AUTORES
- Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
- Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
- Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente varón de 53 años con traumatismo en ambos MMII, desarrolló placas necróticas tras infección, atendido por cirugía plástica. Las lesiones fueron tratadas durante dos meses en el centro de salud, presentando infecciones recurrentes que requirieron ajustes en el tratamiento antibiótico. Con un peso de 110 kg y altura de 170 cm, tiene un IMC de 38 (obesidad clase 1). Neurológicamente estable y semi-dependiente para actividades básicas debido a patología vascular, presenta MMII edematizados con mala perfusión tisular. Las úlceras vasculares en ambas piernas, con secreción purulenta, mostraron infección por pseudomona aeruginosa multirresistente. Se pautó amoxicilina + ácido clavulánico y, tras ingreso hospitalario para antibioterapia precisa, la cita para desbridamiento e injerto fue retrasada 3 meses para tratar la infección.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, Miembros inferiores, patología vascular.
ABSTRACT
A 53-year-old male patient with trauma to both lower limbs developed necrotic plaques after an infection and was treated by plastic surgery. The lesions were treated for two months at the health center, presenting recurrent infections that required adjustments in antibiotic treatment. Weighing 110 kg and 170 cm tall, he has a BMI of 38 (class 1 obesity). Neurologically stable and semi-dependent for basic activities due to vascular pathology, he presents with edematous lower limbs with poor tissue perfusion. The vascular ulcers on both legs, with purulent secretion, showed infection by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Amoxicillin + clavulanic acid was prescribed, and after hospital admission for precise antibiotic therapy, the appointment for debridement and grafting was delayed by 3 months to treat the infection.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, lower limbs, vascular pathology.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
➢ ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente varón de 53 años que acude a urgencias por traumatismo en ambos MMII, con una semana de evolución. Comenzaron siendo unas lesiones pequeñas que sufrieron infección y desarrollaron una placa necrótica provocando un aumento de diámetro en ambas heridas. Fue atendido por cirugía plástica, donde le desbridaron y retiraron la escara necrótica dejando ambas lesiones de un diámetro considerable que han sido curadas durante dos meses en el centro de salud. Sufrió varios procesos infecciosos durante el camino y se le realizaron varios cultivos que han sido analizados para modificar posteriormente el tratamiento antibiótico por parte del personal médico del equipo.
➢ ANTECEDENTES PERSONALES
Datos clínicos: HTA moderada, celulitis, obstrucción mecánica del intestino delgado secundaria a hernia, úlceras necróticas en MMII tras traumatismo. mala perfusión bilateral, diabetes Mellitus Tipo II.
Intervenciones quirúrgicas: hernioplastia y resección intestinal.
Alergias: no conocidas.
Medicación habitual:
● PARACETAMOL 1G, 40 COMPRIMIDOS- VÍA ORAL.
● LOSARTAN 100 MG/HIDROCLOROTIAZIDA 12,50MG, 28 COMPRIMIDOS – VÍA ORAL ● GLIBENCLAMIDA 5MG, 100 COMPRIMIDOS – VÍA ORAL
● GABAPENTINA 300MG, 90 CÁPSULAS – VÍA ORAL
● DEXKETOPROFENO 25MG, 20 COMPRIMIDOS – VÍA ORAL
● LORAZEPAM 1MG, 50 COMPRIMIDOS – VÍA ORAL
● METAMIZOL 575 MG, 20 CÁPSULAS – VÍA ORAL
● TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG, 60 CÁPSULAS DE LIBERACIÓN MODIFICADA (12 HORAS) – VÍA ORAL ● TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG, 20 CÁPSULAS – VÍA ORAL
● FUROSEMIDA 40MG, 30 COMPRIMIDOS – VÍA ORAL
● SULODEXIDA 30MG, 30 CÁPSULAS – VÍA ORAL
➢ EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente de 110 kg con una talla de 170 cm con un IMC de 38 que refleja una obesidad clase 1. Abdomen blando y depresible sin dolor, buen peristaltismo intestinal conservado. En la auscultación
cardiorrespiratoria no presenta ruidos cardiacos/respiratorios anormales. Paciente exdeportista y no fumador, no consumidor de alcohol o estupefacientes.
Es una persona semi-dependiente para las ABVD (Sobre todo en movilización) debido a su patología vascular actual, no puede ponerse en bipedestación sin ayuda de un sistema de apoyo. No dismetrías, no temblores, reflejos correctos. Neurológicamente estable con una escala glasgow de 15 puntos, pupilas isocóricas y normorreactivas. Lenguaje coherente. Consciente y orientado en las 3 esferas durante todas las visitas a la consulta.
Con respecto a las pineras, MMII edematizados con mala perfusión tisular y un relleno capilar inferior a 2 segundos. Ecodoppler anormal, mala perfusión de tejidos debido a la patología de las úlceras vasculares.
Constantes:
TA: 131/71 mmHg.
FC: 68 lpm.
FR: 12 rpm.
SatO2: 97%.
BM TEST: 121 mg/dl.
➢ EVOLUCIÓN:
Paciente que acude a consulta programada de centro de salud para realizar curas de úlceras vasculares. Se presentan en la cara anterior inferior de ambas piernas con un diámetro de 8 cm en la derecha y 6 cm en la izquierda. Ambas heridas presentan una secreción purulenta de color verdosa acompañada de una capa de biofilm y esfacelos, además del mal olor característico de una infección por pseudomona aeruginosa multirresistente, tal y como muestran los resultados del último cultivo bacteriológico de ambas heridas. Se pautó amoxicilina + ácido clavulánico 825/125 mg durante 2 semanas para tratar la infección y acudía a consulta 3 veces en semana para realizar la cura. Ha sido valorado por la unidad de cirugía plástica y tiene programada una cita para desbridamiento + injerto. Tras el resultado positivo en el cultivo bacteriológico por pseudomona aeruginosa, ha sido ingresado en su hospital de referencia para ser tratado con una antibioterapia más precisa. puesto que es un microorganismo resistente a la mayoría de los antibióticos de uso extrahospitalario entre los que se encontraba la Amoxicilina Clavulánico, el cual estaba tomando en ese preciso momento. Únicamente era sensible a una antibioterapia de uso intrahospitalaria. La cita con cirugía plástica fue retrasada 3 meses para dejar margen para el tratamiento de la infección.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respiración.
No alterada. Deterioro de la circulación en MMII. SatO2: 97% FR: 12; FC:68; TAS: 131/ 71 mmHg.
No fumador.
2. Necesidad de alimentación.
Alterada.
Paciente diabético sin insulinoterapia y prescripción médica de Glibenclamida. Dieta basada en prescripción diabética y adelgazamiento. Restricciones de sal (Patología activa de HTA) y azúcar. Empleo de prótesis dental por lo cual también existe una restricción de alimentos duros o crujientes. Evitar la ingesta de grasa debido a que padece obstrucción intestinal
3. Necesidad de eliminación:
Alterada.
Pérdida de líquidos debido a exudado de heridas y sudoración excesiva.
4. Necesidad de movilización:
Alterada.
Paciente deambulante que requiere uso de un equipo o dispositivo (Muleta). Requiere de ayuda para subir escalones. Su domicilio se encuentra en una planta baja de un bloque en el cual usa la rampa. Uso de agarradera de apoyo en la ducha y en el lateral izquierdo de la cama para levantarse. Pasea ocasionalmente y pérdida de fuerza y limitación de amplitud de movimientos articulares en las piernas con inestabilidad en la marcha por dolor corregida con el dispositivo de apoyo.
5. Necesidad de reposo y sueño:
Alterada.
interrupciones del sueño. Toma de medicación para conciliar el sueño: Lorazepam. Aun así, el nivel de energía adecuada durante el día.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
No alterada.
Independiente. No es capaz de abrocharse los cordones, para ello, empleo de zapatillas de velcro. 7. Necesidad de termorregulación:
No alterada.
Temperatura basal corporal: 37ºC.
8. Necesidad de higiene corporal:
Alterada. Autónomo, de aspecto general adecuado y estado de la piel algo edematizado. Pérdida de la continuidad de la piel por traumatismo que deja úlceras necróticas en la zona distal de ambos MMII. 9. Necesidad de seguridad:
Alterada.
Uso de dispositivo para deambular. Paciente consciente y orientado con dolor agudo en ambos MMII con una intensidad de 8. Refiere más dolor aquellos días en que no deambula. Evita peligros en el entorno con
uso de rampas, evitando escalones y caídas con varios dispositivos en ducha y cama. Uso de ascensor en el Centro de Salud para venir a consulta, ubicada en la segunda planta.
10. Necesidad de comunicación:
No alterada.
11. Necesidad de creencias y valores:
No alterada.
12. Necesidad de ocio:
No alterada
13. Necesidad de aprendizaje:
No alterada
14. Necesidad de trabajar/realizarse:
No alterada.
PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
● CÓDIGO: 00046
● EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
● DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea
● DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
● FOCO DIAGNÓSTICO: integridad cutánea
● DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
● CLASE: 2 Lesión física
● NECESIDAD: 8 Higiene/piel.
● PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico1.
R/C: traumatismo.
M/P: Interrupción de la superficie de la piel y dolor agudo.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
● CÓDIGO: 1101.
● EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013.
● RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
● DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. ● DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
● CLASE: L Integridad tisular.
INDICADORES:
– [110101] Temperatura de la piel.
– [110104] Hidratación.
– [110111] Perfusión tisular2.
NIC [3583] Cuidados de la piel: zona del injerto.
● CÓDIGO: 3583.
● EDICIÓN: 4.ª edición 2004.
● INTERVENCIÓN: Cuidados de la piel: zona del injerto.
● DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones en la herida y fomento de la curación de la zona del injerto. ● DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
● CLASE: J Cuidados perioperatorios.
ACTIVIDADES:
– Verificar que se ha realizado una anamnesis y una exploración física completas antes de la cirugía del injerto cutáneo
– Proporcionar el control adecuado del dolor
– Limitar la actividad del paciente a un reposo en cama hasta que el injerto se adhiera – Examinar diariamente los apósitos, según protocolo del centro3.
NANDA [00303] Riesgo de caídas del adulto.
● CÓDIGO: 00303.
● EDICIÓN: Aprobado: 2020 Nivel de evidencia: 3.4.
● DIAGNÓSTICO: Riesgo de caídas del adulto.
● DEFINICIÓN: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.
● FOCO DIAGNÓSTICO: caídas.
● DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
● CLASE: 2 Lesión física.
● NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
● PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio4.
R/C: Dispositivos de asistencia para la deambulación.
M/P: Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
NOC [1828] Conocimiento: prevención de caídas.
● CÓDIGO: 1828.
● EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008.
● RESULTADO: Conocimiento: prevención de caídas.
● DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.
● DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
● CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
INDICADORES:
– [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda.
– [182808] Cuándo pedir ayuda personal.
– [182811] Ejercicios para reducir el riesgo de caídas5.
NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
● CÓDIGO: 0222
● EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008.
● INTERVENCIÓN: Terapia de ejercicios: equilibrio.
● DEFINICIÓN: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
● DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
● CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
ACTIVIDADES:
– Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
– Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
– Instruir al paciente sobre los ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia delante, estiramientos y resistencia, según corresponda.
– Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas6.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. NANDA: 46 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/46
- NNNConsult. NOC: 1101 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1101
- NNNConsult. NIC: 3583 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3583
- NNNConsult. NANDA: 303 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/303
- NNNConsult. NOC: 1828 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1828
- NNNConsult. NIC: 222 [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/222
