados de hematíes y 2 de PFC al banco de sangre.

A través de laparotomía media se halla píloro y primera porción duodenal fibróticos y retraídos. Mediante piloroduodenotomía se objetiva fibrosis postpilórica y área edematosa sobre-elevada con hematoma. No hay hemorragia activa.

Se procede a vagotomía troncular bilateral y piloroplastia tipo Finney.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón de percepción y mantenimiento de salud.

Fumador de 1 cajetilla al día.

Bebedor de fin de semana.

Normocoloreado y normohidratado.

Patrón nutricional metabólico.

Peso: 68 Kg.

Talla: 1, 74 m.

I.M.C.: 22.5% Normal.

El paciente dice tener una alimentación equilibrada.

Patrón de eliminación.

Vómito hemático desde la noche anterior al ingreso.

En condiciones normales tránsito normal. En los días previos melenas.

Patrón miccional normal.

Patrón actividad-ejercicio.

El paciente es conocedor de los beneficios de la realización de ejercicio diario. Refiere realizar ejercicio moderado. Camina todos los días hasta el trabajo media hora de ida y media hora de vuelta.

FC: 80 latidos/min.

FR: 14 resp/min.

PA: 120/60 mmHg.

Índice de Katz = independiente ABVD.

Patrón sueño-descanso.

El paciente no tiene problema para conciliar el sueño, aunque refiere no dormir más de 6 horas seguidas durante la noche.

Patrón cognitivo-perceptivo.

No presenta ninguna alteración sensoperceptiva.

Patrón autopercepción.

El paciente tiene un alto concepto de sí mismo. Es autónomo y ha conseguido varios logros y con ello el respeto de sus trabajadores.

Patrón rol-relación.

El paciente vive solo, pues es soltero.

Tiene una vida social muy activa y refiere mantener buenas amistades.

Patrón sexualidad-reproducción.

El paciente refiere tener sexo de forma esporádica.

Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés.

Refiere una alta tolerancia al estrés, pues está acostumbrado a llevar el peso de su negocio.

Patrón valores y creencias.

Dice ser católico no practicante.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC1-5

DIAGNÓSTICO: Dominio 11. Clase 2.

[00205] Riesgo de shock r/c sangrado.

NOC:

[0413] Severidad de la pérdida de sangre.

INDICADORES:

[41301] Pérdida sanguínea visible.

[41305] Hematemesis.

[41303] Sangre manifiesta por el ano.

[41309] Disminución de la presión arterial sistólica.

[41310] Disminución de la presión arterial diastólica.

[41311] Aumento de la frecuencia cardíaca apical.

[41312] Pérdida de calor corporal.

[41313] Palidez de piel y mucosas.

(0700) Reacción transfusional sanguínea.

INDICADORES:

[70003] Oliguria.

[70004] Taquicardia.

[70007] Fiebre.

[70008] Tiritona.

(70009) Prurito.

[70010] Erupción.

NIC:

[4260] Prevención del shock.

ACTIVIDADES:

Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (p. ej., presión arterial normal, pinzamiento de la tensión diferencial, hipotensión ortostática leve [de 15 a 25 mmHg], relleno capilar ligeramente retrasado, piel pálida/fría o piel enrojecida, ligera taquipnea, náuseas y vómitos, sed aumentada o debilidad).

Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (p. ej., tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).

Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.

Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p. ej., aprensión, aumento de ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria, así como extremidades frías y moteadas).

[4022] Disminución de la hemorragia digestiva.

ACTIVIDADES:

Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación.

Mantener la vía aérea permeable, si es necesario.

Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (niveles de PaO2, SaO2 y hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispusiera de ellos. Comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta.

Vigilar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas, según corresponda.

Administrar líquidos i.v., si es oportuno.

Registrar el color, cantidad y características de las heces.

 

DIAGNÓSTICO: Dominio 1. Clase 2.

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p tabaquismo.

NOC:

(1702) Creencias sobre la salud: percepción de control.

INDICADORES:

[170201] Responsabilidad percibida sobre decisiones acerca de la salud.

[170202] Implicación requerida en decisiones sobre la salud.

[170203] Esfuerzos para conseguir información.

[170204] Creencia de que las propias decisiones controlan los resultados sobre la salud.

[1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.

INDICADORES:

[162501] Expresa el deseo de dejar de fumar.

[162502] Expresa la creencia en la capacidad de dejar de fumar.

[162503] Identifica los beneficios del abandono del tabaco.

[162504] Identifica las consecuencias negativas del consumo de tabaco.

[162505] Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de tabaco.

[162506] Identifica obstáculos para la eliminación de tabaco.

NIC:

(5250) Apoyo en la toma de decisiones.

ACTIVIDADES:

Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.

Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.

Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.

Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.

Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.

(4490) Ayuda para dejar de fumar.

ACTIVIDADES:

Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.

Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.

Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.

Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.

Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.

Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).

 

DIAGNÓSTICO: Dominio 5. Clase 4.

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.

NOC:

[3100] Autocontrol: enfermedad aguda.

INDICADORES:

[310001] Controla signos y síntomas de la enfermedad.

[310002] Sigue las precauciones recomendadas.

[310003] Controla signos y síntomas de las complicaciones.

[310004] Obtiene las pruebas de laboratorio necesarias.

(1845] Conocimiento: manejo del tratamiento anticoagulante.

INDICADORES:

[184506] Efectos terapéuticos de la medicación.

[184507] Efectos adversos de la medicación.

[184508] Efectos secundarios de la medicación.

[184510] Posibles interacciones de los medicamentos sin receta con otros agentes.

NIC:

[4420] Acuerdo con el paciente.

ACTIVIDADES:

Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un contrato.

Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.

Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree que espera el cuidador.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

ACTIVIDADES:

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.

Explicar el procedimiento/tratamiento.

Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, según corresponda.

Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007.
  2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [3-3-2022]. Available from: https://www.nnnconsult.com/nanda
  3. “NANDA International, Inc.” “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificación 2015-2017”. Elsevier.
  4. “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”. “Medición de Resultados en Salud”. Quinta edición. Elsevier.
  5. “Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)”. Sexta edición. Elsevier.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos