Plan de cuidados de enfermería a paciente con quemaduras de segundo grado

 

AUTORES

1. Gabriela de la Hera Pérez. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. España.
2. Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
3. María Alcalá Millán. Óptico-Optometrista. España.
4. María Elena Urtasun Noguera. Medicina familiar y Comunitaria. España.
5. Elena Magdalena Cáncer. Óptico-Optometrista. España.

 

RESUMEN

Mujer de 44 que acude a la consulta de su centro de salud por quemaduras de segundo grado en la cara interna de la extremidad superior derecha y el abdomen. La paciente es vista en consulta de enfermería donde explica que se quemó con agua hirviendo que procedía de una olla a presión mientras estaba cocinando. En primer lugar, se lavó la herida con agua y jabón y posteriormente, se colocó pasta de dientes por recomendación de un familiar pensando que se le curaría. Pasadas 24 horas, la paciente experimenta dolor y ampollas en el brazo por lo que decide citarse con su enfermera de atención primaria para valoración.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, dolor, ampollas, enfermera.

ABSTRACT

A 44-year-old woman who attended her health center for second-degree burns on the inside of the right upper extremity and abdomen. The patient is seen in the nursing office where she explains that she was burned by boiling water that came from the pressure cooker while she was cooking. First of all, the wound was washed with soap and water and then toothpaste was applied on the recommendation of a relative who thought it would heal. After 24 hours, the patient experiences pain and blisters on her arm, which is why she decides to make an appointment with her primary care nurse for evaluation.

KEY WORDS

Burns, pain, blisters, nurse.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión en los tejidos en la que tiene lugar una desnaturalización de las proteínas de la piel, pérdida de líquido intravascular y/o edema. También puede haber afectación del tejido subcutáneo dependiendo de la gravedad de la quemadura. Estas lesiones pueden estar causadas por: electricidad, radiación, productos químicos o calor.

La piel es un órgano que tiene función termorreguladora y de sensibilidad, protege al organismo frente a las infecciones y actúa como barrera cuando hay presencia de agentes externos. Cuando se produce una quemadura, la queratina y los lípidos del estrato córneo que evitan la evaporación del agua de la piel, son destruidos. Por lo tanto, la piel que se encuentra dañada pierde agua, calor corporal y es más susceptible de sufrir infecciones. En quemaduras superficiales, el periodo de recuperación es breve y no suelen quedar secuelas. Sin embargo, si la lesión que se ha producido es más profunda, se ve afectada la dermis y la epitelización será más lenta pudiéndose desarrollar cicatrices. Finalmente, en quemaduras graves, en la zona lesionada se produce la coagulación de los capilares sanguíneos, por lo que el flujo de sangre no llega, la zona afectada está sin mecanismos de defensa y por consiguiente, la recuperación de los tejidos dañados tendrá lugar con mayor dificultad.

Según la profundidad de las quemaduras, se clasifican en: primer, segundo y tercer grado.

Quemaduras de primer grado: Aquellas en las que se ve afectada la capa más superficial de la piel, la epidermis. La zona que se encuentra dañada está enrojecida y con sensación de dolor. Suele curarse espontáneamente o con cuidados mínimos en pocos días.

Quemaduras de segundo grado: En ellas se ve afectada la epidermis y la dermis, segunda capa de la piel. Puede aparecer inflamación y la piel presenta coloración blanquecina, roja o manchada. Es probable que aparezcan ampollas y fuerte dolor en la zona afectada.

Quemaduras de tercer grado: Aquellas en las que se ve afectada hasta la capa grasa que se encuentra por debajo de la dermis. La piel puede parecer blanca, tensa, tostada, cerosa o similar al cuero. En estos tipos de quemaduras, puede ser necesaria recurrir a cirugía con injerto de piel para su curación¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

• Sexo: Mujer.
• Años: 44.
• Estado civil: Casada.
• Situación laboral: Desempleada.
• Persona con la que viene acompañada: Marido.

 

Datos clínicos:

• Alergias: Látex.
• Antecedentes médicos: Cefaleas.

 

Tratamiento:

• Zomig flas 2.5mg.

 

Valoración:

• Talla: 158 cm.
• Peso: 101.5kg.
• IMC: 40.7.
• Tensión arterial: 125/70 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 72.
• Saturación de oxígeno: 98%.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se lleva a cabo la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson basada en su visión paradigmática, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales².

 

Necesidad de respirar normalmente:

Respira con normalidad. Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto. No fuma.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Independiente para alimentarse. Bebe 2 litros de agua diarios y 2 latas de refresco de cola. Realiza 4 comidas diarias. Abusa de precocinados y bollería industrial.

 

Necesidad de eliminar los desechos corporales:

Autónoma en cuanto a eliminación urinaria y fecal. Realiza 1 deposición al día.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Se mueve de manera autónoma. No realiza ejercicio físico. Intenta realizar 10.000 pasos todos los días. Usa dispositivos electrónicos alrededor de 2 horas al día.

 

Necesidad de descansar y dormir:

Duerme 7 horas diarias. Se despierta a las 6am cuando su marido se va a trabajar, pero luego se vuelve a dormir 1 hora más. Descansa bien.

 

Necesidad de seleccionar vestimenta adecuada. Vestirse y desvestirse:

Se viste de manera independiente. Lleva zapatillas de deporte para su día a día con empeine ancho por comodidad.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Capacidad para mantener la temperatura corporal dentro de los parámetros normales. Temperatura 36.5º

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Adecuada higiene corporal. Piel hidratada. Quemaduras de segundo grado en brazo derecho y abdomen. Venda de Crepé colocada por ella misma en el brazo afectado.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno:

Es la primera vez que se realiza una quemadura de esta magnitud. En 2 ocasiones se ha quemado cocinando, pero se le han curado en días.

 

Necesidad de comunicación y relación con los demás:

Su principal persona de confianza es su marido quien trata de tranquilizarla tas el accidente doméstico.

 

Necesidad de valores y creencias:

Dificultad para tomar decisiones. Es consciente de la importancia de realizar unas correctas curas de sus quemaduras. Se muestra ansiosa por cómo va a quedar su brazo y su abdomen y cuánto tiempo van a tardar en curarse las lesiones.

 

Necesidad de autorrealización:

Está desempleada desde hace 2 meses. Trabajaba como dependienta en una tienda de ropa que cerró.

 

Necesidad de entretenimiento y ocio:

Se reúne una vez al mes con su grupo de amigas para cenar. En casa pasa los domingos por la tarde jugando a juegos de mesa con su marido y sus hijos.

 

Necesidad de aprendizaje:

Está realizando varios cursos del INAEM para ampliar su formación y acude 2 días a la semana a clases de inglés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Tras realizar la valoración, se formulan los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA. Esta herramienta nos ayuda a describir los problemas de salud actuales de la paciente, los factores relacionados y los síntomas que manifiestan la presencia de dicho problema³.

(00004) Riesgo de infección: Relacionado con las lesiones tisulares que tiene la paciente.

NOC (Objetivos⁴).

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

1842 Conocimiento: control de la infección.

NIC (Intervenciones⁵).

6550 Protección contra las infecciones.

Actividades de enfermería:

• Implementar las precauciones universales en atención de la salud.
• Realizar una exploración física detallada de la paciente para evitar posibles complicaciones.
• Desinfectar la zona afectada y perilesional con solución antibacteriana, si fuera preciso.
• Asegurar el correcto estado nutricional y la adecuada ingesta de líquidos de la paciente.

 

6540 Control de infecciones.

Actividades de enfermería:

• Llevar a cabo una adecuada higiene de manos antes y después de establecer contacto con las quemaduras de la paciente.
• Realizar las curas utilizando guantes estériles.
• Utilizar técnicas adecuadas referentes al cuidado de este tipo de heridas.
• Administrar tratamiento antibiótico en caso de ser necesario.

 

(00046) Deterioro de la integridad cutánea: Relacionado con las quemaduras provocadas en casa manifestado por los daños ocasionados en la piel.

NOC (Objetivos):

1106 Curación de las quemaduras.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC (Intervenciones).

3590 Vigilancia de la piel.

Actividades de enfermería:

• Observar el color, presencia de ampollas y edema de las quemaduras, piel perilesional y miembros afectados.
• Comprobar que la temperatura de la piel de la paciente no ha ascendido.
• Registrar por escrito y de manera detallada la evolución de las quemaduras de la paciente y cualquier cambio que se vaya produciendo.
• Establecer medidas de cuidados para evitar que surjan complicaciones.

 

3661 Cuidados de las heridas: Quemaduras.

Actividades de enfermería:

• Retirar con cuidado el vendaje que la paciente se ha colocado en su domicilio y, realizar una limpieza de la herida con una solución antibacteriana.
• Describir el estado actual de la quemadura: grado, extensión, presencia o no de exudado.
• Emplear agentes tópicos adecuados al estado de las quemaduras en cada momento.
• Colocar apósitos y/o vendajes de manera que corresponda, sin ejercer compresión en las zonas afectadas⁶.

 

(00132) Dolor agudo: Relacionado con agentes lesivos y manifestado por las continuas quejas de la paciente.

NOC (Objetivos).

2102 Nivel del dolor.

1843 Conocimiento: Manejo del dolor.

NIC (Intervenciones).

2304 Administración de medicación: Oral.

Actividades de enfermería:

• Comprobar con el paciente su historial de alergias a medicamentos.
• Valorar junto con el paciente y el médico la toma de medicación oral considerando los beneficios que le podría aportar.
• Explicar la dosis y frecuencia de la medicación que tendría que tomar.
• Informar sobre los posibles efectos secundarios que le pueden provocar los medicamentos pautados.

 

1410 Manejo del dolor: Agudo.

Actividades de enfermería:

• Controlar el grado de dolor que tiene la paciente indicando la localización, intensidad, las características y la duración.
• Proporcionarle a la paciente el alivio del dolor que experimenta mediante la toma de medicación oral prescrita.
• Enseñarle recursos para controlar el dolor en casa antes de que se agudice.
• Evaluar las estrategias anteriores que hubiera utilizado la paciente para mejorar el dolor.

 

(00146) Ansiedad: Relacionado con la amenaza de cambio en la imagen corporal y manifestado por las conversaciones que tiene con su marido referentes al tema.

NOC (Objetivos).

1402 Autocontrol de la ansiedad.

1211 Nivel de ansiedad.

NIC (Intervenciones).

5270 Apoyo emocional.

Actividades de enfermería:

• Escuchar de manera activa cómo se siente el paciente ante esta situación y animarle a expresar sus sentimientos.
• Animar al paciente a que se enfrente a sus miedos. En este caso sería el miedo a tener secuelas físicas tras las quemaduras.
• Reforzar los avances que el paciente vaya consiguiendo y mostrar satisfacción ante los esfuerzos que va realizando.
• Explicar a la familia la importancia de ayudar al paciente sin sobreprotegerlo. Brindándole ayudas que se le irán retirando a medida que se vaya sintiendo mejor porque de lo contrario, se contribuye a mantener el problema a largo plazo⁷.

 

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades de enfermería:

• Enseñar al paciente técnicas de relajación enfocadas en la respiración consciente que ayuda a reducir los niveles de estrés.
• Ayudarle a practicar la higiene del sueño que está enfocada a todas las actividades que se realizan antes de dormir. No descansar bien dificulta el objetivo de controlar la ansiedad.
• Animarle a socializar y relacionarse con gente hablando de diferentes temas que le ayuden a distraerse y evadirse de sus preocupaciones.
• Facilitarle herramientas para establecer sus prioridades. Dándole importancia a los aspectos más relevantes⁸.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Bosquet L. Las quemaduras y su tratamiento. Offarm [Internet]. 2003 [citado el 30 de junio de 2024];22(9):62–8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-lasquemaduras-su-tratamiento-13053120
2. Luis Rodrigo, MT., Fernández Ferrín, C., Navarro Gómez, MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson. 3ª Edición. Barcelona. Elsevier Masson. 2005.
3. Herdman, TH., Kamitsuru, S., Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Edición 12ª Barcelona. Elsevier España. 2019.
4. Moorhead, S., Johnson, M., Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2019.
5. Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2019.
6. Azcona Barbed L. Quemaduras. Farm Prof (Internet) [Internet]. 2004 [citado el 30 de junio de 2024];18(9):63–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-quemaduras-13068673
7. Cómo pueden ayudar los familiares y los amigos a personas con problemas de ansiedad – Clínica de la Ansiedad [Internet]. Clínica de la Ansiedad. 2015 [citado el 30 de junio de 2024]. Disponible en: https://clinicadeansiedad.com/soluciones-y-recursos/prevencion-de-la-ansiedad/como-puede-ayudar-los-familiares-y-los-amigos-a-personas-con-problemas-de-ansiedad/
8. Carrera R. 10 Consejos sobre cómo reducir la ansiedad [Internet]. Orientacionpsicologica.es. 2020 [citado el 30 de junio de 2024]. Disponible en: https://orientacionpsicologica.es/10-consejos-como-reducir-la-ansiedad/