AUTORES
- Abraham José Mendoza Diloy. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Vanesa Anglés Gil. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta atención primaria Zuera (Zaragoza).
RESUMEN
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte prematura a nivel mundial. Es una causa importante de invalidez y contribuye significativamente al aumento del gasto sanitario1.
Existen varios estudios científicos que corroboran a la rehabilitación cardiaca (RC) basada en el ejercicio como el tratamiento médico contemporáneo ya que reduce la mortalidad cardiovascular, los eventos cardiacos recurrentes y las hospitalización2,3.
La prescripción del ejercicio físico debe ser individualizada, y en ella se tiene que tener en cuenta las características cardiológicas (FEVI, revascularización, frecuencia cardiaca máxima, secuelas), las características osteomusculares (problemas articulares, artrosis, etc.), situación previa al evento del paciente (edad, sedentarismo, hábitos de ejercicio), motivación y capacidad psicológica.
Además, debe existir un control de todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares (diabetes, dislipemia, hipertensión, colesterolemia, etc.) y también son importantes las características socioculturales de cada paciente.
En este artículo se van a exponer los conceptos básicos que son necesarios conocer por los profesionales previo a la puesta en marcha de un programa de ejercicio terapéutico en el paciente cardiaco.
PALABRAS CLAVE
Enfermedades cardiovasculares, rehabilitación cardiaca, fisioterapia.
ABSTRACT
Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of premature death worldwide. It is an important cause of disability and contributes significantly to the increase in health expenditure.
There are several scientific studies that corroborate exercise-based cardiac rehabilitation (CR) as the contemporary medical treatment since it reduces cardiovascular mortality, recurrent cardiac events and hospitalizations.
The prescription of physical exercise must be individualized, and it must take into account the cardiological characteristics (LVEF, revascularization, maximum heart rate, sequelae), the musculoskeletal characteristics (joint problems, osteoarthritis, etc.), the situation prior to the event. of the patient (age, sedentary lifestyle, exercise habits), motivation and psychological capacity.
In addition, there must be control of each and every one of the cardiovascular risk factors (diabetes, dyslipidemia, hypertension, cholesterolemia, etc.) and the sociocultural characteristics of each patient are also important.
This article will present the basic concepts that professionals need to know prior to implementing a therapeutic exercise program in cardiac patients.
KEY WORDS
Cardiovascular diseases, cardiac rehabilitation, physical therapy.
DESARROLLO DEL TEMA
Con el ejercicio físico mejoran todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares, siendo uno de los pilares fundamentales de la rehabilitación cardiaca junto con educación para la salud, control secundario de los factores de riesgo cardiovasculares, así como el pilar psicológico, con una buena gestión del estrés.
Los pacientes tras sufrir una patología isquémica suelen presentar temor a realizar ejercicio físico por miedo a que se vuelva a repetir el evento cardíaco, además, muchos de estos pacientes presentan unas pobres condiciones físicas desde antes del evento, siendo frecuentes el sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo.
La prescripción del ejercicio físico, como hemos comentado anteriormente, debe ser individualizada y también progresiva, teniendo en cuenta la capacidad física del paciente y el objetivo claro al que se pretende llegar.
CONCEPTOS CLAVE A TENER EN CUENTA EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA BASADOS EN EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA ISQUÉMICA.
A continuación, se detallan los conceptos básicos que forman parte y por tanto deben conocerse a la hora de diseñar un programa de rehabilitación cardiaca, así como su utilidad y cambios durante la progresión del mismo.
Escala Borg:
La escala subjetiva de esfuerzo o Escala Borg nos permitirá que el paciente se autorregule a la hora de hacer ejercicio y que tenga conciencia del esfuerzo que está realizando.
Se puede utilizar tanto la escala original (Escala numérica del 6 al 20), como la modificada (del 1 al 10), si bien la última parece más intuitiva al principio, una vez aprendidos los parámetros se manejan igual.
Lo importante es utilizar siempre la misma escala.
Con la sensación subjetiva de esfuerzo, sobre todo en los pacientes sedentarios que no están acostumbrados a realizar ejercicio físico, nos encontraremos que su sensación del trabajo en sus primeros entrenamientos será muy elevada, aunque la frecuencia cardiaca no aumenta proporcionalmente, y, a medida que el paciente esté más entrenado, esa sensación del esfuerzo se irá igualando con el trabajo real del corazón.
La escala Borg es importante porque nos da una información de qué sensaciones tiene el paciente con el ejercicio, y también nos servirá para que cuando el paciente esté en la fase III se puede autorregular y hacer los ejercicios según su sensación de esfuerzo.
Flexibilidad Metabólica:
La flexibilidad metabólica hace referencia a la capacidad que tiene el organismo de coger energía de distintas fuentes, en especial de los ácidos grasos y de los hidratos de carbono.
Cuando un paciente es sedentario sus umbrales ventilatorios (Vt1 y Vt2) son muy cortos, por lo que llegará muy pronto a la obtención de energía por medio de los hidratos de carbono, almacenando los ácidos grasos en su tejido adiposo.
Es esta una de las causas de que solo con dieta no se consigue bajar de peso.
Esto unido a la sobrealimentación en los países desarrollados, la proliferación de productos ultra procesados y un estilo de vida sedentario provoca la epidemia de obesidad y de enfermedad metabólica que desemboca en enfermedades cardiovasculares.
Las personas entrenadas en un nivel submáximo, utilizarán como principal fuente de energía los ácidos grasos, dejando los hidratos de carbono para trabajo más intensos, o los trabajos de fuerza.
Las sesiones de ejercicio terapéutico tendrán en cuenta dichos conceptos a la hora de la programación del entrenamiento valorando y pautando el entrenamiento según el objetivo metabólico que se quiera alcanzar.
Trabajo de fuerza:
La evolución de la rehabilitación cardiaca a lo largo de su historia ha pasado por varias fases en la prescripción del ejercicio físico; desde un primer momento donde se recomendaba reposo, a una etapa donde se prescribía el ejercicio aeróbico como el único posible hasta la rehabilitación cardiaca moderna donde el ejercicio aeróbico sigue siendo el principal objetivo de entrenamiento sin olvidar la necesidad de incluir ejercicios de fuerza para un aumento de la masa muscular (actualmente relacionada con la esperanza de vida (4)) y un desarrollo óptimo de la musculatura, que nos permitirá realizar ese ejercicio aeróbico con mayor calidad y eficacia.
El trabajo de fuerza tendrá que ser progresivo, empezando por grupos musculares grandes, poco peso y más repeticiones y evolucionando a levantar más peso con menos repeticiones sin olvidar nunca el carácter de nuestros pacientes, por lo que se evitará trabajar grupos musculares al fallo (hacer repeticiones hasta que se agote el músculo que se está trabajando), ni ir aumentando la carga de una forma exponencial como se recomienda en los gimnasios populares.
El objetivo será ir ganando fuerza, no tanto hipertrofia muscular, de una forma ordenada y progresiva, a lo largo del tiempo, incluyendo idealmente, de 1 a 3 series, con cargas que nos permitan realizar entre 10-15 repeticiones desarrollando una buena técnica del ejercicio.
Grupos musculares a trabajar: cuádriceps, gemelos, pectorales, hombro, bíceps, tríceps, espalda y Core.
Frecuencia cardiaca:
Necesitaremos saber a la frecuencia cardiaca máxima del paciente, para lo cual necesitaremos idealmente una ergoespirometría, que tiene la ventaja de ofrecernos los umbrales ventilatorios: VT1 (umbral aeróbico) y VT2 (umbral anaeróbico), los cuales nos van a permitir calcular las distintas zonas de entrenamiento.
En el caso de no poseer una ergoespirometría con control de gases utilizaremos los datos de la ergometría, siempre que sea máxima, para tener valores que nos permitan trabajar con mayor efectividad. Teniendo la frecuencia máxima y basal del paciente calcularemos, con la fórmula Karvonen, los porcentajes de entrenamientos deseados, con los que podremos calcular, de una forma indirecta, las distintas zonas de entrenamientos antes comentadas
Karvonen % objetivo = ((FC. Máxima – FC. basal) × % de intensidad) + FC basal
4.1 Umbral Aeróbico, Umbral ventilatorio 1 (VT1).
Es un umbral que determina a qué frecuencia cardiaca el metabolismo aeróbico se hace insuficiente para satisfacer las demandas de energía de los músculos y, por lo tanto, utilizamos fuentes anaeróbicas para la obtención de energía (5).
En este umbral la obtención de energía se hace por una combinación de la glucogénesis de los ácidos grasos y de los hidratos de carbono en un porcentaje de 20-40% de ácidos grasos y 60-80% de hidratos de carbono.
Este umbral se localiza en la mayor parte de los sujetos entrenados entre el 65-75% del Vo2max6.
4.2 Umbral Anaeróbico, umbral ventilatorio 2 (Vt2)
Es un umbral que nos marca a qué frecuencia cardiaca el oxígeno que aportamos al sistema muscular ya no es suficiente para garantizar la demanda de energía por lo que se produce la transición aeróbica-anaeróbica y la glucólisis anaeróbica se hace predominante a la hora de obtener el ATP (7).
A partir de este umbral si seguimos aumentando la intensidad del esfuerzo la acidosis metabólica se hace exponencial, aumentando la ventilación con respecto al oxígeno.
La intensidad de este Umbral Anaeróbico se localiza en la mayor parte de los sujetos entrenados entre el 75-85% de su VO2max.
ZONAS DE TRABAJO:
Partiendo de los umbrales ventilatorios y aunando los conceptos anteriormente descritos distinguiremos cinco zonas de trabajo:
Zona 1 (por debajo de Vt1):
La zona 1 con una frecuencia por debajo del umbral ventilatorio aeróbico nos permite trabajar con seguridad, siendo la zona de trabajo preferida para comenzar con los pacientes que están desacondicionados físicamente o presentan una obesidad manifiesta. Este umbral nos permite trabajar de forma segura ya que el trabajo cardiaco no requiere grandes esfuerzos por lo que se puede prescribir en un primer momento para prácticamente todos los pacientes con enfermedad cardiovascular.
En cuanto a la flexibilidad metabólica en esta zona el predominio de energía proviene de los ácidos grasos lo que favorecerá a la pérdida de peso
Beneficios de la zona 1.
- Pérdida de peso por la oxidación de los ácidos grasos.
- Ayuda a la regeneración de la circulación periférica.
- Hay una mejora a nivel osteomuscular, preparando al sistema musculotendinoso para posteriores esfuerzos de más intensidad evitando así posibles lesiones.
- No se produce un aumento acusado de la frecuencia cardiaca ni de la tensión sistólica, por lo que entrenar con este nivel de intensidad conlleva un menor riesgo.
- Se corresponde aproximadamente entre el 50-60% del Karvonen.
- Borg 11-12.
El principal inconveniente es que a este nivel de intensidad no se produce una mejora de la eficiencia aeróbica.
Zona 2: Vt1:
Es la zona de trabajo donde se empieza la glucólisis anaeróbica y donde se empieza a producir ácido láctico, pero a un ritmo que es sintetizado por el propio músculo. Se corresponde con el umbral Vt1, en esta zona ya existe una mejora a nivel aeróbico, por lo que trabajando a partir de este nivel de intensidad se mejora el umbral, lo que a efectos prácticos se traduciría en un mejor rendimiento, necesitaríamos más frecuencia para llegar a este umbral.
Beneficios de la Zona 2.
- La intensidad sigue siendo baja, por lo que el riesgo también es bajo.
- Aumenta la capacidad de resistencia del organismo.
- Existe una mejora del umbral aeróbico.
- Aumenta la eficacia del intercambio de oxígeno en el músculo a nivel arteriovenoso.
- Entre el 65-75% del Karvonen.
- Borg 12-13.
Zona 3 (entre Vt1 y Vt2):
La zona 3 es la que se encuentra entre los umbrales ventilatorios aeróbico y anaeróbico. En esta zona la intensidad del ejercicio va pasando de moderada a alta a media que nos acercamos a Vt2. Si el paciente ha trabajado en las zonas anteriores de forma progresiva puede trabajar en esta zona de entrenamiento que será la más recomendada para la mayoría de nuestros pacientes de rehabilitación cardiaca. En la misma zona podemos llevar una progresión de más cerca de Vt1 (Karvonen 70-75%) hasta una frecuencia próxima a Vt2 (Karvonen 85% aproximadamente) donde la intensidad del ejercicio será alta para la gran mayoría de pacientes.
Beneficio de la Zona 3.
- El principal beneficio de realizar ejercicio físico en la zona 3 es que la eficiencia aeróbica es mayor, al aumentar la intensidad nos permite tener el mismo beneficio con menos sesiones o que las sesiones sean más cortas, pero igual de beneficiosas para la mejora aeróbica y el intercambio arteriovenoso.
- Para trabajar bien a este nivel de intensidad ha sido necesario haber trabajado antes en las zonas anteriores sin complicaciones y combinar el ejercicio aeróbico con ejercicios de fuerza para tener una musculatura que nos permita hacer el ejercicio aeróbico con garantías minimizando el riesgo de lesión.
- Ganancia de eficiencia aeróbica.
- Más eficiente, menos sesiones mismo beneficio.
- Karvonen 70-85%.
- Borg 13-14.
Zona 4: Vt2:
La zona 4 corresponde con el umbral Vt2, y ya estamos realizando una intensidad del ejercicio alta. A este nivel se produce un aumento del ácido láctico (a partir de este umbral aumenta de forma significativa) y una mejora de la eficiencia aeróbica. Es una zona de trabajo óptima, pero debido a su alta intensidad es difícil de mantener para la mayoría de los pacientes de rehabilitación cardiaca. Además, una intensidad igual o superior a un Karvonen 85% puede llegar a estar muy próxima a la frecuencia cardiaca máxima dada en la ergoespirometría, aumentando la proporción riesgo-beneficio.
Beneficios de la Zona 4.
- Intensidad de trabajo alta.
- Gasto calórico elevado por lo que facilita el déficit calórico y la pérdida de peso.
- Mayor eficacia aeróbica que en las zonas anteriores.
- Karvonen 85%.
- Borg 15.
Zona 5: Por encima de Vt2:
La zona 5 es una zona de ejercicio de muy alta intensidad y solo estaría reservada para personas que han trabajado los niveles anteriores con solvencia. La intensidad llegaría al 85-95% de la frecuencia cardiaca máxima y se combinarán periodos de trabajo de alta intensidad con periodos de descanso. Trabajando de forma interválica predominantemente.
PROGRESIÓN TERAPÉUTICA:
Se recomienda el ejercicio físico de la manera más precoz posible.
El ejercicio de baja intensidad, por debajo del primer umbral, en la zona 1, se puede recomendar de forma ambulatoria ya que tiene un alto grado de cumplimiento y lo puede realizar cualquier paciente independientemente de su patología isquémica. Las recomendaciones de llegar a los 10.000 pasos diarios hasta los 12.000 son una buena medida para que los pacientes tengan un objetivo para motivarse. Además, a este nivel es mínimo el riesgo de lesiones y se prepara el sistema músculo tendinoso para intensidades mayores. Esta zona también es adecuada para los pacientes que presenten sobrepeso ya que facilita el gasto de ácidos grasos.
Habrá que motivar e instruir a los pacientes que utilicen los relojes inteligentes (smartwatch) y las aplicaciones móviles que nos permiten tener un control del ejercicio como contar pasos, kilómetros, velocidad, frecuencia cardiaca media, máxima etc.
Una vez conseguido el hábito y la ganancia muscular, se recomendaría aumentar la intensidad del ejercicio. Con el entrenamiento continuo de baja intensidad aumentará también la eficacia muscular, siendo necesario aumentar la intensidad del ejercicio para seguir manteniendo el gasto calórico, por lo que el paciente deberá pasar a entrenar con intensidad de trabajo de las Zonas 2 y 3, de una manera progresiva e idealmente en una unidad de rehabilitación cardiaca. Esto sumado a los ejercicios de fuerza nos permitirán mantener el gasto calórico, mejorar la flexibilidad metabólica y la capacidad aeróbica, mejorando de manera secundaria ambos umbrales.
La adherencia y evolución del ejercicio vendrá determinada por un cambio de mentalidad necesario e imprescindible en los pacientes que han sufrido un evento cardíaco, tomando un rol de paciente activo lo que determine una evolución favorable.
CONCLUSIONES
La prescripción del ejercicio físico es fundamental en pacientes que han sufrido una patología isquémica.
Está prescripción debe ser individualizada, con objetivos claros, entendible por el paciente e incluyendo todas las variables que se dan en este tipo de pacientes.
Basándonos en datos objetivos obtenidos durante la puesta en marcha de programas de rehabilitación cardiaca con el perfil de patología isquémica, podemos afirmar que la elección del ejercicio físico como estrategia de tratamiento es el abordaje que consigue mejores resultados para la salud disminuyendo la mortalidad por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total, siendo después de la deshabituación tabáquica el tratamiento que mejor coste-beneficio obtiene.
Para el diseño y optimización de la prescripción de ejercicio físico es crucial que el equipo multidisciplinar de rehabilitación cardiaca y en especial el papel del fisioterapeuta, conozca ampliamente los conceptos clave detallados en este artículo y que formen parte de la monitorización durante su puesta en marcha para obtener los resultados deseados.
BIBLIOGRAFÍA
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