AUTORES
- Pilar Tomey Escolano. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Lucía Abanto Ferrando. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Inés Álvarez Álvarez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Amparo Fandos Vázquez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Rocío Gallego Maestre. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Ana Belén Sierra Fraile. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
Se expone caso clínico de mujer de 75 años que acude a la consulta de Enfermería de Atención Primaria para valoración, control y tratamiento tras sufrir una fractura de Colles al padecer una caída al tropezar con una alfombra de su dormitorio.
A continuación, se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los patrones funcionales de Marjory Gordon y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.
PALABRAS CLAVE
Osteoporosis, enfermería, fractura, Colles, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
We present a clinical case of a 75-year-old woman who goes to the Primary Care Nursing consultation for assessment, control and treatment after suffering a Colles fracture after suffering a fall when tripping on a carpet in her bedroom.
The Nursing Care Process has then been performed using Marjory Gordon’s functional patterns and the NANDA, NIC, and NOC nurse diagnoses as an assessment.
KEY WORDS
Osteoporosis, nursing, fracture, Colles, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad sistémica causante de una gradual fragilidad del esqueleto caracterizada por una baja masa ósea y una degeneración de la microarquitectura del hueso, que da lugar a la aparición de fracturas, las cuales son un importante problema de salud pública y que, debido al envejecimiento de la población, es probable que el número de pacientes con esta patología aumente progresivamente en el futuro.
La definición Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una enfermedad que se fundamenta únicamente en los resultados de la determinación de la densidad ósea (DMO). El diagnóstico de osteoporosis se determina si la puntuación T-Score en la columna lumbar, el cuello femoral o la cadera es igual o inferior a -2,5 desviaciones estándar (DE) en comparación con la determinación de población joven.
El diagnóstico de esta enfermedad se realiza cuantificando la densidad mineral ósea (DMO), pero la importancia de la osteoporosis reside en las consecuencias clínicas de las fracturas, que se producen por la disminución de la masa ósea provocada por la osteoporosis1.
Se consideran fracturas por fragilidad las producidas por traumatismos de bajo impacto, incluyendo las caídas estando de pie o sentado. Las fracturas más prevalentes son las del fémur proximal, de la columna vertebral y el antebrazo distal.
El esqueleto está compuesto por hueso cortical (casi exclusivo en la diáfisis de los huesos largos) y hueso trabecular (mayoritariamente en los cuerpos vertebrales, en los huesos planos del tórax y la pelvis y en la epífisis). El tejido óseo tiene una función metabólica, de sostén y protección del cuerpo y de actuar como palanca para los músculos, produciéndose formación ósea aproximadamente a los 30 años, momento en el que se produce el pico de masa ósea, y momento en el que los factores de riesgo modificables y el estilo de vida pueden tener más repercusión a la hora de beneficiar la formación ósea. A partir de este momento, el balance se vuelve negativo y se comienza a perder hueso, siendo estas pérdidas más acusadas durante la menopausia y en las últimas décadas de la vida en ambos sexos.
La etiopatogenia de la osteoporosis se divide en primaria o secundaria. La primaria afecta a hombres y mujeres sin patología asociada, y tiene una prevalencia del 90%, y la secundaria es producida por una enfermedad subyacente o por algún tratamiento.
Los factores de riesgo que intervienen en la remodelación ósea son los factores genéticos, factores hormonales (las hormonas reguladoras de la homeostasis ósea son las hormonas sexuales, la paratohormona, la calcitonina y la vitamina D, alteraciones metabólicas como la Diabetes Mellitus, el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing…), etc, procesos inflamatorias crónicos causantes de resorción ósea…
Los factores de riesgo de osteoporosis se pueden dividir en mayores y menores. Entre los mayores predomina haber tenido una fractura previa asociada a fragilidad, haber sufrido dos o más caídas en el último año, antecedente familiar de fractura de cadera, estar diagnosticado de osteoporosis, tener 65 años o más, presentar un índice de masa corporal < a 20 Kg/m2, menopausia precoz, estar en tratamiento con glucocorticoides orales durante más de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más de Prednisolona, estar en tratamiento con inhibidores de la aromatasa, etc. Como factores de riesgo menores destacamos el consumo de alcohol y tabaco, malnutrición crónica y/o síndromes de malabsorción, estar diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 1, de artritis reumatoide, hipertiroidismo, estar en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones…2
Una vez clasificados los factores de riesgo, debemos estratificarlos según el riesgo de fractura. Este riesgo es alto si se aparecen 2 o más criterios mayores, es medio si presentan 2 o más criterios menores o un criterio mayor y otro menor, y es bajo si no existen criterios mayores o aparecen menos de 2 criterios menores3. Otro método de estratificación del riesgo es mediante la herramienta FRAX, la cual, mediante un algoritmo desarrollado por la OMS, basado en modelos globales de cohortes de población, combinados con factores de riesgo clínico, mide el riesgo de fractura mayor principal (cadera, vertebral, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los próximos 10 años, pudiendo utilizarse o no el valor de la DMO, y siendo válida su aplicación en población general entre 40-90 años. Con este instrumento, podemos clasificar como riesgo de fractura alto como riesgo de fractura mayor sin DMO ≥10% o riesgo de fractura mayor con DMO ≥7%, riesgo de fractura intermedio si riesgo de fractura mayor sin DMO ≥3,5 y <10%, y riesgo de fractura bajo si riesgo de fractura mayor sin DMO <3,5 y riesgo de fractura mayor con <7%4.
Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se recomienda un estilo de vida saludable, incluyendo una dieta equilibrada (limitar la ingesta de cafeína, ingesta adecuada de calcio, proteínas, frutas y verduras, toma de vitamina D si precisa…), práctica frecuente de ejercicio físico, evitar hábitos tóxicos e incluir medidas para la prevención de caídas.
Los fármacos utilizados para tratar la osteoporosis se dividen según su efecto sobre el remodelado óseo en antirresortivos y osteoformadores. Los antirresortivos disminuyen inicialmente la resorción ósea, con posterior reducción de la formación. Dentro de estos medicamentos se incluyen los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato), el denosumab, los estrógenos y los moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos (SERM). Los osteoformadores estimulan la formación ósea y posteriormente la formación y resorción ósea, con un balance positivo para el proceso de formación. Entre estos fármacos destaca la Teriparatida, que es el único osteoformador disponible en España.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente que acude a consulta programada de Enfermería de Atención Primaria para valoración, control y tratamiento tras sufrir una fractura de Colles al padecer una caída.
Se realiza anamnesis completa para elaborar un plan de cuidados individualizado.
Mujer de 75 años que acude con su marido a la consulta. Presenta un IMC de 19.
Deambula con algo de dificultad por lo que utiliza un bastón cuando sale de casa porque refiere tener miedo a caerse “En mi casa no lo suelo usar porque voy apoyándome en las paredes o en los muebles”. Vive en el domicilio con su marido. Tiene un hijo que los visita diariamente para ayudarles en las tareas del hogar y en alguna actividad instrumental de la vida diaria como manejo de finanzas o realizar la compra, pero es independiente para las actividades básicas.
Refiere vivir en una tercera planta con ascensor y nos comunica que en su vivienda no presenta barreras arquitectónicas, pero igualmente recomendamos elementos que proporcionen seguridad y autonomía, así como evitar movimientos bruscos y asegurar el equilibrio.
Al ser consultada por su historial de caídas, comenta haber tenido varias en los últimos meses al perder el equilibrio golpeándose en las rodillas, además de tener artrosis (toma analgésicos cuando precisa), por lo que ahora presenta mayor dificultad para caminar. En cuanto al historial personal y familiar de fracturas, hasta el momento no había sufrido ninguna fractura, pero sí refiere que su madre tuvo una fractura de cadera hace diez años. Como antecedentes médicos refieren tener diabetes y estar en tratamiento con antidiabéticos orales y también toma antitiroideos porque presenta hipertiroidismo. En cuanto a sus hábitos de vida, nos comenta que ingiere a diario frutas y verduras, no presenta hábitos tóxicos y sale a caminar unas tres o cuatro veces a la semana con su marido.
Exploración física:
Tras revisar la analítica por su médico de Atención Primaria, se destaca un valor muy bajo de vitamina D de 10 ng/ml, lo que podría empeorar la debilitación ósea. No hay alteraciones en el resto de los parámetros. En la densitometría ósea, nos encontramos con unos valores correspondientes a osteoporosis tanto en fémur (-2.3) como en columna (-2.0).
Realizamos toma de medidas antropométricas obteniendo: Peso: 50 kg, talla: 162 cm, IMC: 19.
Con estos datos, se calcula el índice de FRAX para calcular la probabilidad de fractura a 10 años, obteniendo unos resultados del 34% para fractura mayor osteoporótica y de 25% para fractura de cadera, tratándose de una paciente con alto riesgo de fractura, además de presentar factores de riesgo mayores como antecedente familiar de fractura de cadera de la madre, tener 65 años o más, índice de masa corporal inferior a 20 Kg/m2, dos o más caídas en el último año, osteoporosis… Como factores de riesgo menores encontramos la artrosis y el hipertiroidismo. Se decide derivación a Reumatología.
Tratamiento:
Como medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y fracturas, se recomienda llevar un estilo de vida saludable, incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitando hábitos tóxicos e implementando medidas para la prevención de caídas. Nuestra paciente refiere tomar una dieta variada, pero se ofrece información acerca de alimentos ricos en calcio, exposición solar para mejorar los niveles de vitamina D, y se insiste en continuar realizando actividad física siguiendo utilizando el bastón para mayor estabilidad en la deambulación. Se recomienda elevar la mano por encima del corazón y se coloca cabestrillo para facilitar la elevación, se insiste en que debe movilizar los dedos de las manos para aumentar la circulación y reducir el edema distal.
Se le informa sobre los numerosos factores de riesgo que presenta y la necesidad de instaurar también tratamiento farmacológico por su alto riesgo de fractura, hecho que comprende y acepta.
Su médico de Atención Primaria le pauta suplemento de una toma mensual de vitamina D y teriparatida subcutánea diaria durante 2 años, explicando que este fármaco reducirá el riesgo de fractura, el dolor óseo y mejorará su calidad de vida.
Seguimiento
Se explica cómo debe administrarse la teriparatida subcutánea a través de dispositivo de demostración y se practica para posteriormente administrar la primera dosis en consulta. Se resuelven las dudas que presenta y se programa cita tras ser vista por Reumatología para un seguimiento posterior y continuado por parte de Atención Primaria.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se realiza valoración según patrones funcionales de Marjory Gordon.
Patrón Funcional de la Salud Percepción y Gestión.
Mujer de 75 años con osteoporosis con fractura de Colles osteoporósica y con antecedentes familiares de fractura. Movilidad casi total, habla y respira con normalidad. La paciente se percibe con un buen estado de salud.
Comenta que fue diagnosticada de diabetes hace 9 años que está controlada con antidiabético oral (Metformina), además de presentar hipertiroidismo con toma de antitiroideos (Metimazol) desde hace muchos años.
Su cuidador principal es su hijo, que les ayuda en algunas actividades instrumentales de la vida diaria. Vive en domicilio con su marido. Está bien cuidada y tiene buena red familiar. La higiene personal y de la vivienda es muy buena.
Presenta afrontamiento eficaz de la enfermedad, teniendo una correcta adherencia al tratamiento médico.
Nos cuenta que fue diagnosticada de hipertensión arterial hace 17 años que está controlada con antihipertensivo vía oral (Hidroclorotiazida 25mg) y que complementa con medidas no farmacológicas.
Patrón Funcional de la Nutrición y Metabolismo.
Lleva a cabo una dieta saludable, consumiendo verduras y frutas diariamente, además de proteínas y lácteos. La hidratación de la paciente es correcta. IMC: 19. No presenta lesiones cutáneas, membranas de las mucosas y dientes intactos.
Patrón Funcional de la Eliminación.
Presenta estreñimiento e incontinencia urinaria de esfuerzo para la cual utiliza compresas. No tiene incontinencia fecal.
Patrón Funcional de la Actividad y Ejercicio.
Paciente que presenta movilidad casi total, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Leve dificultad para caminar a causa del dolor que le genera la artrosis utiliza bastón cuando sale de casa. Sale a caminar con su marido unas 3-4 veces por semana.
Patrón Funcional del Sueño y Descanso.
No tiene dificultad para conciliar el sueño ni precisa de ayuda farmacológica para el sueño y descanso. Refiere dormir unas 7 horas diarias.
Patrón Funcional de la Autopercepción y Autoconcepto.
Consciente y orientada, capaz de tomar decisiones. Habla y respira con normalidad. Refiere dolor físico causado por artrosis, precisando de ayuda analgésica cuando precisa.
Patrón Funcional de los Roles y Relaciones.
Refiere llevar con normalidad su proceso de enfermedad, conociendo sus limitaciones. Buen apoyo familiar, vive en domicilio con su marido, su hijo los visita diariamente. Tiene algo de inseguridad a la hora de recuperar su independencia total tras la fractura.
Patrón Funcional de la Sexualidad y Reproducción
Sin datos.
Patrón Funcional de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés.
Refiere agobiarse cuando tiene mucho dolor, pero tras la toma de analgésico se encuentra mucho mejor lo que le permite realizar cierta actividad física. Cierta intranquilidad cómo sobre su recuperación tras la fractura.
Patrón Funcional de los Valores y Creencias.
Sin datos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor de muñeca m/p disminución de las habilidades motoras finas.
NOC e indicadores.
- NOC: [0202] Equilibrio.
Indicadores: [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación.
Indicadores: [20208] Tropiezo.
- NOC: [0222] Marcha.
Indicadores: [22201] Estabilidad en la marcha.
Indicadores: [22209] Balanceo del brazo.
Indicadores: [22228] Integridad ósea.
- NOC: [0206] Movilidad articular.
Indicadores: [20607] Muñeca derecha.
- NOC: [2102] Nivel del dolor.
ndicadores: [210201] Dolor referido.
NIC y actividades.
NIC: [140] Fomentar la mecánica corporal.
Actividades: Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo. Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
NIC: [6610] Identificación de riesgos.
Actividades: Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo. Aplicar las actividades de reducción del riesgo. Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo.
NIC: [940] Cuidados de tracción/inmovilización
Actividades: Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito. Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada. Enseñar la importancia de una correcta alimentación para la cicatrización ósea.
NIC: [6490] Prevención de caídas.
Actividades: Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia. Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda. Disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaídas. Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo.
Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Riesgo de traumatismo físico r/c r/c uso de dispositivos de ayuda (bastón), deterioro de la movilidad, dificultades con la marcha…
- NOC: [1912] Caídas.
Indicadores: [191202] Caídas caminando.
Indicadores: [191209] Caídas al ir al servicio.
Indicadores: [191210] Caídas mientras se inclina.
Indicadores: [191008] Accesibilidad a dispositivos de ayuda.
Indicadores: [191013] Disposición de los muebles para reducir riesgos.
Indicadores: [191032] Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda.
- NOC: [0202] Equilibrio.
Indicadores: [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación.
Indicadores: [20208] Tropiezo.
Actividades: Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio. Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse. Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.
Dolor agudo (00132) r/c fractura de Colles m/p puntuación en escala de intensidad del dolor.
- NOC [1606] Control del dolor.
- NOC [1608] Control de síntomas.
Indicadores: [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.
Indicadores: [160811] Refiere control de los síntomas.
- NIC [2380] Manejo de la medicación.
Actividades: Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Actividades: Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento. Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento. Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
Actividades: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda5.
BIBLIOGRAFÍA
- J. Paccou, B. Cortet. Osteoporosis: generalidades, estrategia diagnóstica. ScienceDirect [Internet] 2023 [junio 2024]; volumen 25 (2): Páginas 1-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1762827X23476298
- Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Castrillón JL. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022). Rev Osteoporos Metab Miner. [Internet] 2022 [junio 2024]. Disponible en: Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2023/05/gpc_624_osteoporosis_seiomm_compl.pdf
- Gómez-Vaquero C. Osteoporosis (I). Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico. En Manual SER de enfermedades reumatológicas, 6ª edición. Ed. Barcelona, Elsevier, 2014; 549-55. Disponible en: https://apiperiodico.jalisco.gob.mx/api/sites/periodicooficial.jalisco.gob.mx/files/manual-ser_-_mercedes_alperi_lopez.pdf
- Reyes Llerena Gil Alberto, Guibert Toledano Zoila Marlene, Reyes Guibert Gil, Martínez Quezada José, Molinet Fuertes Evelia, Carrillo Lovet Dennis et al. FRAX as a tool to assess the risk of fractures in the general population and special risk groups. Rev Cuba Reumatol [Internet] 2021 [junio 2024]; 23(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1817-59962021000100008&script=sci_arttext&tlng=en
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [junio 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1608/132/
