Inestabilidad lumbar. Subgrupo clínico. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las lesiones en la columna, especialmente en la zona lumbar, son un creciente problema en sociedades industrializadas, generando una gran carga económica en los sistemas de salud. Dentro de esta región anatómica, la inestabilidad lumbar, subgrupo patológico, representa una parte importante de los síndromes de dolor de espalda inespecífico. Este subgrupo se define como la disminución significativa de la capacidad del sistema de estabilización de la columna para mantener la zona neutra dentro de los límites, perdiendo así una correcta relación anatómica entre las vértebras bajo la acción de fuerzas fisiológicas. Además, se destaca que esta estabilidad depende de tres subsistemas funcionalmente interdependientes: un subsistema pasivo, un subsistema activo y un subsistema de control neural, siendo su fisiopatología variable según la afección de estos. En cuanto a su diagnóstico, no existe un gold standard para el diagnóstico de la inestabilidad vertebral lumbar, por ello, será de gran importancia la historia clínica del paciente y la inspección realizada sobre el mismo mediante diferentes técnicas junto al resto de técnicas de valoración y diagnóstico. En cuanto al tratamiento, este se distingue en enfoques conservadores y quirúrgicos en los casos más graves. Destacando el tratamiento conservador, será habitual el uso de antiinflamatorios, proloterapia y terapias fisioterapéuticas para manejar el dolor y recuperar la estabilidad; además, será clave una correcta educación postural del paciente.

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar, inestabilidad lumbar, fisioterapia.

ABSTRACT

Spinal injuries, especially in the lower back, are a growing problem in industrialized societies, imposing a significant economic burden on healthcare systems. Within this anatomical region, lumbar instability, a pathological subgroup, represents an important part of nonspecific back pain syndromes. This subgroup is defined as the significant decrease in the ability of the spinal exposure system to maintain the neutral zone within limits, thus losing a correct anatomical relationship between the vertebrae under the action of physiological forces. In addition, it is highlighted that this stability depends on three functionally interdependent subsystems: a passive subsystem, an active subsystem and a neural control subsystem, with variable pathophysiology based on their impairment. As for its diagnosis, there is no gold standard for the diagnosis of lumbar vertebral instability, therefore, the patient’s clinical history and the inspection carried out on it using different techniques together with the rest of the assessment and evaluation techniques will be of great importance. Regarding treatment, it is distinguished between conservative and surgical approaches in the most serious cases. Highlighting conservative treatment, the use of anti-inflammatories, prolotherapy and physiotherapeutic therapies will be common to manage pain and recover stability; In addition, a correct postural education of the patient will be key.

KEY WORDS

Low back pain, lumbar instability, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones relacionadas con la columna, especialmente a nivel lumbar, son un problema creciente en el mundo occidental industrializado que supone una carga cada vez mayor para el presupuesto sanitario ¹. Es tal su impacto que se estima que entorno al 80% de la población sufrirá dolor lumbar en algún momento de su vida, ² y, aunque la mayoría de los episodios de dolor lumbar (80±90%) desaparecen en 2 o 3 meses, la recurrencia es común ³ dando lugar a personas que quedan discapacitadas con una condición de dolor de espalda crónico.

Además, el 85% de esta población se clasifica con «dolor lumbar no específico» ⁴ debido en parte al complejo diagnóstico y su origen multifactorial; por ello, durante las últimas dos décadas se ha producido un mayor enfoque a la identificación de diferentes subgrupos dentro de esta población ⁵.

Dentro de estos subgrupos, destaca por su alta incidencia y compleja intervención la inestabilidad lumbar, la cual se aproxima que podría corresponder al 30-35% de los síndromes de dolor inespecífico ⁶. Se trata de un subgrupo patológico sujeto a constante debate y evolución debido a su complejidad por lo que su perspectiva y definición han sufrido considerables modificaciones a lo largo de los años.

El concepto de inestabilidad de la columna lumbar fue presentado por primera vez por Barr JS. en 1951 ⁷ cuando defendió que la degeneración del disco era responsable de la génesis del dolor lumbar ya que la pérdida de altura del disco disminuye la restricción de los estabilizadores pasivos, lo que resultaba en un mayor movimiento de los segmentos vertebrales. La pérdida de altura del disco disminuye además el espacio entre las articulaciones facetarias y los cuerpos vertebrales adyacentes, ejerciendo una tensión adicional sobre el cartílago articular que, junto con un mayor movimiento segmentario, afectaba negativamente a las articulaciones y contribuía al dolor lumbar ^{8 9}. Esta interpretación reforzaba la técnica de fusión empleada por los cirujanos ortopédicos para el tratamiento del dolor, sin embargo, progresivamente comenzó a describirse el uso de ejercicios terapéuticos. En esta línea, es destacable un estudio desarrollado por Farfan HF. y Gracovetsky S. en 1976 ¹⁰ el cual analizó la función de los músculos alrededor de la columna lumbar de un levantador de pesas. Con base en el modelo, se sugirió que las estructuras pasivas de la columna lumbar estaban mejor diseñadas para resistir la compresión y mucho menos resistentes a las fuerzas de cizallamiento segmentarias. En este estudio además se apreció la importancia de la co-contracción de la pared abdominal y los músculos extensores de la espalda ya que proporcionó estabilidad contra las fuerzas de cizallamiento en la columna lumbar bajo carga; por ello, este trabajo proporcionó una justificación adicional para los fisioterapeutas de que las contracciones musculares podrían usarse para aumentar la estabilidad de la columna lumbar dando lugar a futuras vías de investigación.

Mas adelante, en 1982, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar realizó una conferencia sobre inestabilidad lumbar en la que participaron varios expertos en medicina y fisioterapia. En el discurso de apertura, Kirkaldy-Willis ¹¹, presentó su concepto de la cascada degenerativa de la columna vertebral.

Actualmente, la definición dada por Panjabi (1992) a principios de los años noventa es la más aceptada y generalizada. Panjabi redefinió la inestabilidad como la disminución significativa de la capacidad del sistema de estabilización de la columna para mantener la zona neutra dentro de los límites, perdiendo así una correcta relación anatómica entre las vértebras bajo la acción de fuerzas fisiológicas ¹².

Introdujo así el concepto de la «zona neutra´´, el cual definió como el rango de movimiento en el que se produce un movimiento intervertebral relativamente grande con un esfuerzo mínimo siendo la porción inicial del rango total de movimiento. En la zona elástica, ubicada en los extremos del rango total de movimiento, el movimiento se produce contra una resistencia interna sustancial. El concepto de zona neutral se basa en la observación de que la curva de carga-desplazamiento del segmento típico de movimiento de la columna no es lineal, con una alta flexibilidad para el movimiento que ocurre alrededor de la posición neutral de la columna y con una mayor resistencia pasiva para moverse más cerca del rango final de movimiento espinal ¹³. Por ello, es considerado un gran indicador clínico de la inestabilidad.

Además, destacó que la estabilidad de la columna depende de tres subsistemas funcionalmente interdependientes que limitan la excursión de los segmentos de movimiento de la columna y mantienen la proporción adecuada de movimiento de zona neutra a elástica: un subsistema pasivo, un subsistema activo y un subsistema de control neural. La contracción muscular de los músculos del tronco y la columna, bajo el control de los reflejos posturales (subsistema de control neural), proporciona la parte activa de la estabilidad. La parte pasiva de la estabilidad la proporcionan los cuerpos vertebrales, las articulaciones facetarias y sus cápsulas, los ligamentos espinales y la tensión pasiva de las unidades musculotendinosas ¹².

FISIOPATOLOGÍA Y CAUSAS:

Aunque la inestabilidad segmentaria a menudo se usa como sinónimo de espondilolistesis degenerativa, está claro que existen muchas otras afecciones que son potencialmente inestables (traumatismo espinal agudo, cirugía, espondilolisis, tumores, infecciones o incorrecta activación muscular entre otras) por su modificación de los tres subsistemas funcionales previamente comentados.

No obstante, con independencia de su origen, parece claro que la columna lumbar sufre de un proceso de degeneración continuo. En los discos intervertebrales se inicia una secuencia degenerativa que alcanza e involucra a las apófisis articulares, los ligamentos y a los músculos, lo que compromete la movilidad y estabilidad de este segmento de la columna y provoca síntomas y signos ¹⁴. La degeneración de la columna incluye la degeneración del disco intervertebral, cambios osteoartríticos en las facetas articulares, así como engrosamiento y degeneración de los ligamentos y músculos vertebrales ¹².

Los cambios degenerativos iniciales, generalmente un desarreglo del disco, desencadenan trastornos del movimiento, que, a su vez, incrementan las originales anomalías óseas, articulares y biomecánicas. Se extienden, primeramente, de manera centrífuga a otras articulaciones del mismo nivel (complejo triarticular) y luego, a los segmentos adyacentes, por lo que transforman una enfermedad segmentaria en una enfermedad regional ¹⁵.

El disco degenerado sufre progresivas alteraciones bioquímicas y cambios estructurales que deterioran sus propiedades biomecánicas. Mientras el disco se vuelve cada vez más fibroso, progresivamente se va colapsando el espacio intermedio. Debido al colapso del disco, el anillo y los ligamentos se vuelven laxos y redundantes. Ello favorece la estenosis del canal, la subluxación anterior, posterior y vertical de los cuerpos vertebrales, y la elevación de las facetas subyacentes hacia el foramen superior, y se crea una eventual neoartrosis con los pedículos ¹⁶. Esta neoartrosis entre las facetas elevadas y los pedículos provocan la remodelación de la faceta y la aparición de osteofitosis, y ocasionan, eventualmente, la estenosis foraminal adicional. Se crea un círculo vicioso por el cual la enfermedad es cíclicamente autosostenible (enfermedad degenerativa autoinducida) ¹⁷.No obstante, pese a todo ello, no existe una relación completamente directa entre los cambios degenerativos y la sintomatología.

Es por ello importante destacar más concretamente las alteraciones del sistema muscular funcional. Hay dos grupos de músculos en el componente activo del sistema estabilizador. El primer grupo son los músculos profundos o locales y el segundo grupo son los músculos superficiales o globales. Los músculos globales no tienen un papel importante en la inestabilidad segmentaria. Sin embargo, debido a sus inserciones y brazo de palanca, los músculos locales juegan un papel muy importante en la estabilidad segmentaria. Por tanto, cualquier anomalía en la función de los músculos locales provoca un déficit en el sistema estabilizador y produce inestabilidad segmentaria y finalmente dolor e incapacidad funcional ¹⁸.

En los procesos de inestabilidad, es frecuente esta alteración, dando lugar a aumento de tono de la musculatura larga, atrofia de la musculatura local con reducción de área se sección transversal y densidad de fibras, así como transformación de fibras tipo I en tipo II, especialmente en la región homolateral del dolor, todo ello con una consecuente pérdida propioceptiva de control motor, pudiendo incluso observarse un retraso en la activación de la musculatura.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Los pacientes con inestabilidad vertebral lumbar se presentan con dolor, habitualmente descrito como «pesadez´´ o «cansancio´´, localizado generalmente en la espalda baja, que puede irradiarse a las extremidades. Dicho dolor es habitualmente de tipo crónico o recurrente, pero posee una base mecánicamente postural. Se intensifica con la posición erguida, al sentarse, inclinarse lateralmente o rotar, especialmente en posiciones mantenidas, lográndo únicamente el alivio con la posición en decúbito supino. Debido a esta incapacidad de mantener posturas es habitual su cambio de posición frecuente. En suma, a nivel estático es observable de forma generalizada una postura de anteversión pélvica con consecuente aumento de la lordosis, un frecuente escalón en L4 (espondilolistesis L5) y una atrofia de la masa glútea.

Además, el control alterado de los movimientos es un signo típico. Existe un “arco de movimiento doloroso” y una incapacidad para recuperar la postura erguida por lo que deberá ayudarse frecuentemente con los brazos en los muslos ¹⁹. En suma, los pacientes tienden a desarrollar movimientos compensatorios para estabilizar el segmento de movimiento disfuncional.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

A pesar de los numerosos esfuerzos realizados en años recientes, no existe un gold standard para el diagnóstico de la inestabilidad vertebral lumbar, por ello, será de gran importancia la historia clínica del paciente y la inspección realizada sobre el mismo mediante diferentes técnicas junto al resto de técnicas de valoración y diagnóstico.

De forma habitual, se destaca además el uso de pruebas de imagen; las radiografías de flexión-extensión lumbar máxima en bipedestación se consideran un estándar de referencia para detectar la función del sistema de estabilización pasiva ¹¹. Este método de imagen se usa comúnmente para evaluar la movilidad segmentaria lumbar en la espondilolistesis ístmica y degenerativa y las disfunciones degenerativas del disco. El diagnóstico radiográfico de la espondilolistesis se considera uno de los métodos más eficaces para identificar la inestabilidad lumbar ²⁰. No obstante, algunos autores se refieren al concepto de inestabilidad considerando también la denominada inestabilidad “clínica” o “funcional”, en la que no se manifiesta ningún defecto de la arquitectura corporal de la columna lumbar, ni una traslación o rotación excesivamente detectable en imagen.

Por ello, será de gran utilidad el uso de pruebas clínicas y test ortopédicos complementarios para detectar la inestabilidad de la columna y/o la capacidad de los músculos para estabilizar la columna lumbar ²¹.

Las pruebas más utilizadas son Prone Instability Test (PIT), Passive Lumbar Extension (PLE), Aberrant Movements Pattern (AMP), Posterior Shear Test (PST), Prone Bridge Test (PBT), Supine Bridge Test (SBT) , y la prueba activa de elevación de pierna recta ²².

Además, aunque sin valor diagnóstico considerable, podemos destacar algunos cuestionarios los cuales indicarán el grado de afectación y discapacidad funcional percibida por el paciente, siendo estos de gran importancia para valorar la gravedad de la afección. Cabe destacar el Test de evaluación funcional de Oswestry y el cuestionario de Roland-Moriis ²³.

TRATAMIENTO:

En cuanto al tratamiento, podemos diferenciar entre un tratamiento quirúrgico y un tratamiento conservador. No obstante, en ambos casos será de gran importancia la educación del paciente; esta debe enfocarse en motivar al paciente a que mantenga un estilo de vida activo dentro de sus capacidades, sabiendo que movimientos deben realizarse de manera limita o con mayor precaución, especialmente aquellos movimientos de flexión con carga debido a su capacidad de crear un desplazamiento posterior del disco. Además, será de gran importancia instruir sobre la evitación de posiciones al final del rango de la columna debido a su estrés sobre las estructuras pasivas, así como las posiciones estáticas mantenidas.

Respecto al tratamiento quirúrgico, este será llevado a cabo una vez se haya realizado un correcto tratamiento conservador sin éxito, o en aquellos casos de mayor gravedad.

Existen varios tipos de cirugía posibles para la estabilización intervertebral, pero de forma genérica, va a requerir de algún tipo de implante que cumpla la función de estabilización en sustitución de la estructura anatómica que ha fracasado. Siempre que fuera posible, se aplica una técnica de cirugía mínimamente invasiva para respetar la musculatura espinal.

En aquellos casos en los que no se pueda realizar la estabilización convencional, ya sea por edad o por problemas de salud entre otros, habitualmente se optará por el implante de un dispositivo de distracción interlaminar o interfacetaria, situado en la parte más posterior de la vértebra.

Cuando además de esto, existe la necesidad de realizar una descompresión de estructuras nerviosas como la médula o las raíces nerviosas, se requerirá una cirugía más abierta para asegurar la correcta liberación de las estructuras. Otras veces será necesario añadir un mecanismo de estabilización en el tercio posterior de las vértebras para conseguir una corrección suficiente en casos de inestabilidad pronunciada, especialmente si existen múltiples niveles afectados. Es en estos dos casos cuando el beneficio de la vía posterior es claro y se realizan artrodesis con tornillos transpediculares y cajas intersomáticas de tipo TLIF ²⁴.

En cuanto al tratamiento conservador, a nivel farmacológico es habitual el uso de antiinflamatorios por periodos cortos para el control de los síntomas, además, existen protocolos como el uso de proloterapia no biológica o proloterapia celular, incluido el plasma rico en plaquetas, los cuales han demostrado ser beneficiosas en la restauración de la estabilidad, así como en el dolor lumbar crónico ²⁵.

En cuanto al tratamiento fisioterápico, será de gran ayuda las terapias analgésicas en aquellas fases de mayor dolor del paciente, como pueden ser el uso de termoterapia o electroterapia, especialmente TENS. También se beneficiará de las diversas técnicas masoterápicas sobre la musculatura larga, la cual como ya se comentó previamente sufre de forma habitual en estos pacientes un aumento de tono y consecuente dolor.

Sin embargo, dado que la degeneración de las estructuras estabilizadoras pasivas de la columna es muy difícil de recuperar, un adecuado funcionamiento de los mecanismos dinámicos de estabilidad se torna fundamental. Por ello, el entrenamiento para la correcta activación de esta musculatura profunda deberá estar presente en la terapia de este subgrupo de pacientes.

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