AUTORES
- Eva Sampedro Calavia. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Sara Noblejas Drouot. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Jessica Giménez Lecina. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Miriam Royo Álvarez. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad invasiva por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) productor de leucocidina de Panton-Valentine (PVL) constituye una entidad poco frecuente, pero asociada a una elevada morbimortalidad, especialmente cuando ocasiona neumonía necrotizante y bacteriemia. Se presenta el caso de un varón de 56 años, sin antecedentes personales de relevancia, que acudió a urgencias por fiebre y disnea progresiva. Las pruebas de imagen evidenciaron infiltrados pulmonares bilaterales extensos y los cultivos microbiológicos confirmaron infección por SARM productor de PVL, acompañada de hemocultivos positivos.
La evolución clínica fue desfavorable, requiriendo ingreso prolongado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ventilación mecánica invasiva, múltiples sesiones de decúbito prono y realización de traqueostomía para facilitar el destete ventilatorio. A pesar de recibir tratamiento antibiótico dirigido y de la negativización de los cultivos posteriores, persistió un síndrome febril prolongado de origen no filiado.
Tras un estudio diagnóstico exhaustivo, incluyendo tomografía por emisión de positrones (PET-TC) sin hallazgos significativos, el aspirado de médula ósea permitió identificar nuevamente SARM, orientando el diagnóstico hacia un reservorio infeccioso profundo. Se reinició tratamiento antibiótico prolongado, obteniéndose una respuesta clínica favorable hasta la resolución completa del proceso y el alta hospitalaria.
Este caso pone de manifiesto la importancia de sospechar focos infecciosos ocultos en pacientes con fiebre persistente, incluso en ausencia de nuevos aislamientos microbiológicos periféricos, así como la necesidad de un abordaje multidisciplinar precoz.
PALABRAS CLAVE
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, neumonía, leucocidina de panton-valentine, bacteriemia, médula ósea, cuidados intensivos.
ABSTRACT
Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) disease producing Panton-Valentine leukocidin (PVL) is an uncommon entity associated with high morbidity and mortality, especially when it causes necrotizing pneumonia and bacteremia. We present the case of a 56-year-old man without relevant medical history who attended the emergency department because of fever and progressive dyspnea. Imaging studies revealed extensive bilateral pulmonary infiltrates and microbiological cultures confirmed PVL-positive MRSA infection associated with positive blood cultures.
Clinical evolution was unfavorable, requiring prolonged admission to the Intensive Care Unit (ICU), invasive mechanical ventilation, multiple prone positioning sessions and tracheostomy to facilitate ventilator weaning. Despite receiving targeted antibiotic therapy and subsequent negative cultures, persistent fever of unknown origin remained.
After extensive diagnostic workup, including positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) without relevant findings, bone marrow aspiration identified MRSA growth, suggesting the presence of a deep infectious reservoir. Prolonged antibiotic treatment was restarted, achieving complete clinical resolution and subsequent hospital discharge.
This case highlights the importance of investigating occult infectious foci in patients with persistent fever despite appropriate antimicrobial therapy and negative peripheral cultures, as well as the need for early multidisciplinary management.
KEY WORDS
Methicillin-resistant staphylococcus aureus, pneumonia, panton-valentine leukocidin, bacteremia, bone marrow, intensive care units.
INTRODUCCIÓN
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) constituye uno de los principales patógenos responsables de infecciones invasivas graves tanto en el ámbito comunitario como hospitalario¹. La presencia de determinados factores de virulencia, entre ellos la leucocidina de Panton-Valentine (PVL), se asocia a cuadros clínicos especialmente agresivos, caracterizados por necrosis tisular, rápida progresión y elevada mortalidad².
La PVL es una exotoxina bicomponente capaz de inducir la destrucción de neutrófilos y macrófagos mediante la formación de poros en sus membranas celulares, desencadenando una intensa respuesta inflamatoria³. Su presencia se ha relacionado fundamentalmente con infecciones cutáneas recurrentes y neumonías necrotizantes graves, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos⁴.
La neumonía por SARM productor de PVL representa una entidad infrecuente, aunque potencialmente devastadora. La evolución puede complicarse con insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico, bacteriemia persistente y desarrollo de focos infecciosos secundarios⁵.
La persistencia de fiebre en pacientes tratados adecuadamente obliga a descartar la existencia de reservorios infecciosos profundos, cuya identificación precoz resulta determinante para mejorar el pronóstico⁶.
El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de enfermedad invasiva por SARM productor de PVL con evolución prolongada y localización medular secundaria.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 56 años sin antecedentes personales de interés que acudió al Servicio de Urgencias por presentar disnea progresiva, fiebre elevada y deterioro del estado general.
A su llegada se objetivó insuficiencia respiratoria aguda y la radiografía de tórax mostró infiltrados parcheados bilaterales extensos compatibles con neumonía multifocal grave. Ante la sospecha de un proceso infeccioso severo se inició tratamiento empírico y se obtuvieron muestras microbiológicas.
Los cultivos respiratorios evidenciaron crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, confirmándose además la presencia de leucocidina de Panton-Valentine. Simultáneamente, los hemocultivos resultaron positivos, confirmando la existencia de bacteriemia asociada.
La evolución clínica fue rápidamente desfavorable, desarrollando insuficiencia respiratoria grave con necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El paciente precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva prolongada, además de múltiples sesiones de decúbito prono debido a la gravedad del compromiso pulmonar.
Como consecuencia de la dificultad para el destete ventilatorio se realizó una traqueostomía percutánea, permitiendo una mejor gestión de la vía aérea y facilitando la posterior retirada progresiva del soporte respiratorio.
Se instauró tratamiento antibiótico dirigido con linezolid y cefazolina según antibiograma y protocolos institucionales. Paralelamente se aplicaron medidas de soporte intensivo dirigidas a mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
A pesar de la adecuación terapéutica, la buena evolución clínica y de la ausencia de nuevos aislamientos microbiológicos en muestras seriadas, el paciente mantuvo un síndrome febril persistente durante toda su estancia en UCI.
Tras aproximadamente 60 días de ingreso en cuidados intensivos y una vez estabilizada la situación respiratoria, fue trasladado a la planta de hospitalización convencional para continuar el estudio etiológico de la fiebre de origen desconocido.
Se realizó una PET-TC con el objetivo de identificar posibles focos infecciosos profundos, neoplasias ocultas o procesos inflamatorios sistémicos, sin encontrarse hallazgos relevantes.
Dada la persistencia de la sintomatología, se decidió ampliar el estudio mediante aspirado de médula ósea. Sorprendentemente, esta prueba permitió el aislamiento de SARM, mientras que los hemocultivos periféricos permanecían negativos.
El hallazgo sugirió la existencia de un reservorio infeccioso profundo con persistencia bacteriana, motivo por el cual se reinició un tratamiento antibiótico prolongado y estrechamente monitorizado.
La evolución posterior fue favorable, con desaparición progresiva de la fiebre, normalización de los parámetros inflamatorios y recuperación funcional del paciente.
Finalmente, el paciente fue dado de alta hospitalaria a domicilio con seguimiento ambulatorio multidisciplinar.
DISCUSIÓN
La neumonía necrotizante por SARM productor de PVL constituye una entidad poco frecuente pero de extrema gravedad. Aunque clásicamente afecta a individuos jóvenes previamente sanos, puede presentarse a cualquier edad, como ocurrió en nuestro paciente².
La mortalidad descrita en la literatura continúa siendo elevada, especialmente en aquellos pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria grave, shock séptico o bacteriemia persistente⁴.
La utilización de linezolid se considera una estrategia terapéutica especialmente útil debido a su capacidad para inhibir la síntesis proteica bacteriana y reducir la producción de toxinas⁷. Algunos autores recomiendan asociar antibióticos con efecto antitoxina en los casos más graves⁸.
Uno de los aspectos más relevantes de este caso fue la persistencia del síndrome febril a pesar del aparente control microbiológico. La negativización de los hemocultivos no excluye la presencia de focos infecciosos profundos, por lo que debe mantenerse un elevado índice de sospecha clínica⁶.
La PET-TC constituye una herramienta útil en la búsqueda de infecciones ocultas; sin embargo, su sensibilidad puede verse limitada en determinadas localizaciones o estadios evolutivos⁹.
El hallazgo de SARM en el aspirado medular representa un hecho infrecuente, aunque clínicamente relevante, ya que evidencia la capacidad del microorganismo para persistir en reservorios tisulares profundos y perpetuar la respuesta inflamatoria sistémica¹⁰.
Este caso pone de manifiesto la importancia del abordaje multidisciplinar entre especialistas en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, microbiología y medicina interna para optimizar el manejo terapéutico.
CONCLUSIONES
Como conclusiones principales pueden destacarse:
- La neumonía por SARM productor de PVL constituye una urgencia médica potencialmente mortal.
- La persistencia de fiebre obliga a descartar reservorios infecciosos profundos, incluso en presencia de cultivos negativos.
- El aspirado de médula ósea puede resultar una herramienta diagnóstica útil en casos seleccionados.
- El tratamiento antibiótico prolongado y dirigido permite mejorar el pronóstico cuando existe un adecuado control del foco infeccioso.
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