AUTORES
- Cristina Macarulla Frias. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
- Sonia Fajardo Soutullo. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.
- María Andrés Becerril. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Santa Isabel, Zaragoza, España.
- Ángel Antonio Benedí Ortiz. Enfermero de Quirófano en Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España.
- María Laborda Cerrada. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.
- Beatriz Benedi Ortiz. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.
RESUMEN
La úlcera isquémica hipertensiva de Martorell o úlcera de Martorell es una lesión cutánea dolorosa y crónica que afecta principalmente a mujeres con antecedentes de hipertensión arterial. Estas úlceras suelen desarrollarse en las piernas y están asociadas con un daño vascular severo. El tratamiento de las úlceras de Martorell puede ser complicado y requiere un enfoque multidisciplinario que incluya el control de la presión arterial, el manejo del dolor y la promoción de la cicatrización de la herida. Se realizará la valoración y plan de cuidados de enfermería en base a un caso clínico de una mujer de 75 años nueva en el cupo que solicita visita domiciliaria. El caso es un ejemplo que evidencia la necesidad de formarse en úlceras atípicas para evitar su infradiagnóstico y establecer cuidados adecuados.
PALABRAS CLAVE
Úlcera de la Pierna, Hipertensión, Tratamiento Domiciliario.
ABSTRACT
Hypertensive ischaemic Martorell ulcer or Martorell ulcer is a painful, chronic skin lesion that mainly affects women with a history of high blood pressure. These ulcers usually develop on the legs and are associated with severe vascular damage. Treatment of Martorell ulcers can be complicated and requires a multidisciplinary approach including blood pressure control, pain management and promotion of wound healing. The assessment and nursing care plan will be based on a case report of a 75 year old woman new to the practice who requests a home visit. The case is an example that demonstrates the need for training in atypical ulcers to avoid under-diagnosis and establish appropriate care.
KEY WORDS
Leg Ulcer, Hypertension, Residential Treatment.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras isquémicas hipertensivas de Martorell son lesiones que aparecen en la extremidad inferior del paciente con una estrecha relación con una Hipertensión Arterial (HTA) mal controlada. No están asociadas a enfermedades arteriales periféricas ni a insuficiencia venosa crónica ya que presentan pulsos distales, aunque, sí se ha visto que la diabetes está presente alrededor de un 60%¹.
Su etiología es poco frecuente representando entre un 3 y 4% de las úlceras en miembros inferiores. Es predominante el sexo femenino y edades comprendidas entre los 50 y 70 años. A pesar de no ser una causa rara existe un importante infradiagnóstico ². Las úlceras son resultado de una isquemia causada por lesiones de las arteriolas y de la microcirculación provocando estenosis de la luz del vaso ³ (ver figura 1).
Su presentación clínica es muy característica siendo lesiones superficiales que tienden a extenderse, pero no en profundidad, muy dolorosas, con tejido necrótico y bordes irregulares. Su localización típica es la región supramaleolar anterolateral de la pierna. El dolor es un signo muy característico en estas lesiones descrito como punzante, intenso y continuo. Este dolor empeora en decúbito supino ocasionando al paciente un problema de descanso al únicamente sentir alivio sentado y agravando el edema de la extremidad.
El tratamiento se basa en el control de los valores de tensión arterial, mantenimiento de hábitos saludables (dieta, ejercicio físico, hábitos tóxicos) y la cura de la lesión con un exhaustivo control del dolor. Al ser una úlcera de larga evolución y difícil manejo, el tratamiento local debe realizarse en función de la lesión y del paciente basado en cura húmeda⁴.
La aparición de úlceras de Martorell disminuye notablemente la calidad de vida del paciente debido a las curas frecuentes, dolor y cronicidad. A nivel sanitario, implica un problema de salud importante por el coste económico que generan y el aumento de la carga de trabajo de los profesionales. Sin olvidar que tan solo un 20,8% de los encuestados en un estudio realizado en Alicante diagnosticaron correctamente una úlcera de Martorell y sólo uno de cada cuatro indicaron correctamente el tratamiento².
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 75 años que solicita consulta de enfermería domiciliaria al Centro de Salud siendo el motivo de consulta “cura de herida” tras traslado de domicilio habitual. Tras revisar los diagnósticos activos y tratamiento, no encontramos ningún informe de pauta de curas realizadas anteriormente en el otro Centro de Salud al que acudía.
A nuestra llegada al domicilio, observamos una lesión superficial en extremidad inferior izquierda de dimensiones 3x4cm y con exudado seropurulento moderado acorde a lecho con placa esfacelar de color verdoso y mal olor. Se observa abundante exudado seroso y edemas con fóvea ++/+++ en la extremidad. La paciente refiere dolor que aumenta con la manipulación de la lesión. Se recoge cultivo de la lesión para la bacteria causante de la infección local. El familiar acompañante refiere un abundante exudado en otras curas.
Se realiza la limpieza de la lesión con agua y jabón y desbridamiento quirúrgico con pinza y bisturí retirando parcialmente la placa adherida. Se coloca en lecho apósito de hidrofibra con plata como control de la infección junto con hidrofibra en una segunda capa para gestión del exudado. Se palpan pulsos distales por lo que se decide la colocación de vendaje multicapa multicomponente de 20 mmHg. Ante la falta de información de la evolución de la lesión, se toman las constantes vitales obteniendo un valor de tensión arterial de 170/93 mmHg. Se comenta situación con Médico de Atención Primaria de guardia para inicio de tratamiento antibiótico y ajuste de tratamiento antihipertensivo.
En todo momento se explica a la paciente y familiar la situación de la lesión que aceptan y entienden. Se recomienda la administración de analgesia previa a la cura para reducir el dolor producido. Se instruye sobre el vendaje compresivo colocado y la importancia de su uso. Además, se incide sobre los hábitos saludables y control de la tensión arterial como posible etiología de la lesión.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar con normalidad. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. Realizar una dieta hiposódica acorde a patología crónica.
Necesidad 3: Eliminar por todas las vías corporales. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas. Colocar elevada la pierna afectada por la lesión para favorecer el retorno venoso y disminución del edema.
Necesidad 5: Dormir y descansar. Mal descanso nocturno por dolor constante de la lesión.
Necesidad 6: Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Se observa lesión en extremidad inferior izquierda con sospecha de úlcera de Martorell.
Necesidad 9: Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 10: Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Expresa su preocupación por la evolución de la lesión y el dolor sufrido.
Necesidad 11: Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 12: Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 13: Participar en actividades recreativas. No se aprecian alteraciones.
Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. No se aprecian alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
Diagnóstico de enfermería: Conocimientos deficientes [00126] (dominio 5, clase 4, necesidad 14, patrón 6).
NOC [1845] Conocimiento: manejo del tratamiento antihipertensivo.
NIC [6610] Identificación de riesgos (dominio 4, clase V).
- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
- Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
NIC [5510] Educación para la salud (dominio 3, clase S).
- Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida en la gente.
- Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado a la audiencia diana.
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea [00046] (dominio 11, clase 2, necesidad 8, patrón 2).
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC: [3660] Cuidados de las heridas
- Usar escalas de valoración de riesgos fiables y válidas como sistema de apoyo.
- Describir las características de la úlcera: localización, dimensiones, estadio y tipo de tejido en el lecho.
- Determinar la existencia de secreción, exudado y signos de infección.
- Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
NIC: [6540] Control de infecciones
- Poner en práctica precauciones universales garantizando una manipulación aséptica.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas acorde a la infección.
- Prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.
CONCLUSIÓN
Las úlceras hipertensivas de Martorell son un reto para la enfermería debido a su infradiagnóstico y difícil manejo. Realizar un plan de cuidados individualizado a cada paciente es primordial para realizar unos cuidados de calidad. Además de realizar formación específica sobre estas lesiones para evitar su desconocimiento entre el personal sanitario.
BIBLIOGRAFÍA
- García Martínez M.B., Raña Lomo C.D. Úlcera hipertensiva (Úlcera de Martorell). Guía práctica de úlceras de la extremidad inferior. Guía nº2. Servicio Gallego de Salud. [Internet]. 2016 [citado 2024 Jul 24]: 48-50. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/G2_%C3%9ALCERA-HIPERTENSIVA-(%C3%9ALCERA-DE-MARTORELL)-OU?idioma=es
- Seco-Franco J. Úlcera hipertensiva de Martorell. Revisión bibliográfica. Enferm Dermatol. 2020 [citado 2024 Jul 24]; 14(41): e01-e08. DOI: 10.5281/zenodo.4412191. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7704762
- Conde E. Claves para entender la úlcera de Martorell [Internet]. Cuando una herida en la piel no se cierra. 2015 [citado 2024 Jul 24]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/claves-para-entender-la-ulcera-de-martorell
- Serrano Rosúa C. Caso clínico: Tratamiento úlcera de Martorell. NPunto. 2021 [citado 2024 Jul 24]; 4(44): 119-125. Disponible: https://www.npunto.es/revista/44/caso-clinico-tratamiento-ulcera-de-martorell
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 2 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed Entity©. Adv Skin Wound Care. 2012;25(12):563-72.
ANEXO
Figura 1. Imagen representando la fisiopatología de la úlcera hipertensiva³.
