Fisioterapia

Valoración fisioterápica en el complejo articular del hombro. Artículo monográfico

5 septiembre 2024

AUTORES

Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta en El Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En el complejo articular del hombro intervienen varias articulaciones, propiciando una amplia movilidad al hombro. A su vez, esta característica también proporciona inestabilidad a la articulación, generando dolor e incapacidad funcional para muchas personas, principalmente de edad avanzada.

En los últimos años ha aumentado el número de personas con problemas en esta articulación, lo que está incrementando la demanda de fisioterapia en atención primaria. Este dolor, al ser tan incapacitante, puede afectar a nivel físico, psicológico y social. Por todo esto, desde el ámbito de la fisioterapia, es importante realizar una valoración exhaustiva del hombro para poder abordar de la mejor manera la patología o el dolor que presente el paciente en esta articulación.

PALABRAS CLAVE

Valoración, fisioterapia, articulación del hombro, dolor de hombro.

ABSTRACT

The shoulder joint complex involves several joints, providing wide mobility of the shoulder. This characteristic also causes instability to the joint, generating pain and functional disability for many people, mainly the elderly.

In recent years, the number of people with problems in this joint has increased, that is why the demand for physiotherapy in primary care is increasing. This pain, being so disabling, may affect the patient physically, psychologically and socially. Due to all these reasons, from the field of physiotherapy, it is important to have a comprehensive assessment of the shoulder in order to identify the pathology or pain that the patient presents in this joint.

KEY WORDS

Evaluation, physiotherapy, shoulder joint, shoulder pain.

DESARROLLO DEL TEMA

El complejo articular del hombro está formado por la articulación glenohumeral, la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular y la articulación escapulotorácica, y conecta el miembro superior con el tórax. Este complejo articular es el más móvil del cuerpo. Puede estar comprometido por el dolor, la debilidad o la rigidez, causando incapacidad en ese miembro superior. Esto afecta a la habilidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria, actividad laboral y movimientos funcionales. Aunque la etiología es muy variada, la mayoría de las lesiones son producidas por un uso excesivo y repetitivo de un movimiento y debilidad de la musculatura relacionada¹.

El dolor de hombro es una de las causas de consulta más común en atención primaria, suponiendo alrededor del 20% de los motivos de derivación a las unidades de fisioterapia de atención primaria². Es la tercera afección musculoesquelética más frecuente que se consulta, por detrás de alteraciones lumbares y cervicales. Según las últimas investigaciones, existe un aumento de la tendencia lineal del dolor del hombro relacionado con la edad, siendo el máximo valor en el grupo de 50 a 59 años. Esto se produce porque tanto las lesiones tendinosas como articulares aumentan con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente. Todo esto, supone grandes implicaciones sociosanitarias, causadas por el actual envejecimiento de la población^2-4.

El dolor de hombro afecta a la persona de manera funcional, psicológica y física. Puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria, principalmente para movimientos que impliquen la elevación de los miembros superiores. Esto puede afectar a la autonomía del paciente, conllevando así un peor estado de ánimo, aumentando la ansiedad y la depresión. De manera general, los dolores de hombro son dolores de larga duración y recidivantes^1,5.

En ocasiones, puede resultar difícil establecer las causas de un hombro doloroso debido a la compleja anatomía de esta articulación y a la variedad de patologías que pueden afectarle. La mayoría de las causas del hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categorías: afectación de tejidos blandos, daño o inestabilidad articular y artritis/artrosis⁴.

VALORACIÓN:

La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploración del paciente con hombro doloroso puede evitar la realización de pruebas diagnósticas costosas e incómodas para el paciente. Por este motivo, y dada la alta prevalencia y derivación de este tipo de patologías a fisioterapia, se ha planteado una valoración completa del complejo articular del hombro y su musculatura⁴.

A continuación, se describen algunas de las pruebas más utilizadas para valorar el miembro superior y, así, poder realizar un tratamiento fisioterápico beneficioso y efectivo para el paciente. Para que una valoración del hombro sea completa, se va a dividir en los siguientes apartados:

Exploración clínica: valoración del dolor y exploración física.
Valoración funcional: movilidad, fuerza y propiocepción.

Exploración clínica:

En la entrevista inicial se van a obtener diferentes datos del paciente, entre otros, los motivos específicos de consulta, lo cual va a orientar la exploración y el tratamiento de este. Al valorar el dolor, se busca obtener la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor, así como el impacto de este en las actividades de la vida diaria, el estado de ánimo, la actividad laboral, etc.

Algunas de las escalas más utilizadas para medir la intensidad del dolor son: Escala Numérica del Dolor (NRS), Escala Visual Analógica del Dolor (EVA), Escala Descriptiva Verbal del Dolor (VRS) y Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ)⁶. A parte de estas escalas, el dolor se puede medir mediante la algometría. En esta técnica alternativa la subjetividad del paciente no afecta, a diferencia de lo que ocurre con las escalas anteriormente nombradas. La algometría consiste en medir el umbral del dolor a la presión (UDP), es decir, realizando presión en un punto en el cual el estímulo de presión no doloroso pasa a ser doloroso. Para poder realizar esta medición se debe utilizar un algómetro⁷.

Así mismo, en la entrevista se recomienda pasar algunos cuestionarios para valorar las actividades de la vida diaria específicas que puede realizar el paciente con el miembro superior, como, por ejemplo, la escala Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)⁸.

Exploración física:

En relación a la examinación física, las pruebas suelen diseñarse para evaluar la función y la estabilidad de las articulaciones y estructuras musculoesqueléticas. Para obtener un diagnóstico, es necesario complementar estas pruebas físicas con otros datos complementarios como la historia clínica, pruebas de imagen, etc.

Signo del surco.

Objetivo: detectar la inestabilidad inferior de la articulación glenohumeral (GH) por laxitud de la cápsula superior.
Posición del paciente: paciente en sedestación con el brazo en posición neutral y descansando al lado del cuerpo.
Posición del terapeuta: en bipedestación homolateral del lado a valorar agarrando el MS del paciente.
Maniobra: se tira desde el codo del MS a valorar en dirección cráneo caudal.
Valoración: la prueba se considera positiva cuando se observa un surco al aplicar la fuerza hacia abajo, es decir, una depresión mayor que el ancho de un dedo entre el borde lateral del acromion y la cabeza del húmero^4,9.

Maniobra del cajón anterior.

Objetivo: detectar la inestabilidad de la articulación GH por laxitud de la cápsula anterior y posterior.
Posición del paciente: paciente en sedestación con el antebrazo reposando en el muslo.
Posición del terapeuta: estabiliza la escápula al tórax con una mano, mientras que la otra mano se coloca con el primer dedo en la zona posterior de la articulación GH y el segundo dedo sobre la línea anterior de la articulación GH, sujetando la cabeza humeral.
Maniobra: se realiza un desplazamiento en dirección anteroposterior sobre la cabeza del húmero.
Valoración: un desplazamiento anterior que suponga la mitad de la distancia de la cabeza humeral se considera dentro de los límites normales. Si el desplazamiento es mayor, se considera un signo de laxitud de la articulación GH y debilidad ligamentosa^4,10.

Prueba de aprensión.

Objetivo: detectar la inestabilidad anterior de la articulación GH por laxitud de la cápsula anteroinferior.
Posición del paciente: paciente en decúbito supino.
Posición del terapeuta: homolateral al lado a valorar, flexiona el codo del paciente hasta 90º y abduce el hombro hasta 90º manteniendo la rotación neutra.
Maniobra: en la posición de partida, se comienza a realizar rotación externa hasta 90º.
Valoración: se valoran cualquier gesto o expresiones de miedo del paciente (aprensión), no necesariamente dolor, que hacen que la prueba se considere positiva. El dolor sin aprensión puede indicar otros problemas que no sean de inestabilidad^4,10.

Prueba de recolocación de Jobe.

Objetivo: detectar la inestabilidad anterior de la articulación GH por laxitud de la cápsula anteroinferior.
Posición del paciente: paciente en decúbito supino.
Posición del terapeuta: homolateral del lado a valorar. Se flexiona el codo del paciente hasta 90º y abduce el hombro hasta 90º manteniendo la rotación neutra.
Maniobra: en primer lugar, desde la posición de partida se realiza una fuerza de rotación externa. En segundo lugar, se aplica una fuerza en dirección posterior sobre la cabeza del húmero.
Valoración: esta prueba se considera positiva si con la fuerza en dirección posterior la sensación de aprensión o dolor disminuye. Se suele aplicar inmediatamente posterior a la prueba de aprensión para ratificar los hallazgos. Una prueba positiva puede indicar inestabilidad GH, subluxación, luxación o pinzamientos. Esta prueba no sirve para diagnosticar otros hallazgos^4,10.

Prueba de compresión activa de OʼBrien.

Objetivo: detectar lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) y labrum anterior y posterior.
Posición del paciente: paciente sentado o de pie con la extremidad superior a examinar en 90º de flexión del hombro y 10-15º de aducción horizontal.
Posición del terapeuta: homolateral del lado a valorar.
Maniobra: el paciente rota internamente el hombro y prona el codo. El examinador proporciona una fuerza estabilizadora distal mientras el paciente aplica fuerza hacia arriba. El procedimiento se repite en una posición neutra de hombro y antebrazo.
Valoración: test positivo cuando se produce dolor o chasquidos en la primera fase y este se ve reducido o inexistente en la segunda fase. El dolor superficial indicará lesiones de la articulación acromioclavicular y profundo lesiones del labrum^4,10.

Prueba de Neer.

Objetivo: detectar el síndrome de pinzamiento subacromial, la tendinopatía del supraespinoso y la bursitis subacromial.
Posición del paciente: en sedestación o bipedestación, con el brazo afectado colocado a lo largo del cuerpo y el hombro relajado.
Posición del terapeuta: detrás del paciente y homolateral del lado a valorar, sujetando su brazo afectado en una posición de rotación interna y en aducción completa.
Maniobra: el terapeuta levanta el brazo del paciente hacia arriba, manteniendo la posición de rotación interna del hombro. Al levantar el brazo del paciente, se produce una compresión del tendón del supraespinoso entre la cabeza del húmero y el acromion.
Valoración se realiza a través de la observación de la respuesta del paciente durante la maniobra. Si el paciente presenta limitación de la movilidad, dolor o molestias en el hombro durante la elevación del brazo, esto puede indicar una posible tendinosis o una lesión del manguito rotador^4,10.

Prueba de pinzamiento de Hawkins/Kennedy.

Objetivo: detectar pinzamiento subacromial.
Posición del paciente: paciente sedestación o bipedestación, con el brazo afectado en posición de abducción de 90º y el codo flexionado a 90º.
Posición del terapeuta: homolateral al lado a valorar y sujeta la muñeca con una mano, mientras que con la otra mano sostiene el brazo del cerca del codo.
Maniobra: se realiza una rotación interna del brazo del paciente. El terapeuta gira la mano hacia abajo mientras sostiene el brazo en posición de abducción de 90º. Esta rotación interna hace que el tendón del supraespinoso roce contra el arco coracoacromial, lo que puede causar dolor en caso de que exista una lesión.
Valoración: se observa la respuesta del paciente durante la maniobra. Si el paciente presenta dolor en la región subacromial durante la rotación interna del brazo, esto puede indicar una posible lesión de pinzamiento subacromial^4,11.

Prueba del arco doloroso.

Objetivo: evaluar la presencia de dolor en el hombro del paciente durante la elevación del brazo y determinar si se produce en un arco específico de movimiento.
Posición del paciente: paciente en bipedestación o sedestación con el brazo afectado relajado a lo largo del cuerpo.
Posición del terapeuta: detrás del paciente, homolateral del lado a valorar y sujetando su brazo afectado con una mano mientras estabiliza el hombro con la otra.
Maniobra: el terapeuta eleva el brazo del paciente en un arco de movimiento completo, desde la posición de reposo hasta la elevación completa sobre la cabeza.
Valoración: si el paciente indica cualquier dolor durante la elevación del brazo se considera positiva. Se debe observar en qué grado de movimiento aparece el dolor. Si el dolor se produce en la fase inicial del movimiento (0º – 60º), puede indicar una lesión del manguito rotador o una inflamación del subacromial. Si el dolor se produce en la fase media del movimiento (60º – 120º), puede indicar una lesión del tendón del supraespinoso. Si el dolor se produce en la fase final del movimiento (120º – 180º), puede indicar una lesión del tendón del infraespinoso o del redondo menor^4,10.

Prueba de Yocum.

Objetivo: detectar pinzamiento subacromial.
Posición del paciente: paciente en bipedestación o sedestación con el brazo afectado en aducción, y flexión de 90º con su mano reposando sobre el hombro contralateral.
Posición del terapeuta: homolateral al lado a valorar.
Maniobra: se le solicita al paciente que eleve el codo sin despegar la mano del hombro mientras el terapeuta resiste el movimiento.
Valoración: se considera positiva en caso de que el paciente experimente dolor o molestias^4,10.

Prueba de Jobe (prueba de la lata vacía).

Objetivo: detectar desgarros del manguito rotador y concretamente del supraespinoso.
Posición del paciente: sedestación o bipedestación con el brazo afectado en posición de abducción de 90º y rotación interna máxima con pronación del antebrazo con el pulgar apuntando al suelo.
Posición del terapeuta: homolateral, detrás del lado a testar estabilizando la escápula con una mano.
Maniobra: se estabiliza la escápula y con la otra mano se hace una fuerza caudal sobre el brazo que le paciente debe resistir.
Valoración: se considera positiva cuando el paciente no puede mantener la posición o experimenta dolor^4,10.

Signo del brazo caído (Drop arm test).

Objetivo: detectar desgarros del manguito rotador y concretamente del supraespinoso.
Posición del paciente: bipedestación o sedestación con el brazo afectado en posición de abducción de 120º y rotación externa con antebrazo en posición neutra con el pulgar apuntando al techo.
Posición del terapeuta: homolateral, detrás del lado a testar estabilizando la escápula con una mano.
Maniobra: el examinador estabiliza la escápula y el paciente abduce lentamente el MS manteniendo la extensión del codo. Otra variante es que el examinador con la otra mano realiza una fuerza caudal sobre el brazo y el paciente debe resistir.
Valoración: se considera positiva cuando el paciente no puede mantener la posición y cae el brazo de manera rápida o experimenta dolor^4,10.

Prueba de elevación de Gerber (Lift-Oﬀ test).

Objetivo: detectar el desgarro del manguito rotador en subescapular.
Posición del paciente: bipedestación o sedestación con el hombro en extensión por detrás de la espalda, rotación interna máxima con el dorso de la mano apoyado en la espalda.
Posición del terapeuta: detrás del paciente, se coloca una mano en la región escapular del hombro afectado y la otra mano en la muñeca del brazo afectado.
Maniobra: se solicita al paciente que separe la mano de las lumbares contra la resistencia del terapeuta.
Valoración: se considera positiva si el paciente no es capaz de resistir la fuerza o aparece dolor^4,11.

Signo de “Belly-Oﬀ”.

Objetivo: detectar el desgarro del manguito rotador en subescapular.
Posición del paciente: sedestación o bipedestación con el codo flexionado a 90º con la palma en la región superior del abdomen debajo de la apófisis xifoides y rotación interna de hombro máxima.
Posición del terapeuta: homolateral, delante del paciente controlando el MS.
Maniobra: se solicita al paciente que presione el abdomen manteniendo la rotación interna.
Valoración: se considera positiva si el codo del paciente se cae, disminuyendo la rotación interna, siendo la fuerza ejercida solo por la extensión y flexión de muñeca¹¹.

Prueba de brazo cruzado.

Objetivo: detectar el desgarro del manguito rotador en subescapular.
Posición del paciente: sedestación con la mano del brazo afecto colocada encima del hombro contralateral.
Posición del terapeuta: homolateral, delante del paciente en el lado a valorar.
Maniobra: se solicita que mantenga la posición de partida mientras el terapeuta aplica una rotación externa forzada.
Valoración: se considera positiva si el paciente no resiste la fuerza o hay una debilidad superior al 20% comparada con el hombro contralateral¹⁰.

Prueba del infraespinoso.

Objetivo: detectar desgarros del manguito rotador en el infraespinoso y pinzamiento subacromial.
Posición del paciente: sedestación con los brazos pegados al cuerpo sin apoyar en los costados y a 90º de flexión de codo. El antebrazo en posición neutra.
Posición del terapeuta: delante del paciente sujetando los dorsos de las manos.
Maniobra: se solicita la rotación externa simultánea contra la resistencia del terapeuta.
Valoración: se considera positiva si hay debilidad a la rotación externa o dolor durante la prueba^4,11.

Prueba de Patte.

Objetivo: detectar desgarros del manguito rotador en el infraespinoso y redondo menor.
Posición del paciente: sedestación o bipedestación con el brazo colocado pasivamente a 90º de abducción y 90º de flexión de codo.
Posición del terapeuta: homolateral del lado a valorar sujetando el hombro del paciente con una mano y la otra en la parte distal del antebrazo.
Maniobra: se solicita la rotación externa contra la resistencia del terapeuta.
Valoración: se considera positivo si el paciente es incapaz de hacer rotación externa o si aparece dolor^4,11.

Prueba Yergason.

Objetivo: detectar patología del tendón del bíceps o lesiones SLAP.
Posición del paciente: bipedestación o sedestación, con el brazo en aducción a lo largo del cuerpo y el codo flexionado a 90º con el antebrazo en supinación.
Posición del terapeuta: delante del paciente sujetando el brazo a valorar.
Maniobra: se solicita una pronación resistida contra la mano del terapeuta, mientras se mantiene la flexión del codo a 90º.
Valoración: positiva si durante esta maniobra se produce dolor en el surco intertubercular o se nota una subluxación del tendón. Es importante tener en cuenta que esta prueba debe realizarse con precaución, ya que una maniobra brusca o excesiva puede provocar daño en el tendón del bíceps o en otros tejidos del hombro^4,10.

Prueba de Speed.

Objetivo: tendinopatía del bíceps o roturas del labrum superior.
Posición del paciente: bipedestación o sedestación, con el brazo en extensión a lo largo del cuerpo y el codo en extensión completa.
Posición del terapeuta: delante del lado a valorar.
Maniobra: se solicita al paciente que realice una flexión de hombro contra resistencia y con el brazo en supinación completa.
Valoración: positiva si aparece dolor en la región del tendón del bíceps. Es importante tener en cuenta que esta prueba debe realizarse con precaución, ya que una maniobra brusca o excesiva puede provocar daño en el tendón del bíceps o en otros tejidos del hombro^4,10.

Valoración funcional: movilidad, fuerza y propiocepción.

Entre los aspectos fundamentales para el correcto funcionamiento del miembro superior se encuentran la movilidad y la capacidad de ejercer fuerzas. Durante la evaluación, es necesario valorar el rango articular (ROM) que presenta el paciente en cada eje del movimiento de la articulación del hombro. Cuando se reduce el ROM, aparecen movimientos compensatorios que pueden provocar daños a largo plazo en la propia estructura o en estructuras adyacentes.

La valoración del ROM aporta información sobre el estado de la articulación, pudiendo diagnosticar problemas articulares y limitaciones del movimiento. Además, al conocer el ROM de la articulación contralateral, se conoce hasta donde se puede mejorar e indica, conforme va transcurriendo el tratamiento, cómo va mejorando ese hombro afectado.

Este ROM se puede valorar tanto con una evaluación visual como con programas más específicos de 3D o 2D¹².

En relación a la fuerza, se pueden valorar 2 tipos de fuerzas.

Fuerza isométrica máxima (FIM): se realiza una contracción máxima sin desplazamiento. El paciente activa el 100% de sus fibras musculares sin mover carga.
Fuerza dinámica máxima/relativa (FDM/R): es la fuerza máxima que se puede ejercer para superar una carga una única vez a la máxima velocidad. Se suele medir en 1RM.

Para conocer la fuerza isométrica del miembro superior del paciente se debe medir y a posteriori compararla con unas tablas de datos normativos. Hay que tener en cuenta la variabilidad de la población, la diversidad de movimientos, los cambios relacionados con la edad, el lado contralateral del paciente, entre otros.

Para medir la fuerza muscular se utiliza la dinamometría con dinamómetros portátiles. La medición con estos dispositivos es fiable, tienen menor coste y no requieren de un espacio específico. También se utiliza la prueba de 1RM que se puede utilizar para cualquier grupo muscular. Ambas son herramientas útiles para los fisioterapeutas porque proporcionan datos objetivos de la fuerza muscular, cuantifican el grado de deterioro y evalúan la eficacia del tratamiento^13,14.

En cuanto a la propiocepción, existen estudios donde se demuestra que la percepción de la posición de la articulación disminuye con la edad, viéndose afectada de forma negativa la capacidad de realizar tareas de la vida cotidiana sin ayuda de la visión. Muchas de las actividades de la vida diaria necesitan que exista una correcta propiocepción del miembro superior, por lo que su evaluación es fundamental para determinar un plan de tratamiento. En esta evaluación se debe observar la eficacia, la precisión, la suavidad, la coordinación y las estrategias de control del movimiento. Todo esto se puede valorar mediante pruebas, como la prueba de sensibilidad del movimiento y de la fuerza o la prueba de estabilidad de la extremidad superior en cadena cinética cerrada, entre otras¹⁵.

CONCLUSIONES

Las lesiones en el hombro son una patología frecuente que incrementa su incidencia y prevalencia con la edad. Además, actualmente no existe una escala de valoración funcional del hombro estandarizada y aceptada universalmente. Por ello, es fundamental seguir investigando para conseguir un protocolo de valoración completo del complejo articular del hombro para así poder realizar un tratamiento fisioterápico centrado en la patología específica del paciente.

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