Ataque de asma bronquial en el servicio de urgencias. Caso clínico

AUTORES

1. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
2. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
3. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
4. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
5. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
6. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.

 

RESUMEN

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Además, se asociada a síntomas respiratorios entre los cuales cabe destacar las sibilancias, la disnea, la opresión torácica y la tos. Existe la necesidad de realizar una correcta anamnesis, incluyendo la identificación de los desencadenantes habituales, las exposiciones laborales, los antecedentes personales de sibilancias, los síntomas con el ejercicio y los antecedentes familiares de síntomas asmáticos. Tradicionalmente el asma se ha visto clasificado según parámetros funcionales y clínicos incluyendo cuatro categorías entre las cuales se encuentran el asma intermitente, el asma persistente leve, el asma persistente moderado y el asma persistente grave. En la década de 1980 se introdujeron los corticosteroides inhalados revolucionando el tratamiento del asma. Actualmente son la piedra angular de la terapia del asma. Estos fármacos suelen ser muy eficaces para reducir los síntomas del asma, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar en el asma de leve a moderada. Este artículo refleja un caso de una mujer de 68 años, con antecedentes de asma, que acude a urgencias derivada en ambulancia por incremento de su disnea y sentimiento de fatiga habitual, de 10 días de evolución, denotando una disnea de reposo y/o mínimos esfuerzos con presencia de sibilantes. Refiere ser fumadora, a la disnea le acompaña tos productiva con expectoraciones.

PALABRAS CLAVE

Asma, enfermedades respiratorias, antiasmáticos, disnea, ruidos respiratorios.

ABSTRACT

Asthma is a heterogeneous disease characterised by chronic inflammation of the airways. It is associated with respiratory symptoms including wheezing, dyspnea, chest tightness and cough. There is a need for proper history taking, including identification of common triggers, occupational exposures, personal history of wheezing, symptoms with exercise and family history of asthmatic symptoms. Traditionally asthma has been classified according to functional and clinical parameters including four categories including intermittent asthma, mild persistent asthma, moderate persistent asthma and severe persistent asthma. In the 1980s, inhaled corticosteroids were introduced and revolutionised the treatment of asthma. They are now the cornerstone of asthma therapy. These drugs are often very effective in reducing asthma symptoms, preventing exacerbations and improving lung function in mild to moderate asthma. This article reports a case of a 68-year-old woman, with a history of asthma, who came to the emergency department by ambulance for increased dyspnea and feeling of habitual fatigue, of 10 days’ evolution, denoting dyspnea at rest and/or minimal exertion with wheezing. She reported being a smoker, and the dyspnea was accompanied by a productive cough with expectoration.

KEY WORDS

Asthma, respiratory tract diseases, anti-asthmatic agents, dyspnea, respiratory sounds.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Además, se asociada a síntomas respiratorios entre los cuales cabe destacar las sibilancias, la disnea, la opresión torácica y la tos. Estos síntomas varían con el tiempo y en la intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio¹.

Para apoyar al diagnóstico han de utilizarse, más allá de los hallazgos clínicos, mediciones objetivas como la obstrucción reversible del flujo aéreo. Varias organizaciones han publicado directrices para el diagnóstico del asma tanto en niños como en adultos. Estas harán hincapié en la necesidad de realizar una correcta anamnesis, incluyendo la identificación de los desencadenantes habituales, las exposiciones laborales, los antecedentes personales de sibilancias, los síntomas con el ejercicio y los antecedentes familiares de síntomas asmáticos².

Las vías respiratorias pequeñas son el principal lugar de obstrucción del flujo aéreo en el asma, contribuyendo a la fisiopatología, a la presentación clínica y a la progresión del asma. Aquellos pacientes que experimentan un número de exacerbaciones al año superior a tres, pueden incluirse en el fenotipo de exacerbación frecuente del asma, también denominado asma propenso a las exacerbaciones. Estos presentan, en respuesta a diversos estímulos, un alto riesgo de alergia e hiperreactividad de las vías respiratorias, debido primordialmente a la activación de los eosinófilos residentes en el tejido de los bronquios. La prevalencia está en aumento en todo el mundo, afectando a más de 330 millones de individuos. Además, en los niños el asma puede afectar hasta al 20% de la población¹.

Tradicionalmente el asma se ha visto clasificado según parámetros funcionales y clínicos incluyendo cuatro categorías entre las cuales se encuentran el asma intermitente, el asma persistente leve, el asma persistente moderado y el asma persistente grave. La gravedad del asma es una propiedad intrínseca de la enfermedad que refleja la intensidad existente en sus diferencias fisiopatológicas³.

Diferenciando los tipos de asma podemos encontrar que el asma intermitente se define por la presencia de síntomas como tos, sibilancias, opresión torácica o disnea de manera esporádica, en episodios de menos de dos días por semana. Por otro lado, en el asma persistente, el cual se puede subdividir en función de su intensidad, estos episodios de sintomatología ocurren con mayor frecuencia e interfieren con la actividad diaria. Además, se puede definir el asma crónico, si estos síntomas están presentes de manera continuada, y asma atípico, para aquellos casos que no se ajusten a las clasificaciones anteriormente descritas³.

A pesar de los avances terapéuticos, el continuo aumento de la prevalencia del asma sugiere que aún no se conocen bien sus causas fundamentales. Se diferencian diversos factores de riesgo relacionados con su aparición e intensidad como; la presencia de asma en edad infantil, factores genéticos, exposición a alérgenos en interiores, exposiciones microbianas, virus respiratorios, humo de tabaco en el ambiente, contaminación del aire, fumar, obesidad, exposiciones a sustancias por profesión, hormonas sexuales, eventos estresantes, asma de aparición muy tardía o factores desencadenantes del asma relacionados con el tratamiento farmacológico⁴.

La remisión del asma no significa la curación de la enfermedad. La curación se define como la reversión al estado patológico normal de las vías respiratorias junto con la ausencia prolongada de síntomas, provocando la ausencia de tratamiento continuo. Por esta razón, para concluir que el asma se ha curado es necesaria una demostración objetiva de la función normal de las vías respiratorias, la capacidad de respuesta normal de las vías respiratorias y la ausencia de cualquier patología de las vías respiratorias que sugiera asma. Sin embargo, los resultados subóptimos del tratamiento actual frente al asma se atribuyen principalmente al hecho de que existe una amplia variedad de factores contribuyentes a las características clínicas del asma, algunos de los cuales no son modificables. De ahí que la curación del asma no sea posible en el entorno actual⁵.

En la década de 1980 se introdujeron los corticosteroides inhalados revolucionando el tratamiento del asma. Actualmente son la piedra angular de la terapia del asma. Estos fármacos suelen ser muy eficaces para reducir los síntomas del asma, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar en el asma de leve a moderada. Del mismo modo, la combinación de corticosteroides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada mejora la clínica del asma, sin embargo, es necesario establecer nuevas líneas de investigación para valorar su eficacia en la progresión de la enfermedad⁵.

OBJETIVOS

1. Obtener el control de la enfermedad con rapidez.
2. Establecer un plan de valoración enfermera para evitar exacerbaciones y, por tanto, la obstrucción del flujo de aire mediante la búsqueda de resultados y la realización de intervenciones.
3. Caracterizar las causas, complicaciones, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento del asma bronquial.
4. Concienciar de la adherencia al tratamiento al igual que de la reducción de los efectos secundarios relacionados con el uso de fármacos.
5. Exponer y analizar un caso de asma bronquial destacando la relevancia de la exploración clínica y anamnesis.

 

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para la elaboración del marco conceptual introductorio de este artículo han sido PubMed y Science Direct, además de la herramienta online NNNConsult utilizada para consultar los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería para el caso clínico planteado. Para la realización de la búsqueda se ha realizado una combinación de descriptores en ciencias de la salud y operadores boleanos como por ejemplo; asthma bronchial AND treatment; asthma bronchial AND risk factors o asthma bronchial AND symptoms.

Los criterios de inclusión de los artículos encontrados han sido, artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2019.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Mujer de 68 años que acude a urgencias derivada en ambulancia por incremento de su disnea y sentimiento de fatiga habitual, de 10 días de evolución, denotando una disnea de reposo y/o mínimos esfuerzos con presencia de sibilancias. Refiere ser fumadora, a la disnea le acompaña tos productiva con expectoraciones. Refiere cambios en el decúbito supino y la sedestación. No presenta dolor torácico ni palpitaciones. Niega fiebre. Niega clínica digestiva, ni urinaria. Vive sola. La paciente mide 152 cm y pesa 85 kg, IMC 36,8.

Antecedentes personales: Asma bronquial. Infecciones respiratorias frecuentes. Requiere oxigenoterapia domiciliaria 12h. Obesidad. Tabaquismo activo. HTA. Insomnio.

Tratamiento actual: Relvar Elipta 92/22 MCG 1.0 cada 24 horas; Ventolin 100mcg/inh; Ramipril 10mg/24h; Lorazepam 1mg si precisa.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

• TA: 137/83 mmHg.
• FC: 89 lx´.
• Tª 35.8ºC.
• SatO2: 92%.
• Consciente y orientada.

 

Sin focalidad neurológica. Presenta buena hidratación e higiene de piel y mucosas y una adecuada perfusión. Disnea de mínimos esfuerzos con taquipnea. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal. Sin presencia de edemas.

Tras la auscultación: Tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. Presencia de sibilantes en ambos campos pulmonares de carácter espiratorio.

Exploración céfalo caudal:

1. Cabeza: Normocéfalo.
2. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas.
3. Nariz: Fosas nasales permeables.
4. Boca: Buena hidratación de encías y mucosas.
5. Orejas: Sin alteraciones, simétricas.
6. Cuello: Sin alteraciones, simétricas y con movilidad conservada.
7. Tórax: Disnea de mínimos esfuerzos con taquipnea. Presenta tos productiva con expectoraciones.
8. Miembros Superiores: Sin alteraciones, simétricos y con movilidad conservada.
9. Genitales: Sin alteraciones.
10. Abdomen: Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal.
11. Miembros Inferiores: Sin alteraciones, simétricos, sin edemas y con movilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: pH: 7.35 pCO2 58.2 mmHg, HCO3 30.2 mEq/L, Lactato 1.4 mmol/L, Na 142 mEq/L, K 4.2 mmol/L, PCR 0,8 mg/dl.

Bioquímica: Urea 48 mg/dl, Creatinina 0,96 mg/dl, Magnesio 1.7mg/dl, Proteínas 6.4.g/L

Hemograma: Leucocitos 8450, HB 14.2 g/dl, HTO 40.2%, Plaquetas 234000.

Gasometría arterial: pH 7.36; pO2 70; Sat O2 91%; CO3H 23.3; calcio iónico 1.23 mmol/l; lactato 1.5 mmol/l.

Analítica de Orina: No presenta flora bacteriana en Sedimento. Negativo en Hemoglobina en Básico.

RX Tórax: Valores normales cardiacos y vasculares pulmonares. Signos de hiperinsuflación pulmonar. No signos de derrame pleural ni neumotórax. Signos de bronconeumopatía crónica. No signos de sobreinfección.

ECG: Resultado adecuado, rítmico.

PCR virus respiratorios: Negativo.

Diagnóstico final: Reagudización asmática sin signos de sobreinfección.

Se plantea una valoración enfermera estandarizada ante este diagnóstico con el propósito de evaluar y asegurar una atención de calidad. Este caso proporciona directrices que consiguen mejorar toda atención brindada a los pacientes asmáticos al igual que aunar los criterios de los cuidados enfermeros.

Para conseguirlo, se van a identificar diagnósticos de enfermería que pueden afectar a los pacientes con asma, tomando como referencia las necesidades según Virginia Henderson. Desde una visión general, se contempla que los pacientes asmáticos van a presentar anomalías en las áreas de respiración, seguridad e incluso aprendizaje.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Disnea de reposo y/o mínimos esfuerzos acompañada de tos productiva con expectoración y presencia de sibilantes. Fatiga aumentada. Refiere utilizar oxigenoterapia domiciliaria 12h.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Buena hidratación. Dieta desequilibrada, presenta obesidad.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

No presenta alteraciones en el peristaltismo. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Niega clínica digestiva, ni urinaria. La paciente es autónoma y controla esfínteres.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

La paciente es autónoma para la movilización, presenta disnea de mínimos esfuerzos en los últimos 10 días. Fatiga aumentada.

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Antecedentes de insomnio, comenta que toma Lorazepam si precisa. Disnea de mínimos esfuerzos y de reposo.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

La paciente es autónoma, sin alteraciones en dicha actividad. Buen aspecto.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Paciente afebril. Temperatura axilar de 35,8ºC termometrada.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL

La paciente es autónoma, sin alteraciones en dicha actividad. Buen aspecto e higiene corporal.

NECESIDAD DE SEGURIDAD, EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

La paciente refiere estar preocupada por su actual estado de salud y por el futuro. Consciente y orientada. Sin alergias conocidas.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

La paciente se encuentra consciente y orientada, es independiente para comunicarse con su entorno.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

La paciente es autónoma, sin alteraciones en dicha actividad.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN

La paciente es jubilada y autónoma, sin alteraciones en dicha actividad.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS, OCIO

La paciente es jubilada y autónoma, sin alteraciones en dicha actividad. Refiere ir por las tardes con sus amigas a tomar café y ver juntas la telenovela o jugar a las cartas.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE, CURIOSIDAD Y DESCUBRIR

La paciente se encuentra nerviosa y preocupada, requiere conocer cómo va a condicionar a su estilo de vida este empeoramiento de su salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

La elaboración de los diferentes diagnósticos se basa en la taxonomía NANDA formulando los distintos resultados u objetivos, NOC, e intervenciones, NIC⁶.

NANDA: (00148) Temor r/c procedimientos hospitalarios m/p preocupación.

NOC: (1404) Autocontrol del miedo. Indicadores: (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo, (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios, (140413) Mantiene el control sobre su vida, (140420) Obtiene información para reducir el miedo.

NIC: (5270) Apoyo emocional. Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ansiedad y a expresarlos. Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo. Remitir a servicios de asesoramiento.

NANDA: (0092) Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre los aportes y demandas de oxígeno m/p disnea de esfuerzo.

NOC: (0005) Tolerancia a la actividad. Indicadores: (501) Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad, (503) Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad, (502) Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad, (508) Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

NIC: (0180) Manejo de la energía. Actividades: Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo. Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados. Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

NANDA: (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización del problema.

NOC: (1813) Conocimiento régimen terapéutico. Indicadores: [181301] Beneficios del tratamiento, [181302] Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso, [181303] Responsabilidades de autocuidado en situaciones de emergencia, [181306] Régimen de medicación prescrita.

NOC: (0704) Autocontrol del asma. Indicadores: (70401) Inicia acciones para evitar desencadenantes personales, (70403) Realiza las modificaciones del entorno apropiadas, (70410) Monitoriza el peak-flow habitualmente, (70414) Autocontrola las exacerbaciones.

NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. (2311) Administración de medicación: inhalatoria. (7370) Planificación del alta. Actividades: Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta. Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente. Explicar el procedimiento/tratamiento.

NANDA: (00126) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad. Indicadores: (140205) Planea estrategias para superar situaciones estresantes, (140201) Monitoriza la intensidad de la ansiedad, (140220) Obtiene información para reducir la ansiedad.

NIC: (1850) Mejorar el sueño. (5430) Grupo de apoyo. Actividades: Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida. Crear una atmósfera relajada y de aceptación. Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.

NANDA: (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión, m/p gasometría arterial anormal.

NOC: (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Indicadores: (040208) Pa O2, (040210) PH arterial , (040211) Saturación de O2.

NIC: (7690) Interpretación de datos de laboratorio. (3350) Monitorización respiratoria. Actividades: Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios bruscos. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

 

CONCLUSIÓN

La paciente hasta su estabilización será ingresada en la planta de neumología. En ella se le explicarán los diferentes ejercicios respiratorios que puede realizar para la mejora y el autocontrol de su enfermedad, se le comunicará la existencia de grupos y sesiones activas en el hospital y en su centro de salud sobre deshabituación tabáquica. Además, desde el centro de salud se establecerá un seguimiento de la enfermedad y control del peso para conseguir disminuir el IMC y por tanto su obesidad. Es indispensable alcanzar y mantener el control del asma y de las enfermedades que la enfatiza en el menor tiempo posible para prevenir futuras exacerbaciones y obstrucciones del flujo del aire. Es de vital importancia que la paciente conozca su enfermedad, la clínica habitual y el plan terapéutico para lograr la adherencia al tratamiento, disminuir la preocupación y mejorar la calidad de vida.

En conclusión, este artículo destaca la elevada importancia de establecer planes de cuidados estandarizados para mejorar la calidad de vida de los pacientes asmáticos, marcando este como un paso crucial para lograr una atención integral de calidad. Se enfatiza la relevancia de considerar los diferentes factores de riesgo al igual que de la clasificación y tratamiento con corticoides inhalados en combinación con otros grupos medicamentosos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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