Atención a paciente con insuficiencia cardiaca aguda junto con neumonía adquirida en la comunidad. Plan de cuidados de enfermería

 

AUTORES

1. Lidia Yolanda Azuara Amores. Enfermera del Servicio de Radiodiagnóstico en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez Zaragoza.
2. Cristina Tanase. Enfermera del Servicio de Radiodiagnóstico en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Zaragoza.
3. Pilar Beamuz Molero. Enfermera del Servicio de Cirugía Hepatobiliar-esófago. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Ángel Ojeda Gaitán. Enfermero del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Désirée Carilla Pina. Enfermera del Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Mario Cantador López. Enfermero del Servicio de Consultas Externas de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca aguda, a menudo cursa con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como complicación, pudiendo agravar el cuadro clínico del paciente. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de una paciente en contexto de descompensación cardíaca y neumonía. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizaron los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de la valoración de enfermería de 14 necesidades basadas en Virginia Henderson. Por último, se realiza un plan de cuidados individualizado según NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, neumonía, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

Acute heart failure often presents with community-acquired pneumonia (CAP) as a complication, which can aggravate the patient’s clinical picture. The aim of this article is to analyse a clinical case of a patient with cardiac decompensation and pneumonia. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in search engines and available databases. After the information search, the data obtained in the interview were analysed together with the complementary tests and their results, followed by the nursing assessment of 14 needs based on Virginia Henderson. Finally, an individualised care plan is made according to NANDA – NIC – NOC.

KEY WORDS

Heart failure, pneumonia, nursing care, nursing diagnoses, nursing care.

INTRODUCCIÓN^1-2

La insuficiencia cardíaca aguda, caracterizada por una rápida disminución de la función cardíaca (incapacidad para mantener el gasto cardíaco adecuado), a menudo cursa con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como complicación, pudiendo agravar el cuadro clínico del paciente. La NAC incrementa la carga hemodinámica y el trabajo respiratorio, lo que complica aún más la situación cardiovascular. En este contexto, realizar una correcta valoración de enfermería para establecer los diagnósticos de enfermería, así como los objetivos e intervenciones, es esencial para establecer una intervención oportuna para aliviar el dolor, mejorar la función respiratoria y optimizar la capacidad funcional del paciente, promoviendo así una recuperación más rápida y reduciendo el riesgo de complicaciones adicionales.

OBJETIVO

El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería sobre un caso clínico de una paciente polimedicada por pluripatología, en contexto de descompensación cardíaca y neumonía. Dicho plan de cuidados de enfermería es individualizado por lo que se realiza una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Por último, se formulan diagnósticos de enfermería junto con sus objetivos e intervenciones.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando operadores booleanos (AND, OR, NOT) y palabras clave estandarizadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años que acude por disnea en contexto de pluripatología, incluyendo enfermedad cardíaca crónica, y polimedicación. Dicha mujer es remitida por MAP para valoración por aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo. No fiebre.

Antecedentes personales:

• HTA, FA permanente, glaucoma, Miocardiopatía dilatada no isquémica con FEVI reducida (Último ecocardiograma hace 5 años: FEVI aproximada del 27% con HVI concéntrica de predominio basal), probable síndrome bradi-taqui, Esclerosis mitral con IM moderada, ERC estadio IV.

• AQ: cataratas.

Medicación actual:

• Hidroferol 0,266mg 1.0 cada 30 días

• Paracetamol 1.000mg 3 cada 1 día

• Xarelto 15 mg 1.0 cada 24 horas

• Somazina 1000mg 1.0 cada 24 horas

• Bisoprolol 2,5mg 1 cada 1 día

• Alprazolam 0,25 mg 1 cada 1 día

• Lumigan 0,3 mg/ml colirio

• Optovite b12 1000mcg 1.0 cada 7 días

• Empagliflozina 10 mg 1 cada 1 día

• Seguril 40 mg 2 cada 1 día

• Alphagan 2 mg/ml 1 cada 30 días

• Entresto 24/26 mg 1 cada 1 día

• Ranolazina 375 mg 2 cada 1 día

• Natecal D 60 1 cada 1 día

 

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:
AC: arrítmica sin soplos audibles.

AP: crepitantes en hemitórax izquierdo.

ABD: blando y depresible, doloroso a la palpación en HD, sin masa ni megalias. peristaltismo presente

EEII: edemas con fóvea ++.

Pruebas complementarias:

 

Analítica sanguínea:

• BQ: urea 70, cr 1.47, proBNP 31601

• EAB: pH 7.32 con pCO256

• HG: 7700 leucos con 75.9%N

• CG: AP 56, INR 1.6 ( tto con ACO)

RX TÓRAX: Aparente cardiomegalia y derrame pleural bilateral, en contexto de probable descompensación cardíaca aguda. Elongación aórtica. Aumento de densidad sugestiva de foco consolidativo parenquimatoso. Osteopenia difusa e hipercifosis dorsal. Escoliosis dorsolumbar de convexidad izquierda

 

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Seguril 1 amp IV

• Paracetamol 1 gr IV

Impresión diagnóstica:

Descompensación cardiaca en paciente con miocardiopatía dilatada (fracción de eyección reducida) e insuficiencia respiratoria crónica agudizada, en probable contexto de fibrilación auricular rápida, además presenta imagen de condensación que podría corresponder a NAC (ingreso hace 2 semanas y no siendo Neumonía Nosocomial) por lo que ingresa de nuevo en el servicio de Medicina Interna.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^3-5

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

• Tensión Arterial: 150/90 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 97 p.m. Saturación de Oxígeno: 98% (gafas nasales).

• Dolor torácico en el contexto de disnea.

• Consciente y orientado, eupneica en reposo.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

• Estado general conservado, normocoloreado e hidratado.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

• Paciente independiente para la eliminación urinaria y/o fecal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

• Paciente dependiente parcialmente debido a la disnea.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

• Refiere esa noche ortopnea y DPN.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

• No valorable en el momento de la exploración.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

• Temperatura: 36,10 ºC, Timpánica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

• Presenta fóvea en extremidades inferiores.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

• Precaución, paciente anticoagulado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

• Sin incidencias.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

• No valorable en el momento de la exploración.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

• No valorable en el momento de la exploración.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• Necesidad afectada por creciente sintomatología (disnea).

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

• No valorable en el momento de la exploración.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, disnea, y pérdida de la condición física, manifestado por presencia de crepitantes, ortopnea nocturna, necesidad de oxigenoterapia y descompensación cardíaca.

NOC

• 0415 – Estado ventilatorio.

• 0005 – Tolerancia de la actividad.

• 0405 – Perfusión tisular: Cardíaca.

• 0002 – Conservación de la energía.

 

NIC

• 3350 – Monitorización respiratoria.

• 3320 – Oxigenación.

• 4050 – Manejo del riesgo cardíaco.

• 0180 – Manejo de la energía.

 

Dolor agudo (00132) relacionado con la exploración física y la propia disnea experimentada, manifestado por comunicación verbal de dolor y conducta de defensa.

NOC

• 2102 – Nivel del dolor.

• 1606 – Control del dolor.

• 1623 – Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.

NIC

• 1410 – Manejo del dolor: Agudo.

• 2210 – Administración de analgésicos.

• 2390 – Prescribir medicación.

 

CONCLUSIÓN

Permanecerá en Área de Observación del Servicio de Urgencias hasta disponibilidad de habitación en el Servicio de Medicina Interna, con los diagnósticos médicos confirmados de:

• Insuficiencia cardíaca aguda.

• Neumonía adquirida en la comunidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pelliccia F, Kaski JC, Rosano GMC, et al. Management of patients with heart failure and pneumonia. Eur Heart J. 2020; 41(36): 3380-3389.
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4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.