Factores condicionantes y estrategias para mejorar la adherencia terapéutica. Revisión sistemática.

22 enero 2023

AUTORES

  1. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S Zuera.
  2. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Rebolería.
  3. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro.
  4. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Ejea de los Caballeros.
  5. Clara Mata Sierra. Enfermera. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Alagón.

 

RESUMEN

El envejecimiento de la población española en las últimas décadas justifica el cambio en el patrón epidemiológico dominante en la actualidad, en el que las patologías crónicas tienen cada vez más peso, con el consiguiente impacto en la calidad de vida de las personas y familias y efectos a nivel económico y social. En el ámbito de la Atención Primaria, la prevalencia de la pluripatología se estima en un 1,38 % de la población general y un 5% en mayores de 65 años. El 94% de los pacientes pluripatológicos está polimedicado.

Entre los retos del sistema sanitario está mejorar la adherencia terapéutica. En nuestro país, el 50% de los pacientes no se adhiere correctamente a la pauta prescrita, aunque la tasa puede variar en función de la patología, los grupos de edad y otros determinantes.

La OMS ha definido varios factores que influyen en la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento, entre los que se incluyen algunos relacionados con el paciente, el tratamiento, la enfermedad, los profesionales/sistema sanitario y factores socioeconómicos.

El abordaje de la adherencia terapéutica precisa de una visión multidisciplinar y una acción coordinada entre todos los agentes de salud y el entorno del paciente, además de una participación activa por parte de éste, especialmente en pacientes crónicos y polimedicados.

Las estrategias diseñadas se han agrupado en varias categorías: técnicas, dirigidas a simplificar el tratamiento, conductuales, dirigidas a modificar o reforzar hábitos y a empoderar al paciente en su propio autocuidado, educativas, de apoyo social y familiar, y otras dirigidas al profesional sanitario. Sin embargo, no existe una única intervención que haya demostrado mejorar las cifras de adherencia en todos los pacientes, por lo que la combinación de varias intervenciones es considerada por la mayoría de autores mejor estrategia que intervenciones aisladas.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería de atención primaria, cumplimiento y adherencia al tratamiento, enfermedad crónica, polifarmacia.

 

ABSTRACT

The aging of the Spanish population in recent decades justifies the change in the current dominant epidemiological pattern, in which chronic pathologies have an increasing weight, with the consequent impact on the quality of life of individuals and families and effects at the economic and social level. In the Primary Care setting, the prevalence of pluripathology is estimated at 1.38% of the general population and 5% in those over 65 years of age. Ninety-four percent of patients with multiple pathologies are polymedicated.

One of the challenges facing the healthcare system is to improve therapeutic adherence. In Spain, 50% of patients do not adhere correctly to the prescribed regimen, although the rate can vary depending on the pathology, age groups and other determinants.

The WHO has defined several factors that influence the patient’s ability to adhere to treatment, including some related to the patient, the treatment, the disease, the professionals/health system and socioeconomic factors.

The approach to treatment adherence requires a multidisciplinary vision and coordinated action among all health agents and the patient’s environment, as well as active participation by the patient, especially in chronic and polymedicated patients.

The strategies designed have been grouped into several categories: technical, aimed at simplifying treatment, behavioral, aimed at modifying or reinforcing habits and empowering the patient in his or her own self-care, educational, social and family support, and others aimed at the healthcare professional. However, there is no single intervention that has been shown to improve adherence in all patients, so the combination of several interventions is considered by most authors to be a better strategy than isolated interventions.

 

KEY WORDS

Primary care nursing, treatment adherence and compliance, chronic disease, polypharmacy.

 

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población española en las últimas décadas justifica el cambio en el patrón epidemiológico dominante en la actualidad, en el que las patologías crónicas tienen cada vez más peso, con el consiguiente impacto en la calidad de vida de las personas y familias y efectos a nivel económico y social.

En España, según la Encuesta Europea de Salud 2020, el 49,3% de hombres y el 59,1% de mujeres mayores de 15 años tienen alguna enfermedad o problema de salud crónico percibido, y estos porcentajes se incrementan a medida que aumenta la edad1.

La concurrencia de varias patologías en un paciente, especialmente si estas son crónicas sintomáticas, hace necesario un abordaje integral, y pone sobre la mesa el término “paciente pluripatológico” para hacer referencia tanto a aquellos pacientes que presentan dos o más enfermedades, con una especial susceptibilidad y fragilidad clínica y que, como consecuencia de su enfermedad, presentan un riesgo elevado de dependencia y discapacidad, hasta aquellos que, aun sin dependencia franca, presentan diferentes enfermedades crónicas con síntomas continuos y agudizaciones frecuentes2.

En el ámbito de la Atención Primaria, las cifras aportadas por la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud estiman la prevalencia de la pluripatología en un 1,38 % de la población general y un 5% en mayores de 65 años de edad. Hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas y el 94% está polimedicado3.

Entre los retos del sistema sanitario para el tratamiento de las enfermedades crónicas está mejorar la adherencia terapéutica, definida por la OMS como el “grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”.

Una adherencia óptima repercute en una mejora en la calidad y esperanza de vida y se relaciona con una menor probabilidad de recaídas y complicaciones secundarias y una menor morbimortalidad, observándose una relación directa entre la falta de cumplimiento y la obtención de peores resultados en salud.

La falta de adherencia terapéutica es considerada ya un problema mundial de alarmante magnitud. En nuestro país se estima que el 50% de los pacientes no se adhiere correctamente a la pauta prescrita, aunque la tasa puede variar en función de la patología, los grupos de edad y otros factores4.

 

OBJETIVO

Revisión de la evidencia disponible sobre posibles estrategias e intervenciones para evaluar y mejorar la adherencia terapéutica desde las consultas de Atención Primaria.

 

METODOLOGÍA

Revisión de la literatura publicada en diferentes bases de datos y buscador bibliográfico Google Académico sobre intervenciones que hayan demostrado ser eficaces en la mejora de la adherencia terapéutica por parte de los pacientes con enfermedades crónicas.

Los criterios de inclusión fueron publicaciones en español o inglés, con acceso libre a texto completo y fecha de publicación entre 2012-2022.

 

DESARROLLO-RESULTADOS

La adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional que no se limita sólo al cumplimiento del tratamiento farmacológico, sino que abarca la modificación de los hábitos de vida y la implicación del paciente en su enfermedad y con los profesionales sanitarios que lo atienden. La capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento y las recomendaciones prescritas está influida por varios factores, algunos de ellos modificables y otros no modificables, entre los que se encuentran los siguientes, definidos por la OMS4,5,6:

  • Relacionados con el paciente: la edad y el género, el nivel de formación (diferentes estudios revelan un efecto paradójico, ya que los pacientes con mayor nivel académico cuestionan más los tratamiento y presentan cifras más bajas de adherencia que los pacientes con nivel de formación más bajo,) el grado de conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento y la actitud hacia los mismos, que se presenta como uno de los principales condicionantes, y la presencia de problemas psicológicos o deterioro cognitivo, causante de los olvidos, que han demostrado ser una de las causas más frecuentes de baja adherencia4,5.
  • Relacionados con el tratamiento: la complejidad del tratamiento (número de fármacos y tomas por día, restricciones alimentarias, vía de administración, etc.), la presencia de efectos adversos, la percepción sobre la efectividad de los medicamentos (mayores tasas de abandono en terapias con fármacos que no muestran beneficios a corto plazo), la aceptación de los tratamientos y su duración (baja adherencia fuertemente asociada a la cronicidad).
  • Relacionados con la enfermedad: ausencia o presencia de síntomas, la severidad de la enfermedad, la mejoría clínica y la duración de la enfermedad.

 

Los pacientes con una sola enfermedad diagnosticada presentan tasas de adherencia inferiores a aquellos con dos o más enfermedades. Además, la presencia de patologías que revisten menor gravedad (o menor percepción de ésta por parte del paciente) se asocia a cifras bajas de adherencia, así como aquellas enfermedades crónicas que evolucionan de forma asintomática.

Por otro lado, los pacientes que para mejorar su enfermedad deben cambiar hábitos de vida son menos adherentes, y algunas enfermedades, como los trastornos psiquiátricos, por su propia naturaleza, suponen en sí mismas una barrera para la adherencia terapéutica.

  • Relacionados con los profesionales / sistema sanitario: barreras en la asistencia sanitaria, la información proporcionada a los pacientes respecto al tratamiento y a la patología que padecen, la comunicación y relación paciente-profesional y el seguimiento realizado.

La falta de confianza o una escasa comunicación entre paciente y profesional pueden influir en el grado de satisfacción con la atención recibida, dificultando la adherencia al tratamiento.

Obtener insuficiente información acerca de su tratamiento y/o patología, así como una falta de accesibilidad a la atención sanitaria, largos tiempos de espera, horarios limitados, faltas de suministro, la falta de privacidad durante la atención sanitaria, los cambios continuos de profesionales sanitarios, o la falta de concordancia entre niveles asistenciales son otros factores que influyen negativamente en la adherencia.

  • Socioeconómicos: apoyo familiar, el estigma social de la enfermedad, la cobertura sanitaria, el coste de la enfermedad o la situación laboral.

Entre los factores que han demostrado incrementar la adherencia terapéutica y el compromiso del paciente en la gestión de su enfermedad se encuentran un entorno familiar cohesionado, vivir acompañado y un buen apoyo social y emocional.

En cuanto a la cobertura sanitaria, en nuestro país, gracias al modelo de sistema sanitario público y universal, los factores económicos no tienen tanta influencia en la adherencia como en otros países donde existe un alto copago y coste de la asistencia.

Los métodos utilizados actualmente para evaluar la adherencia terapéutica se clasifican en directos e indirectos.

Los métodos directos se caracterizan por tener un elevado coste, ya que se llevan a cabo mediante determinación plasmática de fármaco, por lo que se utilizan principalmente para evaluar el cumplimiento del tratamiento en fármacos con estrecho margen terapéutico. Estos métodos evalúan de forma parcial la adherencia, limitándose sólo a la terapia farmacológica, sin incidir en las posibles causas de la no adherencia y dejando fuera otros aspectos del tratamiento como el estilo de vida. Otro método directo, aunque poco útil en la práctica clínica, es la observación directa de la toma de medicación.

Los métodos indirectos, a pesar de tener menor precisión, son de mayor aplicabilidad en la práctica clínica diaria y permiten una visión más amplia. Incluyen la información proporcionada por el paciente o familia durante la entrevista clínica, incorporando cuestionarios validados para evaluar diferentes aspectos como el cumplimiento del tratamiento farmacológico, (uno de los más utilizados en nuestro medio es el Test de Morisky-Green), los conocimientos del paciente sobre su patología, (entre ellos se encuentra el Test de Batalla, inicialmente validado para la hipertensión y posteriormente ampliado a otras patologías crónicas), o el Cuestionario ARMS-e, versión adaptada al español del cuestionario ARMS, adecuada para la medida de la adherencia en pacientes pluripatológicos.

Entre los métodos indirectos se encuentra también el recuento de medicación, el uso de dispositivos electrónicos o el registro de dispensaciones.

El abordaje de la adherencia terapéutica precisa de una visión multidisciplinar y una acción coordinada entre todos los agentes de salud y el entorno del paciente, además de una participación activa por parte de éste, especialmente en pacientes crónicos y polimedicados.

La buena relación y comunicación entre el paciente y los profesionales sanitarios es el punto de partida clave. Dedicar tiempo suficiente, que el paciente comprenda su enfermedad y compartir la toma de decisiones sobre el tratamiento fomentan la adherencia terapéutica. El objetivo es que los pacientes aumenten su capacidad y voluntad para participar activamente en la gestión de su enfermedad y tratamiento.

Las visitas de seguimiento, especialmente en el ámbito de Atención Primaria, en las que enfermería tiene un importante papel, ofrecen la oportunidad de detectar de forma temprana a pacientes con baja adherencia al tratamiento y permiten evaluar de manera continua los factores que pueden actuar como barrera para el correcto cumplimiento terapéutico, seleccionando el plan de acción y la estrategia a seguir, que será siempre individualizada y adaptada a las necesidades particulares de cada paciente.

La comunicación entre profesionales en diferentes niveles asistenciales es también especialmente importante a la hora de garantizar la adecuación de los tratamientos y la concordancia de la información que se transmite a los pacientes, y el papel activo del entorno social del paciente (familia, cuidadores, amigos) ha demostrado tener una importante influencia positiva en el cumplimiento.

 

Las estrategias que se han diseñado para abordar la adherencia terapéutica se han agrupado en varias categorías:

  • Técnicas: dirigidas a simplificar el tratamiento (reducción de número de dosis, utilizar fármacos combinados, fórmulas de liberación prolongada, revisar tratamiento y eliminar los fármacos que ya no sean necesarios…).
  • Conductuales: dirigidas a modificar o reforzar hábitos y a empoderar al paciente en su propio autocuidado. La entrevista motivacional es una de las herramientas más útiles en este ámbito. Hacer partícipe al paciente en el control de su enfermedad mediante, por ejemplo, la auto monitorización de cifras de TA o de glucosa, es otra estrategia que ha demostrado aumentar las tasas de cumplimiento. Asociar la toma de medicación a la actividad diaria de los pacientes para generar una rutina y evitar olvidos, recordatorios o ayudas de memoria para recordar las tomas, organizadores de medicación (Sistema Personalizado de Dosificación: SPD), calendarios de cumplimiento, recordatorios telefónicos, tratamiento con Observación Directa (TOD), recompensas en caso de adherencia, etc., son otras de las herramientas utilizadas en la estrategia conductual.
  • Educativas: formación orientada a aumentar los conocimientos sobre enfermedad, tratamiento (fármacos, cómo y cuándo tomarlos, posibles efectos secundarios) e importancia de la adherencia y riesgos de no cumplirla. La transmisión de la información se puede realizar de forma individualizada o a través de sesiones grupales, de forma oral o mediante recursos escritos, audiovisuales, etc. En esta categoría cabe considerar también los programas de “Paciente Experto”, en los que los profesionales sanitarios tienen un papel de observadores.
  • De apoyo social y familiar: implicación de familia, cuidadores, amigos del paciente en el control de la enfermedad y medicación mediante apoyo/consejo familiar o grupos de apoyo. Mejorar soporte social a través de programas como la Ayuda Domiciliaria, prescripción de medicamentos con mejor coste-beneficio, ayudas para el pago de la medicación…
  • Dirigidas al profesional sanitario: programas educacionales sobre técnicas de comunicación y enseñanza o estrategias conductuales.
  • Combinadas: la realización de varias intervenciones paralelas es considerada por la mayoría de autores mejor estrategia que intervenciones aisladas.

 

En cuanto al abordaje multidisciplinar, y teniendo en cuenta las estrategias mencionadas, cabe considerar que todos los profesionales puedan llevar a cabo cada una de ellas según la valoración de los factores influyentes, sin embargo, por la particularidad de cada área, cada uno de los profesionales tendría un papel más influyente en las diferentes estrategias, aunando esfuerzos para conseguir el objetivo de un plan común, de manera que el médico considerará especialmente la simplificación de la estrategia terapéutica, mientras que en la consulta de enfermería o en la farmacia es importante reforzar la educación sanitaria personalizada a través de estrategias conductuales y educativas.

 

En lo que respecta a la práctica enfermera, las intervenciones (NIC) dirigidas a garantizar un manejo efectivo y cumplimiento del plan terapéutico incluyen las siguientes:

5510 Educación para la salud:

Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, grupos, familias o comunidades.

5602 Enseñanza proceso de la enfermedad:

Ayudar al paciente/cuidador a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos:

Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

5618 Enseñanza: procedimiento/ tratamiento:

Preparar al paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

2380 Manejo de la medicación:

Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

2395 Control de la medicación:

Comparar la medicación que el paciente toma en casa con la prescripción al ingreso, traslado y/o alta para asegurar la exactitud y la seguridad del paciente.

4360 Modificación de la conducta:

Promocionar un cambio un cambio de conducta para reforzar la adherencia al tratamiento.

4480 Facilitar la autorresponsabilidad:

Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta para reforzar la adherencia al tratamiento.

6610 Identificación de riesgos Analizar los factores de riesgo potenciales, determinar los riesgos para la salud y asigna prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

7110 Fomentar la implicación familiar Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.

7400 Orientación en el sistema sanitario Facilitar al paciente/cuidador la localización y la utilización de los servicios sanitarios adecuados.

 

DISCUSIÓN

Al hablar de adherencia terapéutica existe una tendencia a responsabilizar únicamente al paciente, sin embargo, tal como describe la OMS, son varios los factores que influyen en este fenómeno. Los profesionales sanitarios, como parte implicada, debemos impulsar las acciones que estén en nuestra mano para mejorar las tasas de adherencia terapéutica a través del control de los factores que suponen una barrera, y teniendo en cuenta la etiología multifactorial de la falta de adherencia, por lo que la forma más efectiva de abordar el problema es a través de intervenciones combinadas. Los profesionales de enfermería, especialmente en Atención Primaria, a través de sus consultas de seguimiento, tienen una oportunidad excelente de evaluar la adherencia terapéutica y de detectar las dificultades que impiden el correcto cumplimiento del tratamiento.

La adherencia terapéutica implica, no sólo el cumplimiento del tratamiento farmacológico, sino también el estilo de vida que conlleva un adecuado control de la patología de base y la prevención de complicaciones, por lo que se puede considerar que las estrategias para mejorar la adherencia terapéutica deben llevarse a cabo incluso antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Aunque la evaluación debe ser siempre individualizada y las acciones deben adecuarse a los condicionantes detectados en cada caso, el objetivo común consiste en que el paciente se implique y adquiera un papel protagonista en sus cuidados, por lo que la educación sanitaria, ofrecer información adecuada sobre su diagnóstico y el objetivo de llevar a cabo determinadas conductas, además de establecer una relación terapéutica de confianza pueden ser las bases sobre las que se asienten el resto de estrategias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Encuesta Europea de Salud 2020. Resultados [Internet]. Instituto Nacional de Estadística; 2021 [citado 27 Oct 2022]. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176784&menu=resultados&idp=1254735573175
  2. Alonso Coello P, Bernabeu Wittel M, Casariego Vales E, Rico Blázquez M, Rotaeche Del Campo R, Sánchez Gómez S. Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria; 2013 [citado 27 Oct 2022]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/DesarrolloGuiasPluripatologia.pdf
  3. Estrategia del Sistema Nacional de Salud para el abordaje de la cronicidad. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [Internet]. Madrid; 2012. [Citado 27 Oct 2022] Disponible en: ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf (sanidad.gob.es)
  4. Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable del medicamento. Farmaindustria [Internet]. 2016. [Citado 27 Oct 2022]. Disponible en: https://www.farmaindustria.es/adherencia/wp-content/uploads/sites/6/2016/11/farmaindustria-plan-de-adherencia.pdf?v=2017
  5. Pagès Puigdemont N, Valverde Merino MI. Adherencia terapéutica: factores modificadores y estrategias de mejora. Ars Pharm [Internet] 2018 [citado 27 Oct 2022]; 59(4): 251-258. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2340-98942018000400251&lng=es
  6. García Zaragoza E, Gil Girbau M, Murillo Fernández MD, Vázquez Valcuende J, Vergoñós Tomás A. Dispensación, adherencia y uso adecuado del tratamiento. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria [Internet]. Barcelona; 2017. [Citado 27 Oct 2022] Disponible en: https://www.sefac.org/sites/default/files/2017-11/Adherencia_0.pdf
  7. Pisano González M, González Pisano A. La modificación de los hábitos y la adherencia terapéutica, clave para el control de la enfermedad crónica. Enfermería Clínica [Internet] 2014 [citado 27 Oct 2022]; 24(1): 59-66. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-clinica-35-articulo-la-modificacion-habitos-adherencia-terapeutica-S1130862113001757

 

ANEXOS

 

22ANEXO 1. Causas de falta de adherencia y posibles estrategias de intervención:

Factores relacionados con el paciente.
  • Rechazo del diagnóstico / tratamiento.
  • Incomprensión de la enfermedad, tratamiento y relación riesgo/beneficio.
  • Olvidos.
  • Barreras.
  • Características sociodemográficas.
  • Mejorar información/educación del paciente.
  • Modificar creencias erróneas.
  • Entrevista motivacional.
  • Recordatorios de la toma de medicación (alarmas, aplicaciones, calendarios de cumplimiento).
  • Apoyo social/familiar.
Factores relacionados con el tratamiento.
  • Complejidad del régimen terapéutico (polifarmacia, duración, pauta posológica…).
  • Intrusión en la vida del paciente.
  • Falta de aceptación a las preferencias y necesidades del paciente.
  • Efectos adversos.
  • Simplificar el régimen terapéutico.
  • Suspender medicación no necesaria.
  • Adecuar el tratamiento a las rutinas del paciente.
  • Consensuar el plan terapéutico.
  • Información y educación sanitaria sobre manejo de efectos adversos.
Factores relacionados con la enfermedad.
  • Sintomatología.
  • Severidad de la enfermedad.
  • Duración.
  • Información/educación al paciente.
Factores relacionados con los profesionales/ sistema sanitario.
  • Falta de recursos y tiempo de los profesionales.
  • Ausencia de coordinación entre niveles asistenciales.
  • Insuficiente formación en terapias.
  • Mala comunicación paciente-profesional.
  • Falta de accesibilidad.
  • Accesibilidad y continuidad asistencial
  • Equipo multidisciplinar.
  • Recursos materiales y humanos suficientes y coordinados.
  • Formación en tratamiento y en técnicas de comunicación.
  • Plantear terapia directamente observable en determinados ámbitos.
Factores socioeconómicos.
  • Falta de apoyo social y familiar.
  • Recursos escasos.
  • Nivel educativo bajo.
  • Alianzas con familias/cuidadores.
  • Indagar sobre necesidades sociales.
  • Reclutar organizaciones comunitarias.
  • Educación comprensible y adaptada.

 

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