Importancia de la supresión gradual de los antidepresivos para evitar los síntomas de la retirada

AUTORES

1. Elena Galindo Lalana. MIR 4º año Pediatría Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza. España.
2. Carlos Galindo Lalana. Biotecnólogo. Máster Universitario en Biología Molecular y Celular. UNIZAR. Zaragoza. España.

RESUMEN

La retirada de los antidepresivos debe realizarse progresivamente. La aparición de síntomas de deshabituación puede, paradójicamente, parecerse a las enfermedades que tratan estos medicamentos, es decir, la ansiedad y la depresión. Por esta razón, es importante que el médico de Atención Primaria conozca esta posibilidad y no confundirlo con una recaída, además de no olvidar que los antidepresivos se han de dejar poco a poco y de forma muy lenta si el paciente refiere algún síntoma que haga sospechar la aparición de un síndrome de deshabituación.

PALABRAS CLAVE

Antidepresivos. inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), síndrome de retirada, síndrome de deshabituación.

ABSTRACT

The withdrawal of antidepressants should be done progressively. The appearance of withdrawal symptoms can, paradoxically, resemble the diseases that these medications treat, that is, anxiety and depression. For this reason, it is important that the Primary Care doctor is aware of this possibility and not confuse it with a relapse, in addition to not forgetting that antidepressants must be stopped little by little and very slowly if the patient reports any symptoms that raise suspicion. the appearance of a withdrawal syndrome.

KEY WORDS

Antidepressants. selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI). withdrawal syndrome. dishabituation syndrome.

INTRODUCCIÓN

El consumo de antidepresivos en España no ha dejado de aumentar en las últimas dos décadas, llegando a crecer un 249% desde el año 2000, según indican los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Además, la llegada de la pandemia de COVID-19 todavía ha incrementado más su uso.

La retirada de los antidepresivos debe realizarse progresivamente ya que si se realiza de forma brusca puede favorecer la aparición de síntomas de deshabituación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 61 años acude a su médico de Atención Primaria (MAP) por aparición de sintomatología consistente en náuseas, malestar digestivo, sudores, mala tolerancia al calor, escalofríos, mareos, inestabilidad, irritabilidad, temblor, cefalea, embotamiento mental, “chasquidos eléctricos” en la cabeza al movimiento ocular, sueños intensos y recurrentes, acúfenos, ansiedad y sensación de desasosiego y angustia. Refiere haber regresado de vacaciones hace 2 semanas y presentar los síntomas desde entonces. Como antecedente de interés para el caso, la paciente tomaba paroxetina 20 mg al día desde hacía 18 meses y que ella misma decidió retirar por pensar que se encontraba mejor del trastorno de ansiedad que había motivado su prescripción. La retirada la realizó tras 1 semana tomando la mitad de la dosis (10 mg). La paciente sospechaba que los síntomas se debían a la retirada de la medicación, pero, dada su persistencia y su intensidad, no sabe si puede tratarse de una recaída de su patología inicial, lo que le ha entristecido, ya que pensaba que estaba completamente recuperada. Acude a su MAP por si necesita iniciar de nuevo el tratamiento.

DISCUSIÓN

Todos los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) pueden provocar un síndrome de abstinencia cuando se eliminan¹. Hasta el 56% de los pacientes pueden llegar a presentar síntomas, con tasas variables según el antidepresivo que se esté utilizando.

El síndrome de retirada de antidepresivos consiste en la aparición de múltiples y diversos síntomas físicos y psicológicos que ocurren cuando se suspende el fármaco, o bien, se omite o reduce la dosis de cualquier antidepresivo².

De siempre se ha pensado que la abstinencia consistía en un proceso leve y autolimitada, por lo que se denominaba erróneamente «síndrome de discontinuación». La guía sobre depresión de 2022 del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) todavía establece, posiblemente de forma errónea, que los síntomas de abstinencia «normalmente desaparecen en 1 o 2 semanas» ³.  Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentarán síntomas durante más de 2 semanas².  Además, contrariamente a lo que se creía anteriormente, los síntomas de abstinencia suelen ser graves, mal tolerados por el paciente e incluso pueden puede presentarse un aumento de la ideación suicida.

Aunque no se conoce claramente el motivo por el que aparecen los síntomas de la retirada de los ISRS, se sabe que estos fármacos actúan evitando la recaptación de serotonina, lo que provoca el aumento de los niveles cerebrales de serotonina junto con otros neurotransmisores como la noradrenalina, la dopamina y el GABA. Para adaptarse a esto y durante el tratamiento, el cerebro regula a la baja los receptores de serotonina, reduciendo su sensibilidad a la serotonina. La interrupción de los ISRS provocaría una reducción abrupta del nivel de serotonina que, junto con una sensibilidad reducida, el organismo lo percibe como una deficiencia de serotonina. Esta sería posiblemente la causa de la aparición del cuadro clínico de deprivación, sobre todo si no se da tiempo el tiempo suficiente para adaptarse a los cambios⁴. De esta manera, los síntomas de abstinencia persistirán hasta que el cerebro vuelva a su nivel original de sensibilidad previo al uso del antidepresivo.

Un parámetro influye mucho en la aparición de la sintomatología es la vida media del fármaco. Así, los que tienen una vida media más corta causan más problemas que los que duran más en el organismo, sobre todo al dejarlos rápido. Entre los antidepresivos de vida media corta destaca la paroxetina, mientras que el más conocido de los de vida media larga sería la fluoxetina (tabla 1).

Los síntomas asociados a la retirada de los ISRS son enormemente variados, tanto somáticos como psicológicos.

• Síntomas somáticos: gripales, fatiga, cefalea, temblor, sudoración, anorexia, taquicardia.
• Alteraciones del equilibrio, mareo, sensibilidad a la luz, vértigo, ataxia, inestabilidad en la marcha.
• Síntomas sensoriales: parestesia, adormecimiento, palinopsia, acúfenos.
• Trastornos del sueño: insomnio, pesadillas, sueños vívidos.
• Síndromes gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea.
• Síntomas cognitivos: confusión, dificultades para la concentración, amnesia.
• Síntomas sexuales: hipersensibilidad genital, eyaculación precoz.
• Síntomas afectivos: irritabilidad, ansiedad o agitación, bajo ánimo, miedo.

La fluoxetina, por su larga vida media, es el ISRS con menor frecuencia de aparición de síntomas de retirada y se puede retirar en 1-2 semanas e incluso suspender bruscamente. Sin embargo, la paroxetina, de corta vida media, se debe retirar como mínimo en 3-4 semanas. A veces y según la respuesta del paciente, la retirada debe alargarse hasta en varios meses. En los pacientes con especial dificultad para retirar un ISRS se puede optar por realizar un cambio directo a fluoxetina 10-20 mg/día, para luego retirar ésta en 2-4 semanas⁵.

En este caso clínico, el MAP sospechó la posibilidad de encontrarse ante un síndrome de deshabituación. La vida media corta de la paroxetina y la duración prolongada del tratamiento, favorecían esta posibilidad. Sin embargo, se debe descartar el riesgo de una recaída del cuadro inicial de ansiedad que presentó la paciente y que fue, hace año y medio, lo que motivó el inicio de la prescripción del ISRS. El tomar una decisión u otra condiciona que el paciente prolongue con motivo o no el tratamiento antidepresivo.

Durante la anamnesis el MAP tuvo claro que la paciente dejó el tratamiento por encontrarse bien, que algunos de los síntomas referidos aparecieron ya al reducir a la dosis de 5 mg y que se acentuaron al dejar completamente la medicación. En las 2 semanas desde la retirada completa, la paciente reconoce estar pasándolo mal pero que confía en el criterio clínico de su médico y puesto que no se sospecha una recaída, que prefiere esperar a la evolución de los síntomas y tratar de gestionarlos con medidas de relajación, mindfulness y atención plena.

La evolución de la paciente fue favorable con mejoría de la sintomatología a lo largo del mes posterior. Desaparecieron primeramente los síntomas somáticos y gastrointestinales. Posteriormente la cefalea y el embotamiento mental, así como los síntomas afectivos. El sueño y las alteraciones del equilibrio fueron mejorando y los mareos se fueron espaciando. La paciente refiere como lo más difícil de gestionar y lo que más se alargó en el tiempo los chasquidos eléctricos y los acúfenos, que fueron espaciando pero que llegaron a prolongarse hasta 4 meses después.

CONCLUSIONES

Cualquier antidepresivo puede favorecer la aparición de síntomas de deprivación, aunque es más frecuente con los de vida media corta (paroxetina) y tras largo tiempo de tratamiento.

Los síntomas de abstinencia son diversos, con manifestaciones tanto psicológicas como físicas. Los pacientes pueden experimentar síntomas graves, incluida ideación suicida.

El médico de familia debe indagar las características de los síntomas y la presencia de síntomas físicos y valorar el cronograma de los mismos, para distinguir entre abstinencia y recaída. En la abstinencia la clínica es de aparición brusca y bastante inmediata a la retirada, mientras que la recaída aparece más adelante y de forma más gradual. Esto ayudará a no prolongar innecesariamente tratamientos antidepresivos por confusión de síndrome de deprivación con recaídas.

Los antidepresivos deben reducirse progresivamente mediante un régimen de reducción proporcional a la posibilidad de aparición de clínica de abstinencia, según las características del paciente y el fármaco empleado. En algunos casos debe hacerse a lo largo de meses.

El médico de familia debe advertir a los pacientes sobre la aparición de sintomatología consecuencia de la abstinencia por si fuera necesario disminuir el ritmo de retirada.

En aquellos pacientes que experimentan síntomas de abstinencia, se debe alargar el periodo de reducción gradual y sopesar la introducción de otro antidepresivo de vida media más larga con menor posibilidad de aparición de síntomas (p ej. fluoxetina).

BIBLIOGRAFÍA

1. Renoir T. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved. Front Pharmacol. 2013;4:45. https://doi.org/10.3389/fphar.2013.00045
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3. National Institute for Health and Care Excellence (2022) Depression in adults: treatment and management NG222 (NICE, London) www.nice.org.uk/guidance/ng222 [consultado 30 abril 2024].
4. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019; 6(6):538–546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X
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6. Zwiebel SJ, Viguera AC. Discontinuing antidepressants: Pearls and pitfalls. Cleve Clin J Med. 2022. 4;89(1):18-26. http://doi.org/10.3949/ccjm.89a.21020