Plan de cuidados de enfermería en paciente con disnea

 

AUTORES

1. Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
5. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
6. Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 82 años con EPOC que ingresa en el servicio de Medicina Interna derivado desde urgencias debido a una disnea con desaturación de hasta 80% y febrícula en la última semana a pesar de contar con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Anteriormente, hace pocos meses, estuvo ingresado debido a una Neumonía broncoaspirativa.

En su vida diaria es dependiente total para las ABVD y vive con su esposa en su domicilio en el que su actividad se basa en cama-sillón.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, disnea, oxigenoterapia, desaturación.

ABSTRACT

An 82-year-old patient is admitted to the Internal Medicine service from the emergency department due to dyspnea with desaturation up to 80% and low-grade fever in the past week, despite being on chronic home oxygen therapy (CHOT). Previously, a few months ago, the patient was hospitalized due to aspiration pneumonia.

In daily life, the patient is totally dependent on others for basic activities of daily living (BADLs) and lives with his wife at home, where his activity is limited to bed-to-chair.

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, dyspnea, oxygen therapy, desaturation.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 82 años con EPOC que se encuentra ingresado en Medicina Interna por un episodio de disnea con desaturación de hasta 80% junto con febrícula en la última semana.

El paciente utiliza OCD habitualmente en su domicilio, en el que vive con su esposa, y mantiene una vida cama-sillón. La OCD trata de aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes que presentan EPOC¹. Además presenta síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) nocturna por lo que utiliza CPAP durante la noche. El SAOS tiene como consecuencia la oclusión de las vías aéreas mientras la persona se encuentra dormida, lo que afecta al funcionamiento normal de su sueño y tiene múltiples consecuencias como la hipoxia e hipercapnia².

Su esposa es su cuidadora principal ya que esta es dependiente para todas las ABVD.

Cuenta con el siguiente tratamiento:

• Ipratropio bromuro 500 mcg/2 ml (nebulización): cada 8h.
• Salbutamol 2,5 mg 2,5 ml (nebulización): cada 8h.
• Budesonida 0,5 mg/ml (nebulización): cada 12h.
• Paracetamol 1g intravenoso: cada 8h.
• Sertralina 100 mg comprimido: cada 24h.
• Tamsulosina 0,4 mg comprimido: cada 24h.
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5g intravenosoL: cada 8h.
• Glucosa 5% VIAFLO 1000 ml: cada 24h.
• Potasio cloruro 10 MEQ/10 ml intravenoso: cada 24h.
• Metilprednisolona 20 mg intravenoso: cada 24h.
• Insulina humana ACTRAPID 100 UI/ml intravenoso 10 ml: cada 24h.
• Macrogol 3350 13,8g oral: cada 24h.
• Lansoprazol 15 mg comprimido: cada 24h.
• Mesna 600 mg/3 ml (nebulización): cada 24h.
• Morfina 1% AMP 10 mg/1 ml: cada 6h.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• Diagnóstico actual de neumonía por broncoaspiraciones de repetición y posible sobreinfección bacteriana
• EPOC.
• Parkinsonismo PSP.
• Deterioro cognitivo.
• Disfagia severa.
• SAOS severo con CPAP nocturna.
• Gonartralgia bilateral.
• Depresión.
• Lumbalgias de repetición.

 

Intervenciones quirúrgicas:

• Hidrocele izquierdo.
• Prótesis de rodilla izquierda.

 

Medicación actual:

• Ipratropio bromuro 500 mcg/2 ml (nebulización): cada 8h.
• Salbutamol 2,5 mg 2,5 ml (nebulización): cada 8h.
• Budesonida 0,5 mg/ml (nebulización): cada 12h.
• Paracetamol 1G intravenoso: cada 8h.
• Sertralina 100 mg comprimido: cada 24h.
• Tamsulosina 0,4 mg comprimido: cada 24h.
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5g intravenoso: cada 8h.
• Glucosa 5% VIAFLO 1000 ml: cada 24h.
• Potasio cloruro 10 MEQ/10 ml intravenoso: cada 24h.
• Metilprednisolona 20 mg intravenoso: cada 24h.
• Insulina humana ACTRAPID 100 UI/ml intravenoso 10 ml: cada 24h.
• Macrogol 3350 13,8g oral: cada 24h.
• Lansoprazol 15 mg comprimido: cada 24h.
• Mesna 600 mg/3 ml (nebulización): cada 24h.
• Morfina 1% AMP 10 mg/1 ml: cada 6h.

 

Alergias: contraste yodado.

EXPLORACIÓN GENERAL

Se realiza una primera toma de constantes durante el ingreso:

• TA: 114/59 mmHg.
• FC: 87 lpm.
• Tª: 37,7 ºC.
• SatO2: 98% con mascarilla con reservorio a 9L

 

Durante la exploración se observa que el paciente se encuentra consciente, aunque se queja constantemente y mantiene la mirada perdida. Sus pupilas se encuentran poco reactivas, presenta palidez cutánea y signos de deshidratación.

Con respecto a la respiración se encuentra eupneico en resposo y no muestra signos ni síntomas de tener trabajo respiratorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• AS:
• Ph: 7,44
• Bicarbonato: 32,7
• Lactato: 1,5
• Na: 150
• K: 3,6
• PCR: 19,46
• Cr: 0,81
• Leucocitos: 14600
• Hb: 11,8
• RX TÓRAX
• ECG: Rs a 84 lpm, QRS estrecho, QTc 434 mseg.
• Ag COVID y gripe: negativo.

 

EVOLUCIÓN:

El paciente durante el ingreso mantiene una saturación de oxígeno más adecuada (98%) gracias a la colocación de una mascarilla con reservorio a 9L.

También se le administra paracetamol de 1g intravenoso para minimizar la fiebre, con lo que obtenemos resultados favorables.

Con respecto a la deshidratación, se administra suero fisiológico y se observan constantemente signos que indiquen mejoría.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

• Disnea en resposo.
• Saturación de O2 de hasta 80%. Se mantiene eupneico, sin trabajo respiratorio y en 98% de SatO2 con mascarilla con reservorio a 9L.
• SAOS severo con CPAP nocturna.
• Pasado ingreso por Neumonía broncoaspirativa.
• EPOC.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

• Disfagia severa. Sigue una dieta basada en texturas que puede deglutir como el puré o el yogur.

 

Eliminar por todas las vías corporales:

• Incontinencia urinaria completa.
• Color, frecuencia y cantidad tanto de las heces como de la orina normal.
• Uso de absorbentes diariamente.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

• Situación habitual: sillón-cama.
• Nivel funcional para la actividad/movilidad: dependiente.
• Actividad física habitual: sedentario por incapacidad física; pérdida de fuerza en brazos, piernas y manos; falta o reducción de energía para tolerar la actividad.
• Limitación de amplitud de movimientos articulares en brazos, piernas, manos y columna.
• Alteraciones que le impiden moverse y trasladarse:
• Lumbalgias de repetición.
• Gonartralgia bilateral.
• Para moverse o trasladarse requiere de ayuda de su cuidadora.

 

Dormir y descansar: no alterado.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: dependiente ya que necesita la ayuda de su cuidadora

Mantener la temperatura corporal adecuando ropa y ambiente:

• Temperatura corporal de 37,7 ºC.
• Posible presencia de sobreinfección bacteriana.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Aspecto físico y general: adecuado.
• Dependiente para realizar su higiene general.
• Piel íntegra y limpia.

 

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

• Deterioro cognitivo.
• Desorientado.
• No reconoce los peligros ambientales.
• Prótesis en rodilla izquierda.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores:

• Depresión.
• Vive con su esposa, que es su cuidadora principal.
• Relación de la familia ante la enfermedad: preocupación.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no alterado.

Ocuparse para que su labor tenga un sentido de relación personal: jubilado.

Participación en actividades recreativas:

• Dificultad para realizar algunos pasatiempos.
• Pasatiempos que suele realizar: pasar tiempo con su familia, ver la TV.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

• Nivel de estudios: estudios primarios.

 

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos enfermeros³ son tres:

• [00030] Deterioro del intercambio de gases (necesidad 1: respirar normalmente): exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono. M/p hipoxia y r/c patrón respiratorio ineficaz.

 

NOC [0415] Estado respiratorio:

 

Indicadores:

• [41508] Saturación de oxígeno. En la escala 02 se encuentra en el nivel 1 (desviación grave del rango normal) y queremos llegar al nivel 5 (sin desviación del rango normal).
• [41514] Disnea de reposo. En la escala 14 se encuentra en el nivel 2 (sustancial) y queremos llegar al nivel 5 (ninguno).

 

NIC [3320] Oxigenoterapia:

Actividades: administrar oxígeno suplementario según órdenes, vigilar el flujo de litros de oxígeno, controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial) según corresponda, preparar el equipo de oxígeno, administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.

 

NIC [3350] Monitorización respiratoria:

Actividades: vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.

• [00103] Deterioro de la deglución (necesidad 2: comer y beber adecuadamente): funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica. M/p atragantamiento previo a la deglución, tos y calidad de voz gorjeante. R/c alteración de la atención.

 

NOC [1010] Estado de deglución:

Indicadores:

• [101012] Atragantamiento, tos o náuseas. En la escala 14 se encuentra en el nivel 2 (sustancial) y queremos llegar al nivel 4 (leve).
• [101017] Incomodidad con la deglución. En la escala 14 se encuentra en el nivel 2 (sustancial) y queremos llegar al nivel 5 (ninguno).
• [00021] Incontinencia urinaria total (necesidad 3: eliminación): estado en que el individuo presenta una pérdida de orina continua e impredecible. M/p incontinencia que no responde al tratamiento y nicturia. R/c disfunción neurológica que comporta el desencadenamiento de la micción en momentos impredecibles.

 

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

Indicadores:

• [110104] Hidratación. En la escala 01, se encuentra en el nivel 3 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).
• [110113] Integridad de la piel. En la escala 01, se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido), y queremos llegar al 4 (levemente comprometido)
  • NIC: [610] Cuidados de la incontinencia urinaria:

 

Actividades: proporcionar prendas protectoras, limpiar la zona dérmica genital.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez JM, Bravo L, Alcázar B, Alfageme I, Díaz S. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Elsevier. 2020; 2 (2): 33-45 [citado 30/07/2024]. Disponible en: Oxigenoterapia continua domiciliaria – ScienceDirect
2. José M, Brockmann P, Zenteno D. Consecuencias del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Scielo. 2013; 84 (2) [citado 30/07/2024]. Disponible en: Consecuencias del síndrome de apnea obstructiva del sueño (scielo.cl)
3. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification [Internet]. 2024 [citado 2024 Jul 28]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/nec