Alteraciones del sistema linfático: el linfedema. Artículo monográfico

AUTORES

1. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Marina García Aivar. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Ctra. de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

El linfedema es la principal alteración del sistema linfático, siendo la acumulación anormal de líquido tisular en los espacios intersticiales, cuando este líquido no puede ser drenada correctamente. Como consecuencia, el principal síntoma es el edema en un miembro. La medida del volumen del miembro es esencial para el diagnóstico. En estadios iniciales disponemos de un tratamiento conservador, pero en estadios avanzados nos vemos obligados a utilizar un tratamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, sistema linfático, tratamiento.

ABSTRACT

Lymphedema is the main alteration of the lymphatic system, being the abnormal accumulation of tissue fluid in the interstitial spaces, when it cannot be drained correctly. As a consequence, the main symptom is edema in a limb. Measurement of limb volume is essential for diagnosis. In initial stages we have conservative treatment, but in advanced stages we are forced to use surgical treatment

KEY WORDS

Lymphedema, lymphatic system, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El sistema linfático se caracteriza por ser una red circulatoria unidireccional que complementa la circulación vascular sanguínea; proporciona un conducto para la reabsorción del líquido intersticial que escapa de la circulación arteriovenosa¹.

El sistema vascular linfático tiene 3 funciones principales^1,2.

• La preservación de la homeostasis de líquidos tisulares.
• Función nutricional, los vasos linfáticos intestinales son responsables de la absorción de grasas.
• Importante papel en la función inmunitaria de los tejidos del anfitrión.

Los vasos linfáticos son los responsables de mantener la homeostasis del volumen tisular y plasmático, un drenaje linfático deteriorado produce linfedema².

LINFEDEMA: acumulación anormal de líquido tisular rico en proteínas en los espacios intersticiales. Es la principal forma de disfunción linfática. Generalmente aparece en los miembros inferiores. El estancamiento del flujo de líquido tisular que circula a través de estructuras corporales puede predisponer a infecciones difíciles de tratar; por tanto, las extremidades con linfedema deben protegerse de cortes, arañazos, quemaduras y extracciones de sangre^1,2.

ETIOLOGÍA.

El linfedema ocurre cuando los vasos linfáticos no pueden drenar de manera adecuada el líquido linfático, generalmente de un brazo o de una pierna. Se distingue entre^3,4:

Linfedema primario: debido a hipoplasia linfática (desarrollo incompleto de los vasos linfáticos). Son hereditarios e infrecuentes. Su fenotipo y su edad de presentación son variables, clasificándose en 3 grupos^3,4:

1. El linfedema congénito se manifiesta antes de los 2 años.
2. El linfedema precoz se manifiesta entre los 2 y los 35 años, típicamente en mujeres durante la menarquía o el embarazo.
3. El linfedema tardío se desarrolla después de los 35 años. Existe una forma familiar y otra esporádica, pero su base genética se desconoce.

Linfedema secundario: debido a obstrucción o rotura de los vasos linfáticos. Es mucho más frecuente que el primario y las causas más comunes son^3,4:

1. Cáncer. Si las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos, puede producir un linfedema. Se asocian a cáncer de mama/vulva/pene.
2. Tratamiento de radiación para el cáncer. La radiación puede provocar el proceso de cicatrización y la inflamación de los ganglios linfáticos o de los vasos linfáticos, especialmente axilares o inguinales.
3. Cirugía. En la cirugía contra el cáncer, se suelen extirpar los ganglios linfáticos para determinar si la enfermedad se ha diseminado (linfadenectomía). Sin embargo, esto no siempre da lugar a un linfedema.
4. Parásitos. En los países en vías de desarrollo, la causa más común de linfedema es la infección por Filariasis linfática. Se trata de unos gusanos de cualquiera de las 3 especies de Filarioidea que parecen hilos y que obstruyen los ganglios linfáticos.

FISIOPATOLOGÍA.

En el linfedema, hay un reflujo de líquido desde los capilares linfáticos colectores superficiales a los capilares linfáticos superficiales, y a los precoleccionados⁵.

Encontramos tres tipos de vasos linfáticos⁵:

• Los capilares linfáticos superficiales, los cuales aseguran la permeabilidad al líquido intersticial y evitan el flujo retrógrado de líquido hacia el espacio intersticial.
• Los capilares linfáticos precoleccionados: responsables de garantizar el flujo desde la dermis hacia la capa de tejido subcutáneo.
• Los capilares linfáticos colectores serán los responsables de impulsar la linfa hacia adelante.

El linfedema aparece cuando el volumen en el intersticio excede el 20% de manera irreversible, por más de seis meses. Esto lleva al aumento de la presión intracapilar linfática, la distensión del lumen de los linfáticos, que finalmente causa daño directo en las valvas o ectasia. El aumento de líquido produce proliferación de fibroblastos, depósitos de colágeno, conduciendo a fibrosis y obstrucción del flujo linfático. La acumulación de líquido intersticial y la disminución de la respuesta inmunológica local promueve un ambiente proinflamatorio y propicio para las infecciones en piel y tejidos blandos, empeorando así el panorama⁶.

SINTOMATOLOGÍA.

El síntoma principal es el edema que afecta a cualquier parte del miembro o a su totalidad, normalmente es unilateral. Se clasifica en 3 estadios diferentes⁴:

• Estadio 1: el edema deja fóvea a la compresión y se recupera por la mañana.
• Estadio 2: el edema no deja fóvea a la compresión y la inflamación crónica del tejido blando causa fibrosis temprana.
• Estadio 3: el edema es denso e irreversible.

También, pueden darse cambios cutáneos como hiperqueratosis, hiperpigmentación, verrugas, papilomas e infecciones micóticas⁴.

DIAGNÓSTICO.

Durante el examen físico, la medición del volumen de la extremidad es lo primordial para el diagnóstico y la progresión de la enfermedad. Existen diversas técnicas para medir la linfedema (desplazamiento de agua, mediciones circunferenciales, perímetro y espectrometría de bioimpedancia) pero no se dispone de una técnica universalmente aceptada¹⁷.

La linfocintigrafía isotópica ha sido considerada el estándar de oro para el diagnóstico, a partir de la cual obtenemos una evaluación estática y dinámica del flujo linfático, evidenciando zonas de bloqueo y/o flujo reverso ¹⁷.

TRATAMIENTO.

El tratamiento puede ser conservador y quirúrgico. El tratamiento quirúrgico, a su vez, incluye procedimientos fisiológicos (reconstructivos) y resectivos⁷.

Tratamiento conservador:

Compresión:

Se utiliza sobre todo en pacientes con linfedema en las extremidades. Las prendas, como camisetas y pantalones, pueden llevar capas de material de compresión. Se toman medidas de los pacientes, y las prendas se diseñan con el tamaño original de sus extremidades más la cantidad de linfedema. La mayor cantidad de presión que los pacientes pueden tolerar es la mejor para disminuir el edema. En general, el edema se puede reducir, aproximadamente, el 31% con vendajes de compresión⁸.

Terapia de drenaje linfático manual:

Utiliza principalmente masajes y presión ligera para ayudar en el drenaje manual de los ganglios linfáticos. El líquido se mueve desde el área distal o más periférica proximalmente hacia otras áreas donde los ganglios linfáticos funcionan correctamente. Las prendas de compresión del paciente deben colocarse después del drenaje linfático manual⁸.

La terapia descongestiva completa:

Es el “estándar de oro”, es un programa intensivo que combina muchos enfoques diferentes del tratamiento que pueden incluir, vendajes, prendas de compresión, drenaje linfático manual, ejercicios y cuidado personal⁸.

La base del tratamiento conservador de la mayoría de pacientes con linfedema crónico radica en el ejercicio físico moderado, la pérdida de peso, el estricto cuidado de la piel, el empleo de prendas de compresión, el drenaje linfático manual o la terapia descongestiva completa. Estas terapias consiguen, especialmente en estadios precoces, una disminución del volumen del miembro afectado. Pero, en estadios avanzados se necesita complementar estas medidas con un tratamiento quirúrgico⁹.

Tratamiento quirúrgico:

Procedimientos fisiológicos o reconstructivos:

Anastomosis linfático-venosa (lva): como objetivo redirigir el exceso de fluido linfático a la circulación venosa y así superar zonas de obstrucción. Esta conexión ayuda a drenar el exceso de linfa⁷.

Autotrasplante de ganglios linfáticos: se basa en la obtención de un colgajo libre que contenga ganglios linfáticos y grasa perinodal, de una zona donante en la que no exista repercusión funcional tras su extraccióny posterior reubicación en la zona receptora con anastomosis vascular a vasos adyacentes⁹.

Procedimientos resectivos:

Reducción radical con preservación de perforantes: esta técnica se basa en el conocimiento de las arterias y venas perforantes que irrigan un territorio cutáneo determinado, para la selección y disección de los colgajos basados en ellas. Estos proporcionan la cobertura primaria tras la exéresis del tejido subcutáneo patológico. Son intervenciones de larga duración con resultados estéticos limitados⁹.

Técnica de Charles: es la más radical, quedando su uso reservado en casos de elefantiasis de miembro inferior⁹.

Técnica de Sistrunk: utiliza colgajos cutáneos de 1 cm de espesor⁹.

Liposucción: remueve el tejido graso infiltrado que no responde a TCD o a procedimientos fisiológicos, pero lamentablemente no elimina la necesidad de tratamiento compresivo continuo en el posoperatorio. A pesar de estas deficiencias, la liposucción ha demostrado disminuir el edema, las tasas de infección en la extremidad, por lo que continúa siendo una herramienta muy útil para el tratamiento del linfedema severo y como técnica complementaria ⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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