AUTORES
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- María Ezquerra Marigómez. Médico Interno Residente en Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
RESUMEN
La insuficiencia suprarrenal es un trastorno endocrinológico que se caracteriza por un déficit de glucocorticoides que a veces puede ir acompañado también de un déficit de mineralocorticoides y/o andrógenos adrenales1.
Es una patología cuyo origen puede encontrarse en las glándulas suprarrenales o situarse a nivel central en la glándula pituitaria o en el hipotálamo4. Para un buen diagnóstico diferencial etiológico es muy importante solicitar un análisis que contenga la concentración basal de cortisol y de ACTH3.
En ocasiones es complicado llegar al diagnóstico debido a la clínica insidiosa y poco específica de esta entidad pero es muy importante pensar en ella ante síntomas compatibles por el riesgo de crisis adrenal o insuficiencia suprarrenal de instauración aguda que supone una emergencia médica2.
El tratamiento principalmente consiste en la reposición de glucocorticoides que el organismo no puede sintetizar y, en ocasiones, la reposición también de mineralocorticoides4.
Presentamos el caso de una paciente intervenida de fractura de cadera tras caída accidental que como complicación presentó clínica de insuficiencia suprarrenal aguda secundaria a una hemorragia suprarrenal bilateral.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia suprarrenal, glándulas suprarrenales, glucocorticoides.
ABSTRACT
Adrenal insufficiency is an endocrinological disorder characterized by a deficiency of glucocorticoids that can sometimes also be accompanied by a deficiency of mineralocorticoids and/or adrenal androgens1.
It is a pathology whose origin can be found in the adrenal glands or located centrally in the pituitary gland or hypothalamus4. For a good etiological differential diagnosis, it is very important to request an analysis that contains the basal concentration of cortisol and ACTH3.
Sometimes it is difficult to reach the diagnosis due to the insidious and non-specific symptoms of this entity, but it is very important to think about it when faced with compatible symptoms due to the risk of adrenal crisis or acute adrenal insufficiency that represents a medical emergency2.
Treatment consists mainly of replacing glucocorticoids that the body cannot synthesize and, sometimes, also replacing mineralocorticoids4.
We present the case of a patient undergoing surgery for a hip fracture after an accidental fall who, as a complication, presented symptoms of acute adrenal insufficiency secondary to bilateral adrenal hemorrhage.
KEY WORDS
Adrenal insufficiency, adrenal glands, glucocorticoids.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia suprarrenal es un trastorno que se caracteriza por un déficit de glucocorticoides, al que se asocia en ocasiones un déficit de mineralocorticoides y/o andrógenos adrenales1. Esta patología se puede clasificar en primaria, si el defecto está en las glándulas suprarrenales, secundaria, si se encuentra en la glándula pituitaria y terciaria, si el defecto yace en el hipotálamo. La insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria se denominan colectivamente insuficiencia suprarrenal central3.
La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal es variable, dependiendo de si el inicio es agudo, dando lugar a una crisis suprarrenal, o crónico, con síntomas más insidiosos e inespecíficos.
En este artículo exponemos el caso de una paciente que tras una intervención traumatológica comienza con clínica de crisis adrenal siendo diagnosticada finalmente de insuficiencia suprarrenal secundaria a una hemorragia suprarrenal bilateral.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Mujer de 86 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, hipotiroidismo subclínico y oclusión de la vena retiniana del ojo derecho en 2010. En tratamiento habitual con valsartán 160 mg, adiro 100 mg y paracetamol si precisa.
Tras caída accidental en domicilio acude a Hospital objetivándose fractura pertrocantérea de cadera derecha que es intervenida quirúrgicamente mediante colocación de prótesis total de cadera. Durante el postoperatorio la paciente evoluciona favorablemente por lo que se da el alta y se inicia tratamiento para la osteoporosis dada la fractura por fragilidad ocasionada. A los dos días, la paciente acude a Urgencias por astenia intensa, disconfort abdominal generalizado, febrícula y ligera desorientación según refieren sus familiares, no presenta fiebre y la herida quirúrgica tiene buen aspecto. Se realiza analítica de urgencias en la que se objetivan reactantes de fase aguda elevados y se solicita TAC abdominal para descartar complicación a dicho nivel. En prueba de imagen se objetiva aumento de tamaño de ambas glándulas suprarrenales con hallazgos compatibles con hemorragia suprarrenal bilateral. Ante la sospecha de crisis adrenal se administran 100 mg de hidrocortisona en bolo, se deja pauta de 50 mg cada 8 horas en las próximas 24 horas junto con sueroterapia intensa y se ingresa en medicina interna para completar estudio.
En analítica de ingreso se objetiva cortisol basal 30 (valor normal entre 5,27 y 22,4), se duda de haber realizado un buen diagnóstico y se suspende corticoterapia para repetición de nueva analítica con cortisol basal y ACTH en unos días junto con nuevo TAC abdominal. La paciente los días posteriores de nuevo comienza con fiebre y astenia intensa, al repetir la analítica se objetiva cortisol basal bajo de 2,9 y ACTH elevada de 490 (límite normal hasta 50) además en el TAC de control se objetivan hematomas suprarrenales subagudos, el izquierdo sin cambios respecto a previo y el derecho con ligero aumento de tamaño por lo que finalmente se confirma la sospecha clínica y la paciente es diagnosticada de insuficiencia suprarrenal aguda secundaria a hemorragia suprarrenal bilateral tras intervención quirúrgica de cadera. De nuevo se comienza tratamiento con corticoide con buena tolerancia y buena evolución, poco a poco se disminuye la dosis hasta 20 mg vía oral de hidrocortisona diaria y se decide alta con controles ambulatorios en consulta de Medicina Interna.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Los síntomas y signos de la insuficiencia suprarrenal dependen de la velocidad y la magnitud de la pérdida de la función suprarrenal. El inicio de la insuficiencia suprarrenal suele ser muy gradual y puede pasar desapercibido hasta que una enfermedad u otro tipo de estrés precipita una crisis suprarrenal3.
La crisis suprarrenal es una emergencia médica donde el paciente puede llegar a un estado de shock que, incluso, podría provocar la muerte2. Esta situación se puede dar en pacientes ya diagnosticados de insuficiencia suprarrenal primaria crónica, cuando sufren una infección grave u otro estrés agudo importante o cuando están infradosificados de su tratamiento; y también pueden ocurrir por una causa aguda que provoca la destrucción de la glándula suprarrenal como un infarto bilateral o una hemorragia suprarrenal bilateral o que provoca una insuficiencia aguda central como en el caso de un infarto hipofisario3.
Los síntomas principales son hipotensión, vómitos, dolor abdominal, debilidad, fiebre, confusión o sensación de mareo/desmayo2. Sin embargo, como ya hemos dicho, la clínica puede ser más insidiosa y gradual, siendo un diagnóstico difícil.
En cuanto a su etiología, esta patología se puede clasificar en primaria, si el defecto está en las glándulas suprarrenales, secundaria, si se encuentra en la glándula pituitaria y terciaria, si el defecto yace en el hipotálamo. La insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria se denominan colectivamente insuficiencia suprarrenal central.
Para el diagnóstico el principal parámetro es un cortisol bajo, posteriormente mediremos el nivel de ACTH (hormona corticotropa) a primera hora de la mañana para poder distinguir si la insuficiencia es primaria o central. Es muy importante una buena extracción de la muestra, con las condiciones adecuadas3.
Si la ACTH está elevada, estaremos ante una insuficiencia suprarrenal primaria mientras que si la ACTH se encuentra disminuida, el problema estará a nivel central (insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria).
En el caso del tratamiento, es muy importante distinguir entre una crisis adrenal o una insuficiencia suprarrenal crónica. El tratamiento de los pacientes que presentan una posible crisis suprarrenal nunca debe retrasarse para realizar pruebas diagnósticas4. Se debe comenzar inmediatamente con la canalización de una vía venosa para la infusión de líquidos isotónicos (un litro de suero salino al 0,9% seguido de 1-2 litros en las siguientes 24h) y de glucocorticoides parenterales (100 mg de hidrocortisona en bolo y posteriormente 50 mg cada 6 horas durante las primeras 24 h)4. Para los pacientes sin un diagnóstico establecido de insuficiencia suprarrenal, se deben obtener mediciones hormonales adicionales (cortisol, ACTH, aldosterona y renina) para facilitar el diagnóstico; sin embargo, como ya hemos explicado, estas mediciones no alteran el manejo de emergencia y nunca deben retrasar el inicio del tratamiento.
Sin embargo, si hablamos del tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica el manejo es distinto y hay que tomar también una actitud diferente si la insuficiencia es primaria o es central. En el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria hay que comenzar con reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides simultáneamente mientras que en el caso de la insuficiencia suparrenal central comenzamos solamente con reemplazo de glucocorticoides4.
BIBLIOGRAFÍA
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