Plan de cuidados de enfermería en el paciente gran quemado ingresado en unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

A propósito de este caso, se elabora un plan de cuidados de Enfermería para un paciente gran quemado ingresado en unidad de cuidados intensivos a partir de la taxonomía NANDA-NOC-NIC. Con la realización de este trabajo se busca conseguir unos cuidados integrales en el abordaje bio-psico-social de la patología del paciente, minimizar el riesgo de aparición de complicaciones y conseguir una correcta evolución del paciente.

PALABRAS CLAVE

Gran quemado, cuidados de enfermería, cuidados críticos, unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados, enfermería.

ABSTRACT

The aim of this case study is to elaborate a nursing care plan for a severely burned patient admitted to the intensive care unit, based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy. The purpose of this work is to achieve integral care in the bio-psycho-social approach to the patient’s pathology, minimizing the possible risks and complications and achieving a satisfactory evolution of the patient.

KEY WORDS

Severe burned patient, nursing care, critical care, intensive care unit, burnt unit, nursing.

INTRODUCCIÓN

La piel constituye uno de los órganos de mayor tamaño en nuestro cuerpo y desempeña importantes funciones biológicas, entre ellas, la protección frente a agresiones físicas y microorganismos, así como ejerce un papel clave en la regulación de la temperatura corporal y en la prevención de pérdida de líquidos, la síntesis de vitamina D y entra en contacto con el entorno a través de la sensibilidad ^1,2.

Las quemaduras son lesiones térmicas secundarias a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan la destrucción parcial o completa de la piel y sus anexos (glándulas sudoríparas, folículos pilosos, uñas…) y pueden causar alteraciones tanto sistémicas como locales, comprometiendo el sistema inmune, termorregulación, control hídrico, cambios relacionados con el aspecto e imagen corporal que pueden desencadenar en importantes disfunciones o incluso la muerte².

Clasificaremos las quemaduras según extensión, profundidad y etiología. En función de su causa distinguiremos quemaduras térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por humo o inhalación o por congelación. Con respecto a la profundidad, surgen distintos enfoques entre los que destacamos la clasificación de Converse-Smith que divide las quemaduras en primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profundo y tercer grado^1,2.

Otra forma de clasificar las quemaduras incluirá el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), siendo la extensión de esta un indicador relacionado con la gravedad y pronóstico del paciente. Existen diferentes maneras de calcular la SCQ, entre las que destacamos: la regla de Lund Browder, la regla de los nueve de Wallace, entre otras³.

El tratamiento de un paciente quemado se inicia con una valoración inicial y la reposición hídrica mediante sueroterapia. La valoración inicial seguirá el algoritmo ABCDE. Durante la fase aguda del proceso, la reposición de líquidos y electrolitos a través de fluidoterapia intravenosa se considera una de las herramientas terapéuticas indispensables para corregir los desequilibrios electrolíticos del paciente y mantener su homeostasis. Para llevar a cabo esta reposición de volemia se utilizará la fórmula de Parkland y el fluido de elección será el Ringer Lactato^3,4.

El gran quemado se define como aquel paciente que presenta quemaduras con una extensión corporal y profundidad que desencadenan alteraciones fisiológicas severas que ponen en riesgo su vida⁵. Los pacientes que padecen esta condición presentan un alto índice de morbimortalidad, con lo cual es primordial ofrecer una atención rápida y multidisciplinar a fin de conseguir la máxima recuperación del paciente. No obstante, medidas como una adecuada prevención, una resucitación eficaz, un manejo correcto de la infección, un soporte nutricional efectivo y el avance en las técnicas de cicatrización han conseguido reducir la morbimortalidad de los pacientes quemados^5,6.

Sin embargo, este tipo de paciente sigue constituyendo un gran reto para los profesionales de la sanidad, ya que requiere de un completo abordaje biopsicosocial, dónde no sólo es importante la atención médica recibida, sino también a asistencia psicológica, rehabilitadora, fisioterapéutica y social para conseguir los mejores resultados para el paciente.

OBJETIVO

El objetivo principal de este estudio es la elaboración de un plan de cuidados de enfermería que garantice una adecuada atención clínica al paciente gran quemado durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos. Entre los objetivos secundarios, destacamos: identificación de los principales diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración que pueda afectar a nuestro paciente, así como la descripción del papel de Enfermería en la dimensión bio-psico-social del paciente gran quemado.

METODOLOGÍA

Para el abordaje de los cuidados enfermeros del paciente, se llevó a cabo un Plan de Cuidados de Enfermería, siguiendo las fases del proceso de atención de enfermería (PAE) y la metodología enfermería basada en la taxonomía NANDA-NOC-NIC. La valoración del paciente se realizó según las necesidades básicas descritas por Virginia Henderson.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre, 42 años, ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), procedente de los servicios de emergencias tras sufrir una quemadura extensa con una superficie corporal de 50-60%. El accidente tuvo lugar tras la explosión de productos inflamables en su domicilio.

En la evaluación rápida inicial se aplicará el algoritmo de valoración ABCDE: Dada la naturaleza del accidente, se realiza una valoración laringoscópica de la vía aérea del paciente, objetivando la presencia de edema de glotis. Se procede a una intubación orotraqueal (IOT) y sedoanalgesia del paciente y se inicia la reposición hídrica intravenosa según la Fórmula de Parkland. Se solicita ingreso en UCI para llevar a cabo medidas de estabilización y abordaje integral del paciente quemado.

Se establece un plan de cuidados enfermero individualizado, a través de los patrones de valoración de necesidades de Virginia Henderson.

ANAMNESIS:

Antecedentes personales:

-Antecedentes médicos: Hipotiroidismo.

-Antecedentes quirúrgicos: No antecedentes quirúrgicos de interés.

-Alergias medicamentosas: NAMC.

-Historia farmacológica completa: Eutirox 25mg (1-0-0)

-Exfumador desde 2015.

Exploración física:

A su llegada a la unidad, se realiza una exploración inicial observándose que las zonas afectadas tras el accidente comprenden cabeza, cuello, tórax anterior, ambas extremidades superiores, área genital y muslo anterior derecho.

Constantes vitales:

-Tensión Arterial (TA): 102/54 mmHg.

-Frecuencia cardíaca (FR): 95lpm.

-Saturación de oxígeno: 96%, conectado a ventilación mecánica.

-Tª axilar: 35ºC

Exploración física según orden topográfico:

-Cabeza y cuello: Presenta quemaduras de 1º y 2º grado en cabeza, cara y cuello. Lesiones en faneras y pérdida parcial de cuero cabelludo y otras zonas pilosas.

-Tórax y abdomen: Auscultación normal, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, ausencia de ruidos patológicos. Presenta quemaduras de 2º profundas y 3º grado.

-Extremidades: Amplias quemaduras en ambas extremidades superiores, de 2º grado profundas. Presencia de quemaduras de 2º grado superficiales y flictenas de gran tamaño en el muslo anterior derecho. Miembro inferior izquierdo sin lesiones. Zona posterior de extremidades sin lesiones.

-Neurológico: A su llegada de los servicios de emergencia, paciente consciente y orientado, Glasgow 15. Debido a edema de glotis y mal control del dolor pese a analgesia, se procede a IOT y la reevaluación de Glasgow es de 3 puntos. Pupilas isocóricas normorreactivas.

Intervenciones realizadas al ingreso en UCI:

Se canaliza vía central en vena femoral izquierda para la administración farmacológica y reposición de líquidos según fórmula de Parkland calculada previamente. También se canaliza vía arterial pedia para monitorización de la tensión arterial.

Es necesario inicio de fármacos vasoactivos, en este caso norepinefrina para el mantenimiento de tensión arterial y fármacos para mantener sedoanalgesia (Propofol, midazolam, remifentanilo y cisatracurio).

Se coloca sonda vesical para control de diuresis y sonda nasogástrica para facilitar la ingesta enteral y aporte de nutrientes.

Se realiza interconsulta con el servicio de Otorrinolaringología de guardia para la realización de traqueotomía de urgencia. Se lleva a cabo una interconsulta con la Unidad de Quemados para la valoración y cura de las quemaduras.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

-Respiración: Adaptado a ventilación mecánica en modo VC-AC con FiO2 80% PEEP 10, manteniendo saturaciones dentro de rango. Buena mecánica respiratoria. No se auscultan ruidos patológicos.

-Alimentación/hidratación: Actualmente con sonda nasogástrica, se inicia nutrición enteral a dosis tróficas sin problemas de tolerancia. Reposición hídrica mediante terapia intravenosa. No alergias alimentarias. Posee todas las piezas dentarias. Peso: 80 kg. Talla: 173cm. IMC: 26.9.

-Eliminación: Portador de sonda vesical para control de diuresis. Oligoanuria. Incontinencia fecal por situación de sedoanalgesia, portador de pañal absorbente.

-Movilización: Paciente dependiente para la necesidad de movilización, precisando movilización por parte del equipo sanitario debido a su situación de sedación. Movilizaciones laterales bien toleradas, previa premedicación del paciente. Cabecero de la cama >30º

-Reposo/sueño: Paciente en situación de sedoanalgesia farmacológica.

-Vestirse/desvestirse: Necesidad no valorable en el caso que acontece.

-Termorregulación: Dada la situación clínica del paciente, tendencia a pérdidas de calor, con lo cual será necesario el empleo de dispositivos para garantizar su normotermia. Tª axilar 35ºC.

-Higiene corporal e integridad de la piel: Uso de colchón antiescaras. Pérdida de la integridad tisular debido a múltiples quemaduras y flictenas en gran parte de su cuerpo. Paciente dependiente para el aseo corporal, es aseado diariamente por el personal sanitario de la UCI. Curas de las quemaduras según protocolo de unidad de quemados.

-Seguridad: NAMC. Glasgow 3. Actualmente paciente con sedoanalgesia farmacológica. Barandillas en cama subidas durante su estancia en UCI.

-Comunicación: Paciente actualmente sin capacidad de comunicarse debido a su estado de sedoanalgesia.

-Valores y creencias: No es posible valorarlas.

-Autorrealización: No es posible valorar esta necesidad.

-Ocio: Su pareja nos relata que se dedicaba a la enseñanza secundaria y que disfrutaba mucho de deportes de montaña en su tiempo libre.

-Aprendizaje: Independiente para todas las actividades de la vida diaria previo al accidente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Según Taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)⁷, NOC (Nursing Outcomes Classification)⁸, NIC (Nursing Interventions Classification)⁹:

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

M/P: Interrupción de la superficie de la piel, alteración de la coloración de la piel, alteración de la turgencia, ampolla, destrucción de las capas de la piel.

R/C: Edema, personas en unidades de cuidados intensivos, uso inapropiado de agente químico.

NOC: Resultados

[1106] Curación de las quemaduras.

Indicadores:

-Porcentaje de zona de la quemadura curada.

-Dolor.

-Edema en la zona de la quemadura.

-Infección.

NIC: Intervenciones

[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

-Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, granulación, epitelización y signos de infección.

-Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.

-Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.

-Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

-Proporcionar aceptación y soporte emocional durante los cuidados.

[2316] Administración de medicación tópica.

Actividades:

-Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.

-Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.

-Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.

-Documentar la administración de la medicación y la respuesta.

NANDA: [00004] Riesgo de Infección.

F/R: Deterioro de la integridad cutánea.

NOC: Resultados.

[1106] Curación de las quemaduras.

Indicadores:

-Porcentaje de la zona de la quemadura curada.

-Granulación tisular.

-Dolor.

[1913] Severidad de la lesión física.

Indicadores:

-Quemaduras.

NIC: Intervenciones.

[6650] Protección contra las infecciones.

Actividades:

-Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.

-Fomentar una ingesta nutricional e hídrica suficiente.

-Limitar el número de visitas, según corresponda.

-Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano apropiado.

[3900] Regulación de la temperatura

Actividades:

-Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.

-Observar el color y la temperatura de la piel.

-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

-Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal.

NANDA: [00132] Dolor agudo.

M/P: alteración de los parámetros fisiológicos, expresión facial de dolor.

R/C: Agentes lesivos.

NOC: Resultados.

[1605] Control del dolor:

Indicadores:

-Utiliza analgésicos como se recomienda.

-Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.

[2102] Nivel del dolor

NIC: Intervenciones.

[2300] Administración de medicación.

Actividades:

-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicamentos.

-Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.

-Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

-Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.

[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)

Actividades:

-Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

-Verificar la colocación y permeabilidad del catéter i.v en la vena.

NANDA: [00008] Termorregulación ineficaz.

M/P: Reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal, piel fría al tacto.

R/C: Problema que afecta la regulación de la temperatura, deterioro del estado de salud.

NOC: Resultados.

[0800] Termorregulación.

Indicadores:

-Deshidratación.

-Cambios de coloración cutánea.

-Hipotermia.

NIC: Intervenciones.

[1380] Aplicación de calor o frío.

Actividades:

-Comprobar la temperatura de la aplicación.

-Evaluar el estado general, la seguridad y la comodidad durante el tratamiento.

-Determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteración que requiere un cambio de procedimiento o las contraindicaciones de la estimulación.

[6480] Manejo ambiental.

Actividades:

-Evite las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

-Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

 

EVALUACIÓN

Dada la extensión y gravedad de las quemaduras del paciente, fueron necesarias la aplicación de medidas de soporte respiratorio, así como el mantenimiento de sedoanalgesia durante las curas para el control del dolor. La evolución fue lenta y el tiempo de ingreso en UCI se prolongó durante 30 días hasta que fue posible el traslado del paciente a la Unidad de Quemados para continuar con los cuidados derivados de la atención sanitaria, requiriendo de la participación de todo el equipo multidisciplinar.

 

CONCLUSIONES

El paciente gran quemado requiere de una atención biopsicosocial individualizada por parte del personal de Enfermería y del resto del equipo multidisciplinar. Todas aquellas actividades y cuidados propuestos han de estar enfocados en resolver no sólo la parte clínica sino también la parte emocional, facilitando en el afrontamiento de su estado y situación de duelo que esta persona experimenta. Es importante entender que esta situación genera en el paciente una afectación de las esferas personales, sociales, económicas y familiares. También produce un enorme cambio en su imagen corporal y autoestima que origina un amplio impacto emocional y social, requiriéndose en la mayoría de los casos apoyo psicológico. Es importante otorgar a la familia y amigos un papel activo en el transcurso de la situación de salud del paciente, formando parte de una sólida red de apoyo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Moran Jaramillo AT, Cerro Olaya SJ, Tapia Arias ZC, Castillo Cuevas OL, Yanice Gianella AE, Lema Knezevich RA. Abordaje terapéutico del paciente quemado: importancia de la resucitación con fluidoterapia. AVFT. 2019; 38(1): 6-12.
4. Zapata-Sirvent R. Fórmulas y cálculo de la hidratación del paciente quemado. Cap 7. 2019. p. 97-111.
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8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.
9. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.