Tratamientos de fisioterapia en las secuelas del parto por cesárea

AUTORES

1. Sara Sebastián Aldea. Graduada en fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
2. Raúl Martínez Labuena. Graduado en fisioterapia. Fisioterapeuta en Diarte y Dieste.
3. Alba Román Cuartero. Graduada en fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero. Hay pruebas de que, más allá de cierto umbral, el aumento de tasas de cesáreas puede estar asociado con una mayor morbilidad materna y perinatal. Este procedimiento quirúrgico se asocia con riesgos a corto y largo plazo que pueden extenderse muchos años más allá del parto actual y afectar la salud de la mujer, el niño y futuros embarazos. Además, las altas tasas de cesárea se asocian con costos sustanciales de atención médica. La fisioterapia cuenta con diferentes herramientas para abordar estas complicaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cada terapia requiere una adaptación al paciente y debe tratarse de forma individual. Para investigar la estrategia de tratamiento más eficaz se necesitan más estudios que evalúen comparaciones de diferentes modalidades de terapia individuales y combinadas para verificar y cuantificar su eficacia, comprender el mecanismo subyacente y establecer un protocolo de intervención eficaz.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, cesárea, cicatriz, terapia manual.

ABSTRACT

Caesarean section is a surgical intervention that consists of removing the fetus abdominally through an incision in the uterus. There is evidence that, beyond a certain threshold, increased cesarean section rates may be associated with increased maternal and perinatal morbidity. This surgical procedure is associated with short- and long-term risks that can extend many years beyond the current delivery and affect the health of the woman, the child, and future pregnancies. Additionally, high cesarean section rates are associated with substantial healthcare costs. Physiotherapy has different tools to address these complications. However, it must be taken into account that each therapy requires adaptation to the patient and must be treated individually. To investigate the most effective treatment strategy, more studies are needed that evaluate comparisons of different individual and combined therapy modalities to verify and quantify their effectiveness, understand the underlying mechanism, and establish an effective intervention protocol.

KEY WORDS

Physiotherapy, caesarean, scar, manual therapy.

INTRODUCCIÓN

La cesárea es una intervención de cirugía mayor que consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero¹. Este procedimiento quirúrgico puede prevenir eficazmente la mortalidad materna y neonatal cuando se utiliza por razones médicamente indicadas². Actualmente, en España, la cesárea está indicada en los siguientes casos: circunstancias fetales (presentación anómala, compromiso fetal, entre otras); circunstancias maternas (placenta previa, infecciones, riesgo de rotura uterina); circunstancias mixtas (desproporción céfalo-pélvica)¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que las tasas ideales de parto por cesárea deberían oscilar entre un 10% y un 15%¹; sin embargo, las tasas varían considerablemente entre países y servicios de salud^3,4. En España, el porcentaje de cesáreas entre los años 2010 y 2018 fue de un 26,9%, aunque en 2017 y 2018 hubo un ligero descenso. Existe una variabilidad considerable en la tasa de cesáreas en función de la comunidad autónoma del parto, siendo la Comunidad Valenciana, Extremadura, Cataluña y Melilla las que mayor tasa de cesáreas tienen, lo que implica que el riesgo de cesárea sea el doble en algunos casos. La edad materna avanzada también se asocia a un mayor porcentaje de cesáreas, sobre todo en las mayores de 40 años, así como el día de la semana, de lunes a viernes el porcentaje es mayor⁵. Esta tendencia en aumento de cesáreas no ha ido acompañada de beneficios maternos o perinatales significativos. Por el contrario, hay pruebas de que, más allá de cierto umbral, el aumento de tasas de cesáreas puede estar asociado con una mayor morbilidad materna y perinatal².

COMPLICACIONES:

Las consecuencias de la cesárea se pueden clasificar en: consecuencias a corto plazo y consecuencias a largo plazo. A corto plazo, una de las consecuencias frecuentes es el dolor agudo asociado al posoperatorio¹ para el que se proporciona analgesia y se fomenta la movilidad temprana, el contacto piel con piel con el bebé y la lactancia materna³. Una de las principales complicaciones de la cesárea son el daño intraoperatorio a órganos como la vejiga o los uréteres, complicaciones anestésicas, hemorragia, infección y tromboembolismo. La mortalidad materna es mayor después de la cesárea que del parto vaginal, aunque es difícil estar seguro de en qué medida esto se debe a la operación o al motivo de la misma³. Por otra parte, una de las consecuencias más comunes a largo plazo son las adherencias asociadas a la cicatriz¹. Las adherencias se pueden definir como bandas anormales de tejido fibroso que se forman entre 2 estructuras anatómicamente diferentes⁶ y que a su vez pueden provocar: dolor crónico poscesárea, tanto abdominal como pélvico, adherencias pélvicas, obstrucción intestinal, sangrados irregulares y, en el futuro, conllevar infertilidad y/o embarazo ectópico¹; además del impacto cosmético y psicológico que pueden causar⁷. Otra consecuencia frecuente es el dolor lumbar, debido a la debilidad de la musculatura central provocada por la incisión de los músculos abdominales¹. En cuanto a los riesgos a largo plazo existe un mayor riesgo de placenta previa, desprendimiento de placenta, placenta accreta y rotura uterina³.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

La fisioterapia cuenta con recursos, tanto en una atención inmediata como tardía tras la cesárea, para abordar dichas consecuencias.

En el puerperio, justo tras la cesárea, las técnicas están destinadas al control analgésico y destacan la aplicación de TENS y crioterapia en torno a la incisión y la masoterapia en la espalda. Por su parte, el TENS tiene como principal efecto la reducción del dolor por el mecanismo de la puerta del dolor (Gate Control), el cual afirma que la activación de fibras aferentes de gran calibre produce una inhibición de la transmisión nociceptiva central, con una consecuencia reducción del dolor. Además de esta teoría, estudios recientes afirman que el efecto analgésico del TENS es de causa multifactorial y que abarca mecanismos periféricos, espinales y supraespinales: reduce la sensibilización de las neuronas del asta dorsal, regula los niveles de GABA y modula la actividad de las células gliales en la médula espinal.

La masoterapia también tiene efectos analgésicos y efectos físicos sobre el tejido debido a sus acciones a diferentes niveles.  El masaje de tejido conectivo (MTC) aplicado en la espalda se enfoca a los tejidos profundos en diferentes capas del cuerpo, especialmente el músculo, la fascia y el tejido conectivo. Su base teórica afirma que cualquier irritación de las partes que inerva una metámera se transmite a segmentos supradyacentes y subyacentes, de tal forma que todo órgano enfermo puede proyectarse en distintos territorios corporales en forma de dolor, tensión tisular, edema y alteraciones vasomotoras reflejas¹.

En una fase posterior, se introduce el ejercicio terapéutico con programas de fortalecimiento abdominal. No solo por la propia intervención en la que se produce una incisión en la musculatura abdominal generando una cicatriz que causa debilidad sino también por el propio embarazo, debido al cambio de postura que se genera para albergar al útero, a la laxitud de los ligamentos debido al cambio hormonal y, en definitiva, al aumento de tamaño abdominal que amplía la distancia interrectos para dejar espacio para el crecimiento del feto¹.

El tratamiento de las cicatrices sigue siendo un desafío persistente; de ahí la importancia de clasificar las cicatrices para determinar una estrategia de tratamiento adecuada. Con la creciente demanda de procedimientos menos invasivos que den resultados iguales o mejores, ha habido un aumento en la variedad de procedimientos para el tratamiento de las cicatrices. Aunque no existe mucha evidencia en la literatura con respecto a los tratamientos combinados, estos se están volviendo más populares y podrían dar mejores resultados generales⁷. La terapia manual de tejido cicatricial incluye una variedad de métodos y técnicas y requiere protocolos de manejo con detalles sobre el tipo, frecuencia, tiempo y duración del tratamiento⁸. La técnica de movilización de tejido fascial sobre la cicatriz de cesárea es efectiva para reducir las restricciones de movilidad resultantes de la cirugía y mejorar la tolerancia al dolor⁶. Otras terapias que incluyen el masaje de cicatrices, la manipulación de tejidos blandos, ventosas, punción seca y vendaje tienen un efecto positivo significativo sobre el dolor, la pigmentación, la flexibilidad, el prurito, la superficie y el grosor de la cicatriz así como en los parámetros de la piel⁸.

Además, el reciente desarrollo de dispositivos de radiofrecuencia ha ampliado el alcance con el que podemos tratar las cicatrices⁷. Es una intervención eficaz que se puede utilizar de forma repetida y segura en combinación con otras modalidades de tratamiento. La remodelación dérmica y la neocolagénesis inducidas son lentas y progresivas, pero continúan mejorando incluso 6 meses después del tratamiento⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ceballos-Rivera M, González-González Y, Alonso-Calvete A, Justo-Cousiño LA, Da Cuña-Carrera I. Fisioterapia en las secuelas del parto por cesárea. Una revisión sistemática [Physiotherapy in the sequelae of cesarean childbirth. A systematic review.]. Rev Esp Salud Pública. 2023 Jan 12;97 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10541251/
2. Guidelines Review Committee, Maternal, Newborn, Child & Adolescent Health & Ageing (MCA), Sexual and Reproductive Health and Research (SRH). WHO recommendations non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections. World Health Organization 2018 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550338
3. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1 [acceso el 2 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004662.pub2/epdf/full
4. Schnapp C, Sepúlveda SE, Robert JA. Operación cesárea. Revista Médica Clínica Las Condes 2014; 25(6) 987-992 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-operacion-cesarea-S0716864014706480
5. Alonso-Colon M, Ramis-Prieto R. Partos por cesárea en España (2010-2018). Boletín Epidemiológico Semanal. 2023 Marzo;31(1):44-55 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/1286
6. Wasserman JB, Abraham K, Massery M, Chu J, Farrow A, Marcoux BC. Soft Tissue Mobilization Techniques Are Effective in Treating Chronic Pain Following Cesarean Section: A Multicenter Randomized Clinical Trial. J Womens Health Phys Ther. septiembre de 2018;42(3):111-119 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/325638815_Soft_Tissue_Mobilization_Techniques_Are_Effective_in_Treating_Chronic_Pain_Following_Cesarean_Section_A_Multicenter_Randomized_Clinical_Trial
7. González N, Goldberg DJ. Update on the Treatment of Scars. J Drugs Dermatol. 2019 Jun 1;18(6):550-555 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31251547/
8. Lubczyńska A, Garncarczyk A, Wcisło-Dziadecka D. Effectiveness of various methods of manual scar therapy. Skin Res Technol. 2023 Mar;29(3) [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10155853/
9. Tan MG, Jo CE, Chapas A, Khetarpal S, Dover JS. Radiofrequency Microneedling: A Comprehensive and Critical Review. Dermatol Surg. 2021 Jun 1;47(6):755-761 [acceso el 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33577211/